Інвазивний аспергільоз

Інвазивний аспергільоз (ІА) стає дедалі поширенішим захворюванням у пацієнтів з ослабленим імунітетом. Частота ІА у пацієнтів відділення інтенсивної терапії може сягати 1-5,2%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Що викликає інвазивний аспергільоз?

Основними збудниками інвазивного аспергільозу є A. fumigatus (=80-95%), A. flavus (=5-15%) та A. niger (=2-6%), інші (A. terreus, A. nidulans тощо) зустрічаються рідше. Збудники аспергільозу чутливі до амфотерицину B, вориконазолу, ітраконазолу та каспофунгіну, а також стійкі до флуконазолу. Визначення типу збудника інвазивного аспергільозу має клінічне значення через їх різну чутливість до протигрибкових препаратів. Наприклад, A. fumigatus, A. flavus та A. niger чутливі до амфотерицину B, A. terreus та A. nidulans можуть бути стійкими.

Основним фактором ризику розвитку інвазивного аспергільозу у пацієнтів відділення інтенсивної терапії є застосування системних стероїдів. Розвиток ІА у відділенні інтенсивної терапії описано у пацієнтів із ХОЗЛ, ГРДС, гострою дихальною недостатністю, поширеними опіками, тяжкою бактеріальною інфекцією тощо. Крім того, спалахи інвазивного аспергільозу можуть бути пов'язані з високою концентрацією конідій Aspergillus spp у повітрі під час ремонтних робіт, пошкодження системи вентиляції, апаратів ШВЛ тощо.

Зараження зазвичай відбувається шляхом вдихання конідій Aspergillus spp з повітрям; інші шляхи зараження (їжа, травматична імплантація збудника, опіки тощо) мають менше значення. Передача будь-якої форми аспергільозу від людини до людини не відбувається.

Смертність при ІА у пацієнтів відділення інтенсивної терапії становить 70-97%. Тривалість інкубаційного періоду не визначена. У багатьох пацієнтів поверхнева колонізація дихальних шляхів та навколоносових пазух Aspergillus spp. визначається до появи клінічних ознак інвазивного аспергільозу.

Первинне ураження легень визначається у 80-90% пацієнтів з інвазивним аспергільозом, навколоносових пазух – у 5-10%. Aspergillus spp. є ангіотропними, здатні проникати в судини та викликати тромбоз, це призводить до частої (15-40%) гематогенної дисемінації з ураженням різних органів, таких як головний мозок (-3-30%), шкіра та підшкірна клітковина, кістки, щитовидна залоза, печінка, нирки тощо.

Симптоми інвазивного аспергільозу

Клінічні симптоми інвазивного аспергільозу у пацієнтів відділення інтенсивної терапії неспецифічні. Антибіотикорезистентна лихоманка спостерігається лише у половини пацієнтів, типові ознаки ангіоінвазії, такі як кровохаркання або «плевральний» біль у грудях, виявляються ще рідше. Саме тому захворювання зазвичай діагностується пізно, часто посмертно.

Ранні клінічні ознаки мікотичного риносинуситу (лихоманка, односторонній біль в ураженій навколоносовій пазусі, темні виділення з носа) неспецифічні та часто помилково приймаються за прояви бактеріальної інфекції. Швидке прогресування процесу призводить до болю в орбіті, порушення зору, кон'юнктивіту та набряку повік, руйнування твердого та м'якого піднебіння з появою чорних кірочок. Гематогенна дисемінація відбувається дуже швидко, причому можуть бути уражені всі органи та тканини (найчастіше головний мозок, шкіра та підшкірна клітковина, кістки, кишечник тощо). Аспергільоз ЦНС зазвичай виникає в результаті гематогенної дисемінації, а також поширення інфекції з навколоносової пазухи або орбіти. Основними типами церебрального аспергільозу є абсцес та крововилив у тканину мозку; менінгіт розвивається рідко. Клінічні прояви (головний біль, запаморочення, нудота та блювота, вогнищеві неврологічні симптоми та порушення свідомості) неспецифічні.

Діагностика інвазивного аспергільозу

Діагностика інвазивного аспергільозу часто буває складною. Клінічні ознаки захворювання неспецифічні, рентгенологічні ознаки недостатньо специфічні, отримання матеріалу для мікробіологічного підтвердження діагнозу часто ускладнене через тяжкість стану пацієнта та високий ризик сильної кровотечі. При КТ легень симптом «гало» відзначається менш ніж у чверті пацієнтів відділення інтенсивної терапії, приблизно у половини пацієнтів виявляються вогнища деструкції та каверни в легенях, але специфічність цих ознак низька. Навіть при дисемінованому інвазивному аспергільозі збудник дуже рідко виділяється в гемокультурі.

Діагностичні методи:

• КТ або рентген легень, навколоносових пазух,
• при неврологічних симптомах – КТ або МРТ головного мозку (або інших органів, якщо виявлені симптоми дисемінації),
• визначення антигену Aspergillus (галактоманнану) у сироватці крові (Platelia Aspergillus, Bio-Rad),
• бронхоскопія, БАЛ, біопсія уражень,
• мікроскопія та посів БАЛ, мокротиння, виділень з носа, біопсійного матеріалу.

Діагноз встановлюється шляхом виявлення факторів ризику, радіологічних ознак інвазивного легеневого мікозу в поєднанні з виявленням антигену Aspergillus (галактоманнану) у сироватці крові або Aspergillus spp під час мікроскопії, гістологічного дослідження та/або посіву матеріалу з уражень, мокротиння, БАЛ.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лікування інвазивного аспергільозу

Лікування інвазивного аспергільозу включає протигрибкову терапію, усунення або зменшення факторів ризику та хірургічне видалення уражених тканин.

Препаратом вибору є вориконазол внутрішньовенно 6 мг/кг кожні 12 годин у перший день, потім внутрішньовенно 4 мг/кг кожні 12 годин або перорально 200 мг/день (маса тіла <40 кг) або 400 мг/день (маса тіла >40 кг).

Альтернативні препарати:

• каспофунгін 70 мг у перший день, потім 50 мг/день,
• амфотерицин B у дозі 1,0-1,5 мг/(кг х добу),
• ліпосомальний амфотерицин B у дозі 3-5 мг/(кг х добу).

Комбінована терапія каспофунгіном у поєднанні з вориконазолом або ліпідним амфотерицином B.

Протигрибкову терапію продовжують до зникнення клінічних ознак захворювання, ерадикації збудника з вогнища інфекції, купірування або стабілізації рентгенологічних ознак та завершення періоду нейтропенії. Середня тривалість лікування до стабілізації стану пацієнта становить 20 днів, а повної ремісії – 60 днів. Протигрибкову терапію зазвичай продовжують щонайменше 3 місяці. Однак пацієнти зі стійкою імуносупресією потребують тривалішого лікування.

Усунення або зменшення тяжкості факторів ризику досягається успішним лікуванням основного захворювання, припиненням прийому або зменшенням дози стероїдів чи імуносупресантів.

Хірургічне лікування

Основним показанням до лобектомії або резекції ураженої ділянки легені є високий ризик легеневої кровотечі (виражене кровохаркання, розташування уражень поблизу великих судин). При аспергільозі ЦНС видалення або дренування ураження достовірно підвищує ймовірність виживання пацієнта. Крім того, отримання матеріалу з ураження, розташованого на периферії, може допомогти встановити діагноз, особливо коли інші діагностичні заходи неефективні.