Хвороба Лайма (лайм-бореліоз)

Хвороба Лайма (кліщовий бореліоз, системний кліщовий бореліоз, Лайм-бореліоз) – це запальне захворювання, спричинене спірохетами та передається кліщами; воно характеризується ранніми ураженнями шкіри та хронічною мігруючою еритемою (ХМЕ), після яких, через тижні та місяці після зараження, можуть розвиватися патологічні зміни в нервовій системі, серці та суглобах. Діагностика хвороби Лайма спочатку клінічна, але може бути використана для виявлення титрів антитіл під час хвороби та одужання. Лікування хвороби Лайма проводиться антибіотиками, такими як доксициклін або, у важких випадках, цефтриаксон.

Коди МКХ-10

• A69.2. Хвороба Лайма. Хронічна мігруюча еритема, спричинена Borrelia burgdorferi.
• L90.4. Хронічний атрофічний акродерматит.
• M01.2. Артрит при хворобі Лайма.

Що викликає хворобу Лайма?

Хвороба Лайма (Лайм-бореліоз) була виявлена в 1975 році, коли було зареєстровано низку випадків захворювання в районі Олд-Лайм, штат Коннектикут. Відтоді вона зустрічається в 49 штатах Сполучених Штатів, особливо у вигляді осередкових спалахів на північно-східному узбережжі від Массачусетсу до Меріленду, у Вісконсині, Міннесоті, Каліфорнії та Орегоні. Вона також відома в Європі та зустрічається в колишньому Радянському Союзі, Китаї та Японії. Люди зазвичай хворіють влітку або на початку осені, незалежно від статі та віку, хоча більшість випадків вражають дітей та молодь, які проживають у лісистих районах.

Бореліоз Лайма передається оленячим кліщем Ixodes scapularis. У Сполучених Штатах природним резервуаром інфекції є переважно білоногі миші, які є основним резервуаром і переважним носієм німф і личинок кліщів. Олені є носіями дорослих кліщів, але не переносять бореліоз. Інші ссавці (такі як собаки) можуть бути випадковими носіями та можуть захворіти на хворобу Лайма. У Європі носіями є вівці, але вони ніколи не хворіють.

B. burgdorferi проникає в шкіру в місці укусу кліща. Після інкубаційного періоду, що триває від 3 до 32 днів, вони поширюються по шкірі навколо укусу через лімфатичні судини (регіональна лімфаденопатія) або через кровотік до інших органів та ділянок шкіри. Відносно невелика кількість організмів у тканинах свідчить про те, що більшість клінічних проявів захворювання пов'язані з імунною відповіддю хазяїна, а не зі шкідливою роллю організмів.

Які симптоми хвороби Лайма?

Хвороба Лайма має три стадії: ранню локалізовану, ранню дисеміновану та пізню. Рання та пізня стадії зазвичай розділені безсимптомним періодом.

Хронічна мігруюча еритема (ХМЕ) є найважливішою клінічною ознакою хвороби Лайма, яка починається у 75% пацієнтів з появи червоної плями або папули, зазвичай на проксимальних частинах кінцівок або на тулубі (особливо на стегнах, сідницях та під пахвами), між 30-м і 32-м днем після укусу кліща. Це утворення збільшується (до 50 см у діаметрі), часто стаючи блідим у центрі. У половині випадків невдовзі після першої плями з'являється багато подібних уражень шкіри, але вони менші за розміром і без центральної індурації. Культивування біопсійного матеріалу з цих вторинних уражень може бути позитивним і свідчити про дисемінацію інфекції. Хронічна мігруюча еритема зазвичай триває кілька тижнів; протягом періоду одужання висип може швидко пройти. Змін слизової оболонки не спостерігається.

Симптоми ранньої дисемінованої хвороби Лайма починаються через кілька днів або тижнів після початкових уражень, оскільки бактерії поширюються по всьому організму. КБМ найчастіше супроводжується (іноді передує йому кілька днів) грипоподібним симптомокомплексом, який включає слабкість, нездужання, озноб, лихоманку, головний біль, скутість шиї, міалгії та артралгії. Оскільки симптоми хвороби Лайма часто неспецифічні, діагноз ставиться не завжди; необхідний високий індекс підозри. Артрит Франка на цій стадії зустрічається рідко. Менш поширеними є біль у спині, нудота та блювота, біль або першіння в горлі, лімфаденопатія та збільшення селезінки. Більшість симптомів з'являються та зникають, за винятком слабкості та нездужання, які тривають тижнями. У деяких пацієнтів розвиваються симптоми фіброміалгії. Менш тяжкі ураження можуть з'являтися в тих самих місцях до нападу артриту. Важкі неврологічні порушення розвиваються приблизно у 15% пацієнтів протягом кількох тижнів або місяців після КБМ (часто до артриту).

