Кататонічне збудження

Одним із проявів гострого психозу є збудження -надмірна і неадекватна рухова активність, виражена в різному ступені: від надлишкової метушливості і багатомовності до руйнівних імпульсивних дій. При цьому у хворого спостерігається яскраво виражене порушення афекту. Кататонічне збудження - вид гиперкинетического гострого психозу зі специфічними проявами: рухове занепокоєння характеризується хаотичністю, відсутністю цілеспрямованості, стереотипними, іноді химерними, рухами, безглуздою і нескладної промовою. У важких випадках кататонического порушення мова відсутня. Характерна раптова і невмотивована лють, спрямована на інших, аутоагресія, коли хворий представляє реальну небезпеку для себе і оточуючих.

Будь-який прояв кататонії - і ступор , і збудження вважається показником тяжкості психічного розладу.

Епідеміологія

Статистика випадків розвитку кататонії не відома, оскільки такий стан розвивається при абсолютно різних захворюваннях. Дані досліджень дуже сильно різняться.

Відомо тільки, що в психіатричних стаціонарах на 10 хворих доводиться один або два пацієнта з кататоническим синдромом. Серед шизофреніків кататонічні симптоми спостерігаються рідше, ніж у кожного десятого. Хоча кататонія асоціюється з шизофренією, у аутистів цей синдром зустрічається в три рази частіше, а при розладах настрою - в 9-10 разів. [1]

Причини кататонічне збудження

Кататонічне збудження є одним із проявів синдрому, назва якого походить від давньогрецького слова кататонія, що позначає натягнуте, напружений стан. В даний час не розглядається як самостійне захворювання, оскільки розвиток синдрому спостерігається при різних психічних розладах, неврологічних і тілесних (соматичних) хворобах, інтоксикаціях і травмах головного мозку. Вважається, що симптоми кататонії свідчать про тяжкість стану хворого.

Довгий час її асоціювали, в основному, з шизофренією. Сучасна психіатрія визнає, що розвиток синдрому можливо і навіть більш імовірно і при інших психічних розладах. Вже встановлено, що кататонічне збудження зустрічається набагато частіше при порушенні афекту, особливо, манії, і буває наслідком нейротоксического дії деяких речовин: психотропних лікарських препаратів - нейролептиків, протисудомних і дофамінергічних засобів, бензодіазепінів; ліків інших груп - глюкокортикоїдів, антибіотика ципрофлоксацину, рідше - інших. Кататонією нерідко виявляється наркотичне сп'яніння опіатами, кокаїном, амфетаминами; отруєння чадним або вихлопних газом. У новому класифікаторі МКБ-11 привласнені окремі коди найбільш частих випадків кататонії: викликаної психічними патологіями, психоактивними речовинами, в тому числі лікарськими, і вторинна кататонія при важких формах неврологічних і тілесних хвороб.

Фактори ризику

Фактори ризику розвитку кататонического порушення зведені до переліку захворювань і станів, при яких спостерігався розвиток кататонического синдрому, так званий «кататонический спектр». Це не означає, що симптоми кататонії не можуть проявитися в інших випадках, досить рідко їх причини залишаються виявленими, тоді хворому діагностується идиопатическая кататонія.

До психічних розладів, при яких найчастіше розвивається кататонічне збудження, належать: розлади настрою (особливо маніакальне), розлади шизофренічного і аутистичного спектра; порушення психічного статусу після травм і пологів; істерія. Також кататонічне збудження характерно для дітей з розумовою відсталістю та порушеннями розвитку. [2]

До спектру неврологічних захворювань, при яких розвивається даний симптомокомплекс, належать неконтрольовані тики (синдром Туррета), епілепсія, наслідки енцефаліту, інсульту, черепно-мозкових травм, новоутворення та інші ушкодження церебральних структур (базальних ядер, зорових горбів, лобової і тім'яної зони кори головного мозку ). 

Органні патології і стану, що запускають патогенез кататонического порушення, різноманітні. Практично будь-які соматичні захворювання, що протікають у важкій формі, можуть призвести до ускладнень - порушень нейрохимических процесів в структурах головного мозку, що призводять до підвищеної активності нейромедіаторів збудження. У списку захворювань кататонического спектра гострі і хронічні порушення церебрального кровообігу, ендокринопатії і аутоімунні процеси, що призводять до порушень обміну речовин, дефіцитів вітамінів, зокрема цианкобаламина, мінеральних речовин, наприклад, натрієвої недостатності, профіциту адреналіну, гормонів щитовидної залози, кальцію. До факторів ризику, що підвищує ймовірність розвитку психомоторного збудження, зараховують важкі вірусні та бактеріальні інфекції, ускладнення декоменсірованного цукрового діабету (кетоацидоз), важкої ниркової і печінкової недостатності, будь-які стани, що призводять до гіпоксії, тепловий удар. [3]

