Хронічний менінгіт

Хронічний менінгіт є запальним захворюванням, яке, на відміну від гострої форми, розвивається поступово, протягом декількох тижнів (іноді – більше одного місяця). Симптоматика хвороби схожа на таку при гострому менінгіті: у хворих відзначаються головний біль, висока температура, іноді неврологічні розлади. Існують також характерні патологічні зміни в цереброспінальній рідині.

Епідеміологія

Один із найбільш виражених сплесків менінгіту стався у 2009 році в епідемічно небезпечних зонах Західної Африки – у регіоні «менінгітного пояса», розташованого на південь від Сахари, між Сенегалом та Ефіопією. Сплеск торкнувся таких країн, як Нігерія, Малі, Нігер: було зареєстровано майже 15 тисяч хворих. Подібні спалахи в цих регіонах відбуваються регулярно, приблизно через кожні 6 років, а збудником захворювання найчастіше стає менінгококова інфекція.

Менінгіт, у тому числі хронічний, характеризується досить високим ризиком летального результату. Часто розвиваються ускладнення, безпосередні та віддалені.

У європейських країнах захворювання реєструється набагато рідше – приблизно один випадок на сотню тисяч населення. Хворіють частіше діти (близько 85% випадків), хоча загалом здатні захворіти люди будь-якого віку. Особливо поширений менінгіт у малюків грудного віку.

Патологію було вперше описано Гіппократом. Перші офіційно зареєстровані менінгітні сплески сталися у 19 столітті у Швейцарії, Північній Америці, потім – в Африці та Росії. На той час летальність захворювання становила понад 90%. Цей показник значно знизився лише після винаходу та впровадження у практику специфічної вакцини. Свою лепту в зниження смертності зробило і відкриття антибіотиків. До 20 століття епідемічні сплески реєструвалися дедалі рідше. Але і зараз гострий і хронічний менінгіт вважаються летально небезпечними захворюваннями, що потребують негайної діагностики та лікування.

Причини хронічного менінгіту

[9]

збудник хвороби Лайма (Боррелія Бургдорфері);

грибкова інфекція (у тому числі Криптококи неоформанс, Криптококи гатті, [1]

найпростіші (наприклад, токсоплазма гондії);

віруси (зокрема, ентеровіруси).

Хронічний менінгіт часто діагностують у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, особливо на тлі приєднання бактеріальної та грибкової інфекції. [2]Крім цього захворювання може мати і неінфекційну етіологію. Так, хронічний менінгіт іноді виявляють у хворих саркоїдозом, [3]системним червоним вовчаком, [4]ревматоїдним артритом, синдромом Шегрена, хворобою Бехчета, лімфомою, лейкемією.[5]

Грибковий хронічний менінгіт може розвиватися після ін'єкційного введення кортикостероїдних препаратів в епідуральний простір з порушенням правил асептики: такі ін'єкції практикують для усунення больового синдрому у пацієнтів з радикулітом. При цьому ознаки захворювання виникають упродовж кількох місяців після введення.[6], [7]

Церебральний аспергільоз зустрічається приблизно у 10-20% пацієнтів з інвазивним захворюванням і є результатом гематогенного поширення організму або прямого поширення риносинуситу.[8]

В окремих випадках у людей діагностується хронічний менінгіт, але жодної інфекції під час досліджень не виявляється. У такій ситуації говорять про ідіопатичний хронічний менінгіт. Примітно, що такий тип захворювання погано реагує на лікування, але часто проходить самостійно – відбувається самовилікування.

Фактори ризику

Провокуючими факторами у розвитку хронічного менінгіту здатні стати практично будь-які інфекційні патології, що викликають запальний процес. Слабкість імунітету ще більше збільшує ризик.

Інфекційним захворюванням людина може заразитися від хворого або бактеріоносія (вірусоносія) – зовні здорової людини, яка заразна для оточуючих. Інфекція може передатися повітряно-крапельно, або контактно-побутовим методом у звичних щоденних умовах – наприклад, з використанням загальних столових приладів, при поцілунках, і навіть під час спільного проживання (табір, казарма, гуртожиток тощо.).

Небезпека розвитку хронічного менінгіту значно зростає у дітей з незрілим імунним захистом (грудний вік), у лиць людей, що подорожують до епідемічно небезпечних регіонів, у пацієнтів з імунодефіцитними станами. Несприятливий вплив мають також куріння та зловживання алкоголем.

Патогенез

У патогенетичному механізмі розвитку хронічного менінгіту провідну роль відіграють інфекційно-токсичні процеси. Вони обумовлені масштабною бактеріємією з вираженим розпадом бактерій та виділенням токсичних продуктів у кров. Ендотоксинова дія обумовлена звільненням токсинів з клітинних стінок збудника, що спричиняє порушення гемодинаміки, мікроциркуляції, призводить до інтенсивних обмінних розладів: поступово наростає кисневий дефіцит і ацидоз, посилюється гіпокаліємія. Страждає згортання та протизгортання системи крові. На першому етапі патологічного процесу спостерігається гіперкоагуляція з підвищенням рівня фібриногену та інших факторів згортання, а на другому етапі в дрібних судинах випадає фібрин, формуються тромби. З подальшим зниженням рівня фібриногену в крові збільшується ймовірність крововиливів, кровотеч у різні органи та тканини організму.

Попадання збудника в оболонки головного мозку стає стартом для розвитку симптоматики та патоморфологічної картини хронічного менінгіту. Спочатку запальний процес зачіпає м'яку та павутинну оболонку, далі може переходити на речовину мозку. Тип запалення переважно серозний, а за відсутності лікування перетворюється на гнійну форму. Характерною ознакою хронічного менінгіту є поступово наростаюче ушкодження спинномозкові корінці та черепні нерви.

Симптоми хронічного менінгіту

Основними симптомами при хронічному менінгіті виступають стійкий головний біль (можливо в комплексі з напругою потиличної мускулатури та гідроцефалією), радикулопатія з нейропатією черепних нервів, особистісні розлади, погіршення пам'яті та розумової працездатності, а також інші порушення когнітивних функцій. Зазначені прояви можуть виникати одночасно або окремо один від одного.

Внаслідок збудження нервових закінчень оболонок головного мозку виражений головний біль доповнюється болями в області шиї та спини. Може розвиватися гідроцефалія та підвищення внутрішньочерепного тиску, що, своєю чергою, викликає посилення головного болю, блювання, апатію, сонливість, дратівливість. Відзначаються набряк зорових нервів, погіршення зорової функції, парез погляду нагору. Можливі явища ушкодження лицевого нерва.

З приєднанням судинних розладів виникають когнітивні проблеми, порушення поведінки, судоми. Можуть розвиватися гострі порушення мозкового кровообігу та мієлопатії.

З розвитком базального менінгіту на тлі погіршення зору виявляється слабкість мімічної мускулатури, погіршення слуху та нюху, порушення чутливості, слабкість жувальної мускулатури.

Із посиленням запального процесу можуть розвиватися ускладнення у вигляді набряку та набухання головного мозку, інфекційно-токсичного шоку з розвитком ДВЗ-синдрому.

Перші ознаки

Оскільки хронічний менінгіт прогресує повільно, перші ознаки патології відразу дають себе знати. Інфекційний процес проявляється поступовим підвищенням температури, головним болем, загальною слабкістю, погіршенням апетиту, а також симптомами запальної реакції за межами центральної нервової системи. У лиць хворих, що страждають імунодефіцитними станами, показники температури тіла можуть перебувати в межах норми.

Хронічний менінгіт слід виключити насамперед, якщо у пацієнта спостерігається стійкий неминущий головний біль, гідроцефалія, прогресуючі когнітивні порушення, корінцевий синдром, невропатія черепних нервів. При зазначених ознаках слід виконати спинномозкову пункцію, або принаймні провести магнітно-резонансну або комп'ютерну томографію.

Найімовірніші початкові симптоми хронічного менінгіту:

• підвищення температури (стабільні показники в межах 38-39 ° C);
• біль в голові;
• психомоторні порушення;
• погіршення ходи;
• двоїння в очах;
• судомні м'язові посмикування;
• зорові, слухові, нюхові проблеми;
• менінгеальні ознаки різної інтенсивності;
• порушення з боку мімічної мускулатури, сухожильних та періостальних рефлексів, поява спастичних тем і парапарезів, рідко – паралічів з гіпер або гіпостезією, розладів координації;
• кіркові порушення у вигляді психічних розладів, часткової або повної амнезії, слухових або зорових галюцинацій, ейфоричних чи депресивних станів.

Симптоматика при хронічному менінгіті може тривати місяцями і роками. У деяких випадках хворі можуть відзначати видиме покращення, після чого знову настає рецидив.

Ускладнення і наслідки

Наслідки хронічного менінгіту передбачити неможливо. У більшості випадків вони розвиваються у віддаленому періоді, і можуть виражатися у таких порушеннях:

• неврологічні ускладнення: епілепсія, деменція, осередкові неврологічні дефекти;
• системні ускладнення: ендокардит, тромбози та тромбоемболії, артрити;
• невралгії, паралічі черепних нервів, контрлатеральний геміпарез, ушкодження органів зору;
• зниження слуху, мігрені.

У багатьох випадках ймовірність розвитку ускладнень залежить і від першопричини хронічного менінгіту, і стану імунітету людини. Менінгіт, спровокований паразитарною чи грибковою інфекцією, виліковується складніше, має схильність до повторного розвитку (особливо у ВІЛ-інфікованих пацієнтів). Особливо несприятливим прогнозом мають хронічні менінгіти, які розвинулися на тлі лейкемії, лімфоми або ракових новоутворень.

Діагностика хронічного менінгіту

У разі підозри хронічного менінгіту необхідно проведення загального аналізу крові та виконання спинномозкової пункції для дослідження ліквору (якщо відсутні протипоказання). Після спинномозкової пункції досліджують кров для оцінки рівня глюкози.

Додаткові аналізи:

• біохімічний аналіз крові;
• визначення лейкоцитарної формули;
• культуральне дослідження крові із ПЛР.