Неврологічні симптоми хвороби Лайма розвиваються приблизно у 15% пацієнтів протягом тижнів або місяців на тлі мігруючої еритеми. Зазвичай вони тривають кілька місяців і зникають безслідно. Найчастіше спостерігаються – окремо та в різних комбінаціях – лімфоцитарний менінгіт (плеоцитоз у спинномозковій рідині близько 100/мкл), менінгоенцефаліт, неврит черепних нервів (особливо параліч Белла, іноді двосторонній), сенсорна або моторна радикулоневропатія.

Міокардіальна дисфункція спостерігається у 8% пацієнтів через кілька тижнів після початку хронічної мігруючої еритеми. Вона складається із симптомів атріовентрикулярної блокади різної тяжкості (1 ступінь, блокада Венкебаха 3 ступінь), рідше міоперикардиту зі зниженням фракції викиду лівого шлуночка та кардіомегалії.

У нелікованих пацієнтів пізня стадія починається через місяці або роки після початку захворювання. Артрит виникає приблизно у 60% пацієнтів із хронічною мігруючою еритемою протягом кількох тижнів або місяців після її початку, але іноді пізніше – до 2 років. Періодичний набряк та біль у деяких великих суглобах, особливо колінному, зазвичай рецидивують протягом кількох років. Набряк вираженіший, ніж біль; суглоб гарячий, іноді почервонілий. Можуть утворюватися та розриватися кісти Бейкера. Симптоми хвороби Лайма, такі як слабкість, нездужання та легка лихоманка, що супроводжують хронічну мігруючу еритему, можуть передувати загостренням артриту або супроводжувати їх. Хронічний артрит коліна (більше 6 місяців) розвивається у 10% пацієнтів. Інші пізні (роками пізніше) наслідки включають хронічний атрофічний акродерматит, який реагує на антибіотикотерапію, та хронічні неврологічні розлади, такі як полінейропатія, енцефалопатія, порушення пам'яті та розлади сну.

Як діагностується хвороба Лайма?

Виділення збудника з тканин або рідин організму трапляється рідко; їх необхідно використовувати для діагностики інших збудників. Виявлення титрів антитіл під час гострої стадії захворювання та під час одужання має діагностичне значення. Позитивний титр слід підтвердити вестерн-блоттингом. Однак сероконверсія може бути пізньою (>4 тижнів) або іноді відсутньою. Позитивний титр антитіл IgG може свідчити про попередню інфекцію. ПЛР-тестування спинномозкової рідини та синовіальної рідини часто є позитивним, коли уражаються ці структури. Діагноз залежить від результатів обох тестів та наявності типових клінічних даних. Класична еритема вказує на хворобу Лайма, якщо є інші дані (нещодавній укус кліща, перебування в ендемічному районі, типові системні симптоми).

За відсутності висипу діагноз ускладнюється, оскільки інші симптоми хвороби Лайма можуть бути не виражені. Раніше дисемінована фаза може імітувати ювенільний РА у дітей, реактивний артрит, атиповий РА у дорослих. Ці захворювання можна виключити за відсутності ранкової скутості, підшкірних вузликів, іридоцикліту, уражень слизової оболонки, ревматоїдного фактора, антинуклеарних антитіл. Хвороба Лайма, що проявляється опорно-руховим, грипоподібним синдромом влітку, може нагадувати ерліхіоз, кліщовий рикетсіоз. Відсутність лейкопенії, тромбоцитопенії, підвищення рівня трансаміназ та включення тілець у нейтрофіли дозволяють визначити хворобу Лайма. У деяких випадках, а саме при мігруючому поліартриті зі змінами ЕКГ (подовження інтервалу PQ) або хореєю (як прояв менінгоенцефаліту), диференціальна діагностика включає гостру ревматичну лихоманку. Серцеві шуми при хворобі Лайма вислуховуються рідко, і немає ознак попередньої стрептококової інфекції.

На пізній стадії осьовий скелет не уражається, на відміну від спондилоартропатії з ураженням периферичних суглобів. Хвороба Лайма може спричинити параліч Белла, фіброміалгію, синдром хронічної втоми, а також може імітувати лімфоцитарний менінгіт, периферичні нейропатії та подібні синдроми ЦНС.

В ендемічних районах у багатьох пацієнтів з артралгією, хронічною втомою, труднощами з концентрацією уваги або іншими порушеннями можна запідозрити хворобу Лайма. Незважаючи на відсутність в анамнезі еритеми чи інших симптомів раннього локалізованого або дисемінованого захворювання, ці пацієнти дійсно хворі. У таких пацієнтів зростання титру антитіл IgG вказує на минуле зараження, але не на персистуючу інфекцію, і це часто призводить до тривалої та марної антибіотикотерапії.

Як лікується хвороба Лайма?

Антибактеріальне лікування хвороби Лайма ефективне на всіх стадіях захворювання, але найефективніше на ранніх стадіях. На пізніх стадіях антибіотики можуть знищити бактерії у більшості пацієнтів, але у деяких пацієнтів продовжують спостерігатися стійкі симптоми артриту. Хвороба Лайма у дітей лікується аналогічно, але доксицикліну слід уникати дітям віком до 8 років; педіатричні дози розраховуються на основі маси тіла. Тривалість лікування не визначалася в клінічних випробуваннях, а дані літератури суперечливі.

