Інфекції шкіри та м'яких тканин

У структурі хірургічних захворювань 35-45% припадає на хірургічну інфекцію – посттравматичні та післяопераційні рани, гострі та хронічні гнійні захворювання, розвиток госпітальної (нозокоміальної) інфекції шкіри та м’яких тканин.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини інфекцій шкіри та м'яких тканин

Визначено такі причини:

• хірургічна інфекція (аеробна, анаеробна) м’яких тканин,
• травма м'яких тканин, ускладнена гнійною інфекцією,
• синдром здавлення м'яких тканин,
• внутрішньолікарняна інфекція м’яких тканин.

Інтенсивна терапія показана при обширних ураженнях м’яких тканин інфекцією, що типово для синдрому роздавлення та розвитку анаеробної неклостридіальної інфекції м’яких тканин.

Тривала інтенсивна терапія пов'язана з високим ризиком розвитку внутрішньолікарняної інфекції.

Внутрішньолікарняна (нозокоміальна) інфекція – розвиток шкірної інфекції після діагностичних та лікувальних заходів. Внутрішньолікарняна інфекція може бути пов’язана з лапароскопією, бронхоскопією, тривалою штучною вентиляцією легень та трахеостомією, післяопераційними гнійними ускладненнями, у тому числі пов’язаними із застосуванням алопластичних матеріалів (ендопротезів), дренуванням черевної або грудної порожнини та іншими причинами. Інфекція шкіри та м’яких тканин також може бути пов’язана з порушеннями правил асептики під час проведення лікувальних заходів (постін’єкційні абсцеси та флегмони, нагноєння м’яких тканин під час катетеризації центральних вен).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Інфекція, пов'язана з центральним венозним катетером

Інфекція, пов’язана з катетеризацією центральної венозної вени, є одним із ускладнень (лікарняна інфекція), пов’язаних з інтенсивною терапією. Тунельна інфекція – це розвиток інфекції м’яких тканин на відстані 2 см або більше від місця пункції та введення катетера в центральну вену.

Клінічними симптомами в області імплантації катетера є гіперемія, інфільтрація та нагноєння або некроз м’яких тканин, біль при пальпації. Ускладнення, пов’язані з катетером, пов’язані з порушеннями правил асептики та утворенням інфікованої біоплівки. Біоплівка утворюється з відкладень білків плазми крові на поверхні катетера. Більшість мікроорганізмів, особливо S. aureus та Candida albicans, мають неспецифічний механізм адгезії, що призводить до утворення мікробної біоплівки.

Клінічні характеристики інфекції шкіри та м'яких тканин

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Стан м'яких тканин (запалення, інфільтрація, життєздатність)

Обширні (більше 200 см2 ⁾ гнійні рани м'яких тканин є одним із поширених варіантів розвитку хірургічної інфекції після обширних травм та післяопераційних ускладнень.

Визначення площі поверхні рани. Формула вимірювання:

S = (L - 4) x K - C,

Де S – площа рани, L – периметр рани (см), виміряний курвіметром, K – коефіцієнт регресії (для ран, що наближаються до квадрата за формою = 1,013, для ран з неправильними контурами = 0,62), C – константа (для ран, що наближаються до квадрата за формою = 1,29, для ран з неправильними контурами = 1,016). Площа шкіри людини становить близько 17 тис. ^см2.

Пошкодження анатомічних структур

Залучення анатомічних структур до процесу залежить від причин інфекції (травма, післяопераційні ускладнення, синдром здавлення тощо) та виду патогенної мікрофлори. Аеробна мікрофлора вражає шкіру та підшкірну клітковину (код за МКХ 10 - L 08 8).

Розвиток анаеробної неклостридіальної інфекції супроводжується пошкодженням глибоких анатомічних структур – підшкірної клітковини, фасцій та сухожиль, м’язової тканини. Шкіра суттєво не залучається до інфекційного процесу.

Синдром роздавлення є поширеною причиною гострої ішемії та мікроциркуляторної недостатності, що призводить до тяжкого пошкодження м’яких тканин, зазвичай через анаеробну неклостридіальну інфекцію.

Неклостридіальна флегмона

Оптимальними умовами для розвитку неклостридіальної флегмони є зімкнуті фасціальні піхви з м'язами, відсутність контакту із зовнішнім середовищем, а також недостатня аерація та оксигенація. Як правило, шкіра над ураженою ділянкою мало змінена.

Клінічні характеристики інфекційного ураження м'яких тканин залежать від локалізації інфекції:

• Целюліт (код за МКХ-10 - L08 8) - це ураження підшкірної жирової тканини, спричинене анаеробною неклостридіальною інфекцією.
• Фасціїт (код за МКХ-10 - M72 5) - це інфекційне ураження (некроз) фасції.
• Міозит (код за МКХ 10 - M63 0) - це інфекційне ураження м'язової тканини.