Патогенез

Щодо механізму розвитку кататонического порушення існує чимало теорій, але всі вони поки знаходяться в області припущень. Очевидно, що активізуються збуджуючі нейромедіатори і пригнічуються гальмують, що призводить до розвитку специфічної психомоторной симптоматики. Рухові порушення намагаються пояснити порушеннями нейротрансмітерної обміну в базальних ядрах, зокрема, пригніченням активності γ-аміномасляної кислоти. Таке припущення грунтується на вираженою ефективності препаратів групи бензодіазепінів, що підвищують активність даного медіатора. Гіпотетично, в основі кататонического порушення може також лежати гіперактивність глутаматергіческой системи.

Неефективність нейролептиків при стані кататонического порушення породило гіпотезу про те, що воно викликане масивної блокадою дофамінергічних системи. Ці препарати, що блокують дофамінові рецептори, з успіхом купируют психомоторне збудження іншого генезу, однак, у випадках кататонії можуть погіршити стан хворого, що пояснюють подвійну дію - ефект препарату накладається на гострий дефіцит дофаміну, викликаний метаболічними порушеннями. [4]

Кататонічне збудження, що виникає після скасування клозапіну, що блокує холінорецептори і серотонінові рецептори, вважається обумовленим сплеском активності цих систем.

У хворих на хронічну кататонією з мутизмом на томограмі були візуалізовані двосторонні порушення нейромедиаторного обміну в таламической зоні і лобових частках головного мозку.

Кататонічне збудження не розглядається окремо. При однойменному синдромі воно, як правило, чергується зі станом ступору.

Симптоми кататонічне збудження

Кататонічне збудження, згідно зі спостереженнями видатних радянських психіатрів А.В. Снєжневського, О.В. Кербикова і багатьох інших авторів, розвивається поетапно. Один вид переходить в інший, більш складний.

Перші ознаки проявляються як розгублено-патетичне збудження. В цей період хворий робить безліч дуже виразних дій, які можна характеризувати як реакції на зовнішні стимули, причому вони не мають сенсу, але предмети використовуються за призначенням. Наприклад, двері і вікна пацієнти відкривають і закривають, але ситуативно це дія позбавлене сенсу; поштові марки наклеюються, але не на конверти, а на стінку або собі на лоб. Пацієнт на цьому етапі практично не закриває рот, його висловлювання безглузді, розірвані, захоплено-патетичні. Хворі часто співають або проникливо розповідають вірші, дії нагадують «театр одного актора», який сильно переграє. При цьому сам хворий помітно розгублений, наче не може щось згадати і збагнути. Він може оглядати і обмацувати предмети, що потрапляють в поле його зору, кидатися ними або виривати з рук інших.

Далі збудження наростає і до нього приєднуються симптоми гебефреніі - кривляння, невмотивоване веселощі, ребячливость, Придуркуваті, безглузді вчинки, безпричинний сміх, танці. Можливі імпульсивні дії, екзальтація. На цьому етапі хворий ще знаходиться в свідомості, але він вже може проявити раптову і сильну лють. [5]

З наростанням симптоматики настає період імпульсивних дій, які носять дуже агресивний характер, небезпечний для самого хворого, оскільки його агресія часто спрямована на себе. Він може хапати предмети, що знаходяться поруч, жбурляти їх у вікна, в стоять людей, виривати предмети з рук оточуючих, намагаються кудись бігти, кого-то вдарити. Мова хворого складається з вигуків, він часто повторює фрази або окремі слова за оточуючими, їх дії, жести і пози. У цей момент хворий представляє також серйозну небезпеку для оточуючих. Він може почати бити дзеркала, скло у вікнах або дверях, хапати і жбурляти в оточуючих підручні предмети, вистрибнути з високого поверху і т.п. [6]

Потім настає найважча фаза - німе збудження (вищий ступінь імпульсивності), коли пацієнт мовчки з шаленством здійснює руйнівні безглузді дії, чинить лютий опір спробам вербального та фізичного впливу з метою його зупинити. Характерна ритмічність рухів хворого, що нагадує хореїчних гиперкинез або танець святого Вітта.

Не всі психіатри згодні з даними сіндромокінеза. Деякі вважають, що імпульсивний і навіть німа етап може наступити без попередньої розгублено-патетичної фази. Хоча, можливо, вона просто пройшла непоміченою. Кататонічне збудження також може завершиться на першому або другому етапі, особливо, якщо хворому надана своєчасна медикаментозна допомога. Воно може протікати цілком помірно або бути дуже інтенсивним, але в будь-якому випадку, хворий ні на секунду не залишається в спокої. Періоди збудження на будь-якому етапі можуть змінюватися періодами ступору (субступора), коли хворий завмирає і замовкає. [7]

Кататонічне збудження - це посилення психомоторної діяльності з клінічними проявами, характерними для кататонії: луна-ефекти - повторення за оточуючими слів і фраз (ехолалія), міміки (ехомімія), рухів і дій (ехопраксія); негативізм - надання активного або пасивного опору зовнішнім впливам; пасивна подчиняемость; восковидная гнучкість (каталептичного прояви); різні стереотипии - рухові, мовні та ін.

Кататонічне збудження може протікати із затьмаренням свідомості (онейрологічні форма) або без оного (Люцідная). Гебефреническое, екстатичне збудження може протікати в двох формах, імпульсивна і німе - в онейроидной.

У продроме і початкової стадії кататонического порушення спостерігаються виразні симптоми вегетативних розладів - зміни розмірів зіниці (чергування миоза і мідріазу) і тонусу скелетної мускулатури, аритмія і тахікардія. Блідість лиця хворого змінюється його різким почервонінням, пітливість - сухістю шкірних покривів. Лабораторні аналізи можуть показати наявність гіпер / гіпоглікемії, незначного лейкоцитозу, азотемії, причому в період неспання. Спостерігаються також скачки артеріального тиску. Даний комплекс соматичних симптомів називають компенсаційним синдромом.

У клінічній картині летальної кататонії спочатку настає стадія порушення. Само по собі кататонічне збудження не відносять до злоякісної кататонії, але воно може перейти в остаточну стадію - ступор. Тривожним симптомом є гіпертермія та наступні прояви: характерно постійне і безперервне наростання симптоматики з вражаючим зростанням фізичних можливостей, що призводить до руйнівних наслідків, ритмічність рухів, логорея. Руки і ноги хворого крижані і вологі, шкіра на них синюшна. На тілі в місцях ударів і тиску з'являються швидко жовтіють синці. У момент порушення у хворого підвищується кров'яний тиск і температура тіла (до гіперпіретичний значень при холодних кінцівках). Коли хворий знесилює, і починає знижуватися тиск і температура, порушення переходить в ступор. Без лікування настає летальний результат. [8] Постмортальні дослідження не виявляють фізіологічних змін, що вказують на причину смерті пацієнта. [9]

Кататонічне збудження у дітей

Психотичні стани в дитячому віці найчастіше проявляються саме мовноштовхаючими розладами, подібними з кататоническим збудженням. Трьох-чотирирічним дітям складно з упевненістю поставити діагноз шизофренії, виявивши у них маревні ідеї або галюцинації. Тому в більшості досліджень наголошується, що в ранньому віці кататонічне збудження розвивається при органічних ушкодженнях головного мозку і екзогенних психозах, а також - при вираженій олігофренії. Характерні такі прояви як стереотипии, ритмічні рухи, що повторюються і вигуки, придуркуватих, луна-ефекти, воскова гнучкість, мутизм.

Кататонічний синдром у дітей, особливо раннього віку, проявляється найчастіше збудженням. Хоча є описи субступорозних станів і ступору, особливо у аутистів, коли батьки відзначають, що їхні діти стають все повільніше.

У більш старшому віці (після 10 років) кататонічне збудження у дітей часто передує швидкої деградації і станом емоційного отупіння при розвитку юнацької злоякісної шизофренії. Кататонические розлади зустрічаються частіше гебефреніі. У своєму розвитку проходять поетапно фазу меланхолійного настрою, маніакальну, кататонического порушення, потьмареного свідомості і результату в остаточну дефектну фазу.

Кататонічне збудження у дітей проявляється найчастіше імпульсивним бігом, безцільним пересуванням від одного об'єкта до іншого, стереотипними рухами, імпульсивними потягами, втечею, викиданням або пошкодженням предметів. Згодом у дітей регресує мова і формується глибокий психічний дефект.

У дітей кататонический синдром спостерігається рідко, тому в вибірках зазвичай бере участь невелика кількість пацієнтів дитячого віку. Автори відзначають, що в преморбидном періоді спостерігаються розлади потягів, а після 4-х років - збіднення емоцій, одноманітні гри і кататонічне збудження. Акінетичному розлади (ступор) для дітей не характерні. Хоча загальна симптоматика у дітей і дорослих практично не відрізняється. Маленькі діти, в основному, роблять одноманітні повторювані рухи: бігають по колу, стукають об підлогу або стіну головою, смикають одяг, гризуть нігті. У більш дорослому віці з'являються симптоми хореїчного гіперкінезу, манірність, гримасничанье, негативізм і мутизм. [10]

В цілому, про кататоническом синдромі у дітей в даний час відомостей недостатньо, відсутні чіткі описи характеристик речедвігательних розладів у віковому аспекті, тобто вони дуже неоднозначні.

Ускладнення і наслідки

Кататонічне збудження є ознакою важкого перебігу різноманітних хворобливих станів, що вимагають прийняття спеціальних заходів з догляду та лікування. Воно може загрожувати стану здоров'я і життя як самого хворого, так і людей, з них безпосередньо контактують. Особливо небезпечні хворі з затьмареним свідомістю, контакт з якими утруднений. Їх імпульсивні дії практично неможливо передбачити. [11]

При перших ознаках його розвитку необхідно звернутися за екстреною спеціалізованої психіатричної допомогою. Пацієнтів в стані кататонического порушення зазвичай госпіталізують.

Діагностика кататонічне збудження

Бригаді, яка прибула на виклик, необхідно оцінити стадію кататонического порушення і ступінь агресивності хворого. Крім того, потрібно постаратися уникнути агресії, спрямованої безпосередньо на оточуючих і самого себе. Хворі зазвичай не контактні, тому догоспітальна діагностика проводиться візуально за клінічними проявами.

Родичі можуть допомогти прояснити ситуацію і вказати напрямок пошуку, розповівши, чи бували у хворого прояви кататонії раніше, чи має він психіатричне або неврологічне захворювання, залежність, що безпосередньо передувало появі симптомів кататонического порушення (прийом наркотиків, інших психоактивних речовин, отримання травм, можливість отруєння і т.п.).

Крім встановлення факту перебування хворого в кататоническом порушення, основна діагностика - вид і визначення причини розвитку даного стану проводиться при спостереженні за хворим в стаціонарі і після виконання досліджень - лабораторних та апаратних. Призначаються клінічний і біохімічний аналіз крові, досліджують функцію нирок, печінки і щитовидної залози, рівень глюкози, аутоантитіл і СО₂, важких металів в крові, креатінфоскінази і наркотичних речовин в сечі. Можуть бути призначені культуральні аналізи крові і сечі, пацієнта перевіряють на наявність ВІЛ-інфекції та сифілісу. [12]

За допомогою електроенцефаллограмми оцінюється активність певних ділянок головного мозку, електрокардіограма призначається для оцінки роботи серця, може бути призначено УЗД внутрішніх органів, КТ та МРТ, інші дослідження, необхідні для виявлення причини кататонического порушення.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться між причинами, що викликали розвиток синдрому, що має значення для вибору тактики лікування та визначення хворого в психіатричний або соматичне відділення.

Перш за все виключається кататонічна шизофренія і аутизм , а також - афективні розлади в маніакальною фазі. Крім того, монополярні диференціюють від перемежовуються маніакальних і депресивних епізодів ( біполярні розлади ). Післястресових стан також потребує диференціації від психічних захворювань, і ступінь тяжкості реакції на стрес-фактор вказує на те, які заходи потрібно приймати. [13]

Екзогенний делірій, викликаний попаданням всередину психоактивних речовин і вимагає нейтралізації їх дії, диференціюють від стану, обумовленого іншими причинами - травмами, нейроінфекції, на епілепсію, пухлинами. Магнітно-резонансна томографія дозволяє виключити або підтвердити пухлини мозку, наслідки його травматичних ушкоджень, нейрохимические порушення. Лабораторні дослідження - інтоксикації, гормональні і метаболічні розлади.

Диференціальна діагностика проводиться з нападами епілепсії (за даними електроенцефалографії), іншими проявами гіперкінетичних синдромів при психічних розладах.

Кататонічне збудження, на відміну від інших видів психомоторного збудження (афективного, маревного , галлюцинаторного, маніакального), характеризується безглуздістю дій і повною відсутністю мотивації. 

Хворий автоматично робить не пов'язані один з одним, безцільні і розрізнені дії. Вони можуть бути звернені на зовнішні об'єкти або на самого хворого. При цьому важко визначити, збережено у нього усвідомлення самого себе або він сприймає своє тіло як сторонній об'єкт.

Люцідная кататонія диференціюється з онейроідним станом. Представляє певні труднощі розрізнити кататоно-гебефреніческую фазу і гебефреническое збудження, при якому хворий також манірничала, дуріє, проявляє ребячливость і емоційну лабільність.