Лікування хвороби Лайма у дорослих антибіотиками

Рання стадія хвороби Лайма

• Амоксицилін 500 мг 3 рази на день перорально протягом 10-21 дня або 1 г перорально кожні 8 годин (деякі експерти рекомендують додавати пробенецид 500 мг перорально 3 рази на день; це не є обов'язковим, якщо амоксицилін призначено згідно з останнім режимом лікування)
• Доксициклін перорально 2 рази на день протягом 10-21 дня
• Цефуроксиму аксетил 500 мг перорально 2 рази на день протягом 10-21 дня
• Азитроміцин, 500 мг перорально один раз на день протягом 7 днів (менш ефективний, ніж інші схеми лікування)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Неврологічні симптоми

• Параліч Белла (без інших неврологічних проявів)
• Доксициклін, як і при менінгіті на ранніх стадіях (з радикулярною нейропатією чи енцефалітом або без них)
• Цефтриаксон 2,0 г внутрішньовенно один раз на день протягом 14-28 днів
• Бензилпеніцилін 5 мільйонів одиниць внутрішньовенно кожні 6 годин протягом 14-28 днів
• Доксициклін 100 мг перорально 2 рази на день протягом 14-28 днів
• Хлорамфенікол 500 мг перорально або внутрішньовенно 4 рази на день протягом 14-28 днів

У разі ураження серця

• Цефтриаксон 2 г внутрішньовенно один раз на день протягом 14-28 днів
• Пеніцилін G 20 мільйонів одиниць внутрішньовенно один раз на день протягом 14-28 днів
• Доксициклін 100 мг перорально 2 рази на день протягом 21 дня (при кардиті середнього ступеня з блокадою серця першого ступеня - PQ менше 30 сек, нормальна функція шлуночків)
• Амоксицилін 500 мг перорально 3 рази на день або 1 г перорально кожні 8 годин протягом 21 дня (при помірному кардиті з блокадою серця першого ступеня - PQ менше 30 сек, нормальна функція шлуночків)

Артрит

• Амоксицилін 500 мг перорально 4 рази на день або 1 г перорально кожні 8 годин та пробенецид 500 мг перорально 4 рази на день протягом 30 днів (за відсутності неврологічного ураження)
• Доксициклін 100 мг перорально 2 рази на день протягом 30 днів (за відсутності неврологічних уражень)
• Цефтриаксон 2,0 г внутрішньовенно один раз на день протягом 14-28 днів
• Пеніцилін G 20 мільйонів одиниць внутрішньовенно один раз на день протягом 14-28 днів

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Хронічний атрофічний акродерматит

• Амоксицилін 1 г перорально один раз на день протягом 30 днів
• Доксициклін 100 мг перорально 2 рази на день протягом 30 днів (за відсутності неврологічних уражень)

1. Вагітним жінкам можна вводити амоксицилін у дозі 500 мг/кг 3 рази на день протягом 21 дня. Вагітним жінкам, які мають позитивний результат тесту на препарат, але не мають симптомів, лікування не потрібне.
2. Без ураження неврологічних, серцевих або суглобів. Для ранньої стадії хвороби Лайма, обмеженої мігруючою еритемою, достатньо 10 днів. Оптимальна тривалість терапії невідома. Немає контрольованих клінічних випробувань довше 4 тижнів для будь-яких неврологічних проявів хвороби Лайма.

Симптоматичне лікування хвороби Лайма базується на застосуванні НПЗЗ. Повна блокада серця може вимагати встановлення штучного кардіостимулятора. Якщо в колінному суглобі є значний випіт, з нього відсмоктують рідину; рекомендується використання милиць. Якщо антибіотикотерапія неефективна при артриті коліна, артроскопічна синовектомія може дати хороші результати.

[ 8 ], [ 9 ]

Як запобігти хворобі Лайма?

Хворобу Лайма можна запобігти, уникаючи укусів кліщів в ендемічних районах. Німфи оленячих кліщів, які заражають людей, дуже малі та їх важко помітити. Потрапивши на шкіру, кліщ харчується кров’ю протягом кількох днів. B. burgdorferi передається, коли кліщ залишається на місці укусу більше 36 годин, тому його надзвичайно важливо знайти та видалити.

Одноразова пероральна доза доксицикліну 200 мг знижує ризик розвитку хвороби Лайма, але багато клініцистів не рекомендують це лікування або залишають його для пацієнтів з відомими кліщовими інвазіями. Якщо відомо про укус, пацієнту слід доручити стежити за місцем укусу та звернутися за медичною допомогою, якщо з’явиться висип; набагато складніше вирішити, що робити з пацієнтом, у якого немає відомого анамнезу укусів.

Вакцини неефективні, тому їх вилучили з продажу.