Кокаїн, кокаїнова залежність: симптоми та лікування

Кокаїн та інші психостимулятори

Поширеність зловживання стимуляторами циклічно коливається, на відміну від відносно постійної поширеності зловживання опіоїдами. Кокаїн пережив два періоди високої популярності в Сполучених Штатах протягом минулого століття. Його останній пік припав на 1985 рік, коли кількість випадкових споживачів кокаїну досягла 8,6 мільйона, а кількість постійних споживачів – 5,8 мільйона. Понад 23 мільйони американців вживали кокаїн у певний момент свого життя, але кількість постійних споживачів неухильно знижувалася до 2,9 мільйона у 1988 році та 1,3 мільйона у 1992 році. Середину 1990-х років можна вважати пізньою фазою епідемії. З 1991 року кількість частих (принаймні щотижневих) споживачів кокаїну залишається стабільною на рівні 640 000. Близько 16% споживачів кокаїну в певний момент втрачають контроль і стають залежними. Деякі фактори, що впливають на перехід від вживання кокаїну до зловживання, а потім до залежності, обговорювалися на початку цього розділу. Серед них критично важливими є доступність та вартість. До 1980-х років єдиною доступною формою кокаїну був гідрохлорид кокаїну, придатний для інтраназального або внутрішньовенного введення, і він був досить дорогим. Поява дешевших алкалоїдів кокаїну (вільної основи, креку), які можна було вдихати, а також були легкодоступні в більшості великих міст за ціною від 2 до 5 доларів за дозу, зробила кокаїн доступним для дітей та підлітків. Загалом, зловживання психоактивними речовинами частіше зустрічається серед чоловіків, ніж жінок, а для кокаїну це співвідношення становить приблизно 2:1. Однак вживання креку досить поширене серед молодих жінок, наближаючись до рівнів, що спостерігаються у чоловіків. Отже, вживання кокаїну досить поширене серед вагітних жінок.

Підсилювальний ефект кокаїну та його аналогів найкраще корелює зі здатністю препарату блокувати транспортер дофаміну, що забезпечує його пресинаптичне зворотне захоплення. Транспортер – це спеціалізований мембранний білок, який повторно захоплює дофамін, вивільнений пресинаптичним нейроном, поповнюючи таким чином внутрішньоклітинні запаси нейромедіатора. Вважається, що блокування транспортера посилює дофамінергічну активність у критичних ділянках мозку, подовжуючи присутність медіатора в синаптичній щілині. Кокаїн також блокує транспортери, що забезпечують зворотне захоплення норадреналіну (NA) та серотоніну (5-HT), тому тривале вживання кокаїну викликає зміни і в цих системах. Таким чином, фізіологічні та психічні зміни, спричинені вживанням кокаїну, можуть залежати не лише від дофамінергічної, а й від інших нейромедіаторних систем.

Фармакологічні ефекти кокаїну на людину добре вивчені в лабораторії. Кокаїн викликає дозозалежне збільшення частоти серцевих скорочень та артеріального тиску, що супроводжується підвищеною активністю, покращенням результатів тестів на увагу, відчуттям задоволення собою та благополуччя. Вищі дози викликають ейфорію, яка є короткочасною та створює бажання знову прийняти наркотик. Може спостерігатися мимовільна рухова активність, стереотипії та параноїдні прояви. Люди, які тривалий час приймали великі дози кокаїну, відчувають дратівливість та можливі спалахи агресії. Дослідження стану дофамінових D2-рецепторів у госпіталізованих осіб, які тривалий час вживали кокаїн, виявило зниження чутливості цих рецепторів, яке зберігалося протягом багатьох місяців після останнього вживання кокаїну. Механізм та наслідки зниження чутливості рецепторів залишаються неясними, але вважається, що це може бути пов'язано з симптомами депресії, які спостерігаються у осіб, які раніше вживали кокаїн, і часто є причиною рецидиву.

Період напіввиведення кокаїну становить приблизно 50 хвилин, але бажання додаткової дози кокаїну у споживачів креку зазвичай виникає протягом 10-30 хвилин. Інтраназальне та внутрішньовенне введення також викликає короткочасну ейфорію, яка корелює з рівнем кокаїну в крові, що свідчить про те, що зі зниженням концентрації ейфорія зменшується і з'являється бажання більшої кількості кокаїну. Цю теорію підтверджують дані позитронно-емісійної томографії (ПЕТ) з використанням радіоактивного препарату кокаїну, що містить ізотоп "C", які показують, що під час ейфоричного переживання наркотик поглинається та переміщується в стріатум (Volkow et al., 1994).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Токсичність кокаїну

Кокаїн має прямий токсичний вплив на системи органів. Він викликає серцеву аритмію, ішемію міокарда, міокардит, розшарування аорти, вазоспазм головного мозку та епілептичні напади. Вживання кокаїну вагітними жінками може спричинити передчасні пологи та відшарування плаценти. Були повідомлення про аномалії розвитку у дітей, народжених матерями, які вживають кокаїн, але вони можуть бути пов'язані з іншими факторами, такими як недоношеність, вплив інших речовин та поганий допологовий та післяпологовий догляд. Внутрішньовенне введення кокаїну підвищує ризик різних гематогенних інфекцій, але ризик інфекцій, що передаються статевим шляхом (включаючи ВІЛ), зростає навіть при курінні креку або інтраназальному вживанні кокаїну.