Переважають комбіновані ураження мікрофлорою м’яких тканин, що поширюються далеко за межі первинного вогнища («повзуча» інфекція). Відносно невеликі зміни на шкірі не відображають ступеня та обсягу пошкодження м’яких тканин інфекційним процесом.

Клінічні симптоми включають набряк шкіри, гіпертермію (38-39 °C), лейкоцитоз, анемію, тяжку інтоксикацію, розсіяний склероз та порушення свідомості.

Склад мікрофлори (основні збудники)

Видові характеристики та частота виявлення мікрофлори залежать від причин розвитку інфекції.

• Ангіогенні, включаючи катетер-асоційовані, інфекції, спричинені коагулазо-негативними стафілококами – 38,7%,
  • Золотистий стафілокок - 11,5%,
  • Ентерокок spp. -11,3%,
  • Candida albicans – 6,1% тощо.
• Післяопераційні гнійні ускладнення
  • коагулазонегативні стафілококи – 11,7%,
  • Ентерокок spp. -17,1%,
  • П. аеругіноза - 9,6%,
  • Золотистий стафілокок - 8,8%,
  • Кишкова паличка - 8,5%,
  • Enterobacter spp. – 8,4% тощо.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Анаеробна неклостридіальна інфекція м'яких тканин

Неклостридіальні анаероби є представниками нормальної мікрофлори людини та вважаються умовно-патогенними мікроорганізмами. Однак за відповідних клінічних умов (важка травма, ішемія тканин, розвиток інфекції м’яких тканин у післяопераційному періоді тощо) анаеробна неклостридіальна інфекція викликає тяжке та обширне інфікування тканин.

Мікробний профіль включає асоціацію неклостридіальних анаеробів, аеробних та факультативно анаеробних мікроорганізмів.

Основними збудниками анаеробних неклостридіальних інфекцій є такі види:

• грамнегативні палички - B. fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp,
• грампозитивні коки - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
• грампозитивні палички, що не утворюють спори - Actinomyces spp., Eubactenum spp., Propionibacterium spp., Arachnia spp., Bifidobacterium spp.,
• грамнегативні коки - Veillonella spp.

Збудниками анаеробних неклостридіальних інфекцій можуть бути грампозитивні коки – 72% та бактерії роду Bacteroides – 53%, рідше грампозитивні неспороутворюючі палички – 19%.

Аеробна мікрофлора в асоціації з анаеробною неклостридіальною інфекцією представлена грамнегативними бактеріями родини Enterobactenaceae: E. coli - 71%, Proteus spp. - 43%, Enterobacter spp. - 29%.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Стадії інфікування рани

• 1-ша фаза – гнійна рана. Переважає запальна реакція тканин на пошкоджуючі фактори (гіперемія, набряк, біль), характерні гнійні виділення, пов'язані з розвитком відповідної мікрофлори в м'яких тканинах рани.
• 2-га фаза – фаза регенерації. Зменшується мікробна інвазія (менше 10³ ^{мікробів} в 1 г тканини), збільшується кількість молодих клітин сполучної тканини. У рані прискорюються репаративні процеси.

Післяопераційні ускладнення

Частота післяопераційних інфекційних ускладнень залежить від області та умов хірургічного втручання:

• Планові операції на серці, аорті, артеріях та венах (без ознак запалення), пластичні операції на м’яких тканинах, ендопротезування суглобів (інфекційні ускладнення) – 5%.
• Операції (асептичні умови) на шлунково-кишковому тракті, сечовидільній системі, легенях, гінекологічні операції – 7-10% інфекційних ускладнень.
• Операції (запальні та інфекційні стани) на шлунково-кишковому тракті, сечовидільній системі та гінекологічні операції – 12-20% гнійних ускладнень.
• Операції в умовах триваючого інфекційного процесу на органах серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту, сечостатевої системи, опорно-рухового апарату, м’яких тканинах – понад 20% ускладнень.

Діагностика інфекцій шкіри та м'яких тканин

УЗД – визначення стану м’яких тканин (інфільтрація) та поширення інфекційного процесу (витікання).

КТ та МРТ – визначення патологічно змінених, інфікованих тканин. Цитологічне та гістологічне дослідження тканин ранової поверхні. Дозволяє визначити фазу ранового процесу та показання до пластичного закриття ранових поверхонь.

Бактеріологічне дослідження – бактеріоскопія, посів ранової мікрофлори. Дослідження проводяться динамічно, що дозволяє визначити вид патогенної мікрофлори, чутливість до антибактеріальних препаратів, показання до повторних хірургічних втручань та пластичних операцій.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Лікування інфекцій шкіри та м'яких тканин

Інтенсивна терапія пацієнтів з обширними інфекційними ураженнями м'яких тканин проводиться на тлі радикального хірургічного лікування.

Хірургічна тактика при інфекції м’яких тканин включає радикальне видалення всіх нежиттєздатних тканин з ревізією прилеглих м’яких тканин. М’які тканини при анаеробних інфекціях просякаються серозним каламутним виділенням. Хірургічне втручання призводить до формування великої післяопераційної ранової поверхні та необхідності щоденних травматичних пов’язок під наркозом з контролем стану м’яких тканин.

Інфікування великої маси м’яких тканин (кількох анатомічних структур) супроводжується загальними проявами ССЗВ, в результаті надходження біологічно активних речовин у кров з пошкоджених тканин та розвитку сепсису. Клінічні симптоми включають набряк шкіри, гіпертермію (38-39 °C), лейкоцитоз, анемію, клінічні симптоми тяжкого сепсису (порушення функції або недостатність внутрішніх органів, тяжка інтоксикація, порушення свідомості).

Антибактеріальна терапія

Клінічний діагноз анаеробної неклостридіальної інфекції м’яких тканин передбачає асоціацію аеробної та анаеробної мікрофлори та вимагає застосування препаратів широкого спектру дії. Ранній початок емпіричної антибактеріальної терапії слід проводити препаратами з групи карбапенемів (іміпенем, меропенем 3 г/добу) або сульперазоном 2-3 г/добу.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Корекція антибактеріальної терапії

Призначення препаратів за чутливістю – здійснюється через 3-5 днів на основі результатів бактеріологічних посівів мікрофлори. Під контролем повторних бактеріологічних посівів призначають (аеробна мікрофлора):

• амоксицилін/клавуланова кислота 1,2 г тричі на день, внутрішньовенно,
• цефалоспорини III-IV покоління - цефепім 1-2 г двічі на день, внутрішньовенно,
• цефоперазон 2 г двічі на день, внутрішньовенно,
• амікацин 500 мг 2-3 рази на день

З урахуванням динаміки ранового процесу можливий перехід на фторхінолони в поєднанні з метронідазолом (1,5 г) або кліндаміцином (900-1200 мг) на добу.

Антибактеріальну терапію проводять у поєднанні з протигрибковими препаратами (кетоконазол або флуконазол). Посів грибків з мокротиння, крові є показанням до внутрішньовенного введення флуконазолу або амфотерицину B.

Контроль адекватності – повторні бактеріологічні посіви, тобто якісне та кількісне визначення мікрофлори в інфікованих м’яких тканинах.

Інфузійна терапія [50-70 мл/(кг х добу)] необхідна для корекції втрат води та електролітів у разі значної інфекції м’яких тканин, а також залежить від площі ранової поверхні. Призначають колоїдні, кристалоїдні та електролітні розчини.

Адекватний контроль – параметри периферичної гемодинаміки, рівень центрального венозного тиску, погодинний та добовий діурез.

Корекція анемії, гіпопротеїнемії та порушень згортання крові (за показаннями) – еритроцитарна маса, альбумін, свіжозаморожена та надосадова плазма.

Контроль – клінічні та біохімічні аналізи крові, коагулограма. Дезінтоксикаційна терапія проводиться за допомогою ГФ, УФО, методів плазмаферезу (за показаннями).

Контроль адекватності – якісне та кількісне визначення токсичних метаболітів методами газорідинної хроматографії та мас-спектрометрії, оцінка неврологічного статусу (шкала Глазго).

Імунокорекція (вторинний імунодефіцит) – замісна терапія імуноглобулінами.

Контроль – визначення динаміки показників клітинного та гуморального імунітету.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Ентеральне та парентеральне харчування

Корекція втрат білка та енергії є абсолютно необхідним компонентом інтенсивної терапії у разі поширеної інфекції м’яких тканин. Показаний ранній початок нутритивної підтримки.

Рівень білково-енергетичних та водно-електролітних втрат залежить не лише від катаболічної фази метаболізму, гіпертермії, підвищених втрат азоту через нирки, але й від тривалості гнійної інфекції та площі ранової поверхні.

Велика поверхня рани в 1-й фазі процесу загоєння рани призводить до додаткових втрат азоту в розмірі 0,3 г, тобто близько 2 г білка на 100 ^см2.

Тривала недооцінка втрат білка та енергії призводить до розвитку дефіциту поживних речовин та виснаження ран.

Розвиток дефіциту поживних речовин у пацієнтів з хірургічною інфекцією

Тривалість інфекції, дні	Помірний дефіцит поживних речовин (дефіцит маси тіла 15%)	Тяжке недоїдання (дефіцит маси тіла більше 20%)
Менше 30 днів (% пацієнтів)	31%	6%
30-60 днів (% пацієнтів)	67%	17%
Більше 60 днів (% пацієнтів)	30%	58%

Моніторинг ефективності лікувального харчування – рівень азотистого балансу, концентрація загального білка та альбуміну в плазмі, динаміка маси тіла.

Таким чином, обширні інфекції шкіри та м’яких тканин, особливо при розвитку анаеробної неклостридіальної інфекції або нозокоміальної (лікарняної) інфекції, потребують багатокомпонентної та тривалої інтенсивної терапії.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]