Після всебічного обстеження хворому призначають курс лікування відповідно до виявленою патологією. Буває, що причина кататонії залишається невідомою (ідіопатичне кататонічне збудження).

Лікування кататонічне збудження

Загальна тактика дій бригади швидкої допомоги, викликаної до пацієнта з кататоническим збудженням, зводиться до профілактичних заходів щодо забезпечення безпеки його самого, оточуючих і медичного персоналу. У великих містах на виклик приїжджає спеціалізована психіатрична бригада, в маленьких і сільській місцевості - частіше лінійна.

Основне завдання на догоспітальному етапі зводиться до благополучної доставки хворого на консультацію до психіатра. Підхід симптоматичний. Кататонічне збудження має ряд специфічних ознак - одноманітність рухів і висловлювань, їх безглуздість, автоматичне повторення. Невідкладна допомога включає фізичну утримання хворого, при необхідності - фіксацію і фармакотерапію. Причому фізичних дій слід віддавати перевагу, оскільки фармакотерапія може «змазати» симптоми і ускладнити подальшу діагностику в приймальному покої стаціонару. [14]

Гостре кататонічне збудження і його тяжкість виявляють при спробах встановлення початкового контакту і налагодження довірчих відносин з пацієнтом, в ході чого визначається тактика подальших дій, що іноді дозволяє замінити медикаментозну допомогу або трохи заспокоїти пацієнта і зробити її можливою. Проте, медперсонал, який приїхав на виклик до хворого в стані гострого психозу, не повинен ні на секунду втрачати «психіатричної пильності», оскільки поведінка хворого в будь-який момент може діаметрально змінитися.

Дії медсестри при кататоническом порушення повинні повністю відповідати діям лікаря. Необхідно стежити, щоб в безпосередній близькості до хворого не знаходились предмети, придатні для нападу або самоушкодження. Якщо пацієнт агресивний, знаходиться краще ближче до дверей, яку не слід замикати, також не слід дозволяти пацієнтові підходити до вікна. Бажано заручитися підтримкою родичів, працівників міліції, санітара, водія швидкої і т.п.

При наданні медикаментозної допомоги медсестра робить внутрішньом'язової ін'єкції або, якщо це можливо, дає пероральний препарат, при цьому переконуючись, що хворий його проковтнув.

При кататоническом порушення переважно застосування транквілізаторів бензодіазепінів групи. Ліки застосовуються у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій 0,25% -ного розчину лоразепама в разовій дозі від 2 до 8мл або 0,5% -ного розчину діазепаму - від 2 до 6мл. Якщо хворий йде на контакт, можна дати йому проковтнути ліки в таблетках: лоразепам від 5 до 20мг йди діазепам від 10 до 30 мг. [15]

Ці ж препарати в низьких дозах застосовують при подальшому лікуванні кататонії в стаціонарі. Іноді кататонічні прояви зникають після прийняття всього однієї дози. [16]

Хворим, які не реагує на препарати бензодиазепиновой групи, призначають електросудорожну терапію.

В стаціонарі, провівши повне обстеження пацієнта, подальше лікування призначають, виходячи з поставленого діагнозу.

Профілактика

Кататонічне збудження обумовлено різноманітними патологічними станами організму, тому профілактичні заходи носять загальний характер. Перш за все - це відповідальне ставлення до свого здоров'я, психічному і фізичному: викорінення шкідливих звичок, підвищення срессоустойчівості і позитивізму, прихильність активного способу життя, оптимізація щоденного раціону. Це можливо зробити самостійно, але якщо не виходить, то існує широка мережа психотерапевтичної допомоги, а також - груп здоров'я, дієтологів, психосоматика. Такі заходи дозволять істотно знизити ризик як душевних недуг, так і тілесних.

Людям із групи ризику, тобто страждають захворюваннями кататонического спектра, необхідно проходити регулярні огляди у лікаря і виконувати його рекомендації по підтримці стану ремісії. Як показує практика, гостре кататонічне збудження знімається дуже швидко, іноді з одного прийому відповідних препаратів, тому при перших симптомах неблагополуччя необхідно звернеться за професійною допомогою.

Прогноз

В цілому, у більшості пацієнтів, які пережили кататонічне збудження, прогноз сприятливий. Особливо, якщо причину вдалося усунути.

Гостра клінічна стадія піддається купированию досить швидко. Однак, є небезпека рецидивів кататонических епізодів і розвитку когнітивного дефіциту в подальшому у пацієнтів з хронічними захворюваннями - на шизофренію, епілепсію, важкої клінічної депресією. Віддалений прогноз залежить від патології, що обумовило появу кататонії.