За відсутності протипоказань спинномозкову пункцію проводять якнайшвидше. Зразок ліквору направляють до лабораторії: ця процедура є основною для діагностики хронічного менінгіту. Стандартно визначають:

• кількість клітин, білка, глюкози;
• фарбування за Грамом, культуральне дослідження, ПЛР.

На наявність менінгіту можуть вказувати такі ознаки:

• підвищений показник тиску;
• каламутність ліквору;
• підвищена кількість лейкоцитів (переважно поліморфноядерних нейтрофілів);
• підвищений рівень білка;
• низьке значення співвідношення показників глюкози в лікворі та крові.

Інші біологічні матеріали – наприклад, зразки сечі чи мокротиння – можуть бути відібрані для бактеріального сівби на мікрофлору.

Інструментальна діагностика може включати магнітно-резонансну і комп'ютерну томографію, біопсію змінених шкірних покривів (при криптококкозі, системному червоному вовчаку, хвороби Лайма, трипаносомозі) або збільшених лімфатичних вузлів (при лімфомі, туберкульозі, саркоїдозі).

Проводиться ретельний огляд офтальмолога. Можливе виявлення увеїту, сухого кератокон'юнктивіту, іридоцикліту, погіршення зорової функції внаслідок гідроцефалії.

Загальний огляд дозволяє виявити афтозний стоматит, гіпопіон або виразкові ушкодження– зокрема, характерні для хвороб Бехчету.

Збільшення печінки та селезінки може вказувати на наявність лімфоми, саркоїдозу, туберкульозу, бруцельозу. Крім цього, хронічний менінгіт можна запідозрити, якщо є додаткові джерела інфекції у вигляді гнійного отиту, синуситу, хронічних легеневих патологій, або провокуючі фактори у вигляді внутрішньолегеневого шунтування крові.

Дуже важливо грамотно та повномірно зібрати епідеміологічну інформацію. Найважливішими анамнестичними даними є такі:

• наявність туберкульозу або контактування з туберкульозним хворим;
• поїздка до епідеміологічно несприятливих регіонів;
• наявність імунодефіцитних станів чи різке ослаблення імунітету.[10]

Диференціальна діагностика

Диференціальну дисгностику проводять з різними видами менінгітів (вірусним, туберкульозним, бореліозним, грибковим, спровокованим найпростішими), а також:

• з асептичними менінгітами, пов'язаними із системними патологіями, неопластичними процесами, хіміотерапією;
• з вірусними енцефалітами;
• з мозковим абсцесом, субарахноїдальним крововиливом;
• з необластоз центральної нервової системи.

При постановці діагнозу хронічного менінгіту ґрунтуються на результатах дослідження спинномозкової рідини, а також інформації, отриманої під час етіологічної діагностики (посів, полімеразно-ланцюгова реакція).[11]

Лікування хронічного менінгіту

Залежно від походження хронічного менінгіту лікар призначає відповідне лікування:

• якщо діагностується туберкульоз, сифіліс, хвороба Лайма або інший бактеріальний процес – призначають антибіотикотерапію згідно з чутливістю конкретних мікроорганізмів;
• якщо є грибкова інфекція – призначають протигрибкові засоби, переважно Амфотерицин В, Флуцітозин, Флуконазол, Вориконазол (всередину або ін'єкційно);
• якщо діагностується неінфекційна природа хронічного менінгіту – зокрема саркоїдоз, синдром Бехчета, – призначають кортикостероїдні засоби або імунодепресанти протягом тривалого часу;
• якщо виявляються ракові метастази в оболонки головного мозку – комбінують променеву терапію області голови, хіміотерапію.

При хронічному менінгіті, спровокованому криптококкозом, призначають Амфотерицин В разом із Флуцитозином, або Флуконазолом.

Крім цього, застосовують симптоматичне лікування: за показаннями задіяні анальгетики, нестероїдні протизапальні засоби, сечогінні та дезінтоксикаційні препарати.[12]

Профілактика

Профілактичні заходи для попередження розвитку хронічного менінгіту включають такі рекомендації:

• дотримання правил особистої гігієни;
• уникнення тісного контактування із хворими людьми;
• включення в раціон їжі, багатої на вітаміни і мікроелементи;
• у періоди сплеску сезонної захворюваності уникнення перебування у зонах масових скупчень людей (особливо у закритих приміщеннях);
• вживання тільки прокип'яченої або упакованої у пляшки води;
• вживання термічно оброблених м'ясних, молочних та рибних продуктів;
• уникнення купання у стоячих водоймах;
• проведення вологого прибирання житлових приміщень не рідше 2-3 разів на тиждень;
• загальне загартування організму;
• уникнення стресів, переохолодження;
• ведення активного способу життя, підтримка рухової активності;
• своєчасне лікування різноманітних захворювань, особливо інфекційного походження;
• відмова від куріння, вживання спиртних напоїв та наркотичних препаратів;
• відмова від самолікування.

У багатьох випадках хронічний менінгіт можна попередити своєчасною діагностикою та лікуванням системних захворювань.