Повідомлялося, що кокаїн викликає тривалі та інтенсивні оргазми, якщо його приймати перед статевим актом. Тому його вживання пов'язане з сексуальною активністю, яка часто носить компульсивний та невпорядкований характер. Однак при тривалому вживанні поширеним є зниження лібідо, а сексуальна дисфункція – серед споживачів кокаїну, які звертаються за лікуванням. Крім того, психічні розлади, включаючи тривогу, депресію та психоз, поширені серед тих, хто зловживає кокаїном та звертається за лікуванням. Хоча деякі з цих розладів, безсумнівно, існують до початку вживання стимуляторів, багато з них розвиваються в результаті зловживання кокаїном.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Фармакологічні аспекти вживання кокаїну

Багаторазове вживання препарату зазвичай викликає адаптаційні процеси в нервовій системі, а подальше введення тієї ж дози викликає менш значний ефект. Це явище називається толерантністю. Гостра толерантність, або тахіфілаксія, – це ослаблення ефекту при швидкому повторному введенні препарату. Гостра толерантність розвивається експериментально як у людей, так і у тварин. При періодичному вживанні препарату, наприклад, при введенні одноразової дози один раз на кілька днів, можна спостерігати протилежні зміни. У дослідженнях психостимуляторів (таких як кокаїн або амфетамін) на експериментальних тваринах (наприклад, щурах, у яких оцінювалася поведінкова активація), при багаторазовому введенні препарату його дія посилювалася, а не послаблялася. Це називається сенсибілізацією – термін, що означає посилення ефекту при багаторазовому введенні тієї ж дози психостимулятора. Споживачі кокаїну та ті, хто звертався за лікуванням, не повідомляли про можливість сенсибілізації у зв'язку з ейфорогенним ефектом препарату. Сенсибілізація не спостерігалася у людей у лабораторних дослідженнях, хоча специфічних експериментів для виявлення цього ефекту не проводилося. Навпаки, деякі досвідчені споживачі кокаїну повідомляли, що їм з часом потрібні дедалі вищі дози наркотику для досягнення ейфорії. Це свідчить про розвиток толерантності. У лабораторії спостерігалася тахіфілаксія (швидко розвивається толерантність) з ефектом послаблення, коли та сама доза вводилась в одному експерименті. Сенсибілізація може мати умовно-рефлекторний характер. У зв'язку з цим цікаво, що споживачі кокаїну часто повідомляють про сильний ефект, пов'язаний із візуальним сприйняттям дози та виникає до того, як наркотик потрапляє в організм. Цю реакцію вивчали в лабораторії: споживачам кокаїну в стані абстиненції показували відеокліпи зі сценами, пов'язаними з вживанням кокаїну. Умовно-рефлекторна реакція складається з фізіологічної активації та посилення тяги до наркотику.

Сенсибілізація у людей також може лежати в основі параноїдних психотичних проявів, що виникають при вживанні кокаїну. Це припущення підтверджується тим фактом, що параноїдні прояви, пов'язані зі зловживанням алкоголем, виникають лише після тривалого вживання кокаїну (в середньому 35 місяців) і лише у схильних до цього осіб. Таким чином, для розвитку сенсибілізації та появи параноїдних симптомів може знадобитися повторне введення кокаїну. Феномен кіндлінгу також використовувався для пояснення сенсибілізації до кокаїну. Повторне введення субконвульсивних доз кокаїну зрештою призводить до появи епілептичних нападів у щурів. Це спостереження можна порівняти з процесом кіндлінгу, який призводить до розвитку епілептичних нападів із субпороговою електричною стимуляцією мозку. Можливо, що подібний процес пояснює поступовий розвиток параноїдних симптомів.

Оскільки кокаїн зазвичай вживається епізодично, навіть ті, хто часто вживає кокаїн, відчувають часті епізоди абстиненції або «крахи». Симптоми абстиненції, що спостерігаються у кокаїнових наркоманів. Ретельне вивчення симптомів абстиненції від кокаїну показало поступове послаблення симптомів протягом 1-3 тижнів. Після закінчення періоду абстиненції може виникнути залишкова депресія, яка потребує лікування антидепресантами, якщо вона стійка.

Зловживання кокаїном та залежність

Залежність є найпоширенішим ускладненням вживання кокаїну. Однак деякі люди, особливо ті, хто нюхає кокаїн, можуть вживати його епізодично протягом багатьох років. В інших вживання стає компульсивним, незважаючи на ретельні заходи щодо обмеження вживання. Наприклад, студент-медик може пообіцяти вживати кокаїн лише у вихідні, або адвокат може вирішити не витрачати на кокаїн більше, ніж може надати банкомат. Зрештою, ці обмеження перестають працювати, і людина починає вживати кокаїн частіше або витрачати на нього більше грошей, ніж вона планувала раніше. Психостимулятори зазвичай приймаються рідше, ніж опіоїди, нікотин або алкоголь. Кокаїнове зловживання є поширеним явищем, воно триває від кількох годин до кількох днів і припиняється лише тоді, коли запаси наркотиків закінчуються.

Основним шляхом метаболізму кокаїну є гідроліз кожної з двох його ефірних груп, що призводить до втрати його фармакологічної активності. Бензоїлекгонін-деметильована форма є основним метаболітом кокаїну, що виявляється в сечі. Стандартні лабораторні тести для діагностики вживання кокаїну спираються на виявлення бензоїлекгоніну, який можна виявити в сечі через 2-5 днів після запою. У людей, які вживають високі дози, цей метаболіт можна виявити в сечі до 10 днів. Таким чином, аналіз сечі може показати, що людина вживала кокаїн протягом останніх кількох днів, але не обов'язково зараз.

Кокаїн часто вживають у поєднанні з іншими речовинами. Алкоголь – це ще один наркотик, який вживають споживачі кокаїну для зменшення дратівливості, що виникає при вживанні високих доз кокаїну. У деяких людей розвивається алкогольна залежність на додаток до кокаїнової. При спільному вживанні кокаїн та алкоголь можуть взаємодіяти. Деякий кокаїн переетерифікований до кокаетилену, метаболіту, який так само ефективно, як і кокаїн, блокує зворотне захоплення дофаміну. Як і кокаїн, кокаетилен підвищує рухову активність у щурів та викликає сильну залежність (спонтанність) у приматів.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми синдрому відміни кокаїну

• Дисфорія, депресія
• Сонливість
• Втома
• Підвищена тяга до кокаїну
• Брадикардія.

Протисудомний препарат карбамазепін був запропонований для лікування на основі його здатності блокувати процес запалення, гіпотетичний механізм розвитку кокаїнової залежності. Однак кілька контрольованих досліджень не змогли продемонструвати ефект карбамазепіну. Нещодавні дослідження показали, що дисульфірам (ймовірно, завдяки своїй здатності пригнічувати дофамін-бета-гідроксилазу) може бути корисним для лікування кокаїнової залежності у пацієнтів з коморбідним алкоголізмом та зловживанням опіоїдами. Повідомлялося, що флуоксетин, селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну, викликає статистично значуще зниження вживання кокаїну, що оцінюється шляхом вимірювання рівня метаболіту кокаїну бензоїлекгоніну в сечі порівняно з плацебо. Бупренорфін, частковий агоніст опіоїдів, показав, що пригнічує спонтанне вживання кокаїну у приматів, але в контрольованому дослідженні пацієнтів, які мають козалежність від опіоїдів та кокаїну, зниження вживання кокаїну не спостерігалося. Таким чином, усі препарати, що вивчалися для запобігання рецидиву кокаїнової залежності, у кращому випадку мали помірний ефект. Навіть невеликі покращення важко відтворити, і зараз загальновизнано, що не існує препарату, ефективного для лікування кокаїнової залежності.

Лікування кокаїнової залежності від наркоманії

Оскільки абстинентний синдром від кокаїну зазвичай протікає в легкій формі, він часто не потребує специфічного лікування. Основною метою лікування кокаїнової залежності є не стільки припинення вживання наркотику, скільки допомога пацієнту протистояти бажанню повернутися до компульсивного вживання кокаїну. Деякі дані свідчать про те, що реабілітаційні програми, що включають індивідуальну та групову психотерапію та базуються на принципах Анонімних Алкоголіків та методах поведінкової терапії (з використанням тестування сечі на метаболіти кокаїну як підкріплювача), можуть значно підвищити ефективність лікування. Однак існує великий інтерес до пошуку препарату, який міг би допомогти реабілітувати кокаїнових наркоманів.

Дезипрамін – це трициклічний антидепресант, який був протестований у кількох подвійних сліпих дослідженнях кокаїнової залежності. Як і кокаїн, дезипрамін пригнічує зворотне захоплення моноамінів, але діє переважно на норадренергічну передачу. Деякі припускають, що дезипрамін може полегшити деякі симптоми абстиненції та тяги до кокаїну протягом першого місяця після припинення вживання кокаїну, періоду, коли рецидиви трапляються найчастіше. Дезипрамін мав клінічно значущий ефект на початку епідемії у популяції, яка переважно складалася з «білих комірців» та вживала кокаїн інтраназально. Подальші дослідження дезипраміну у людей, які вживають кокаїн внутрішньовенно, та курців креку мали неоднозначні результати. Деякі дані свідчать про те, що бета-блокатор пропранолол може полегшити симптоми абстиненції при кокаїновій залежності.

Інші препарати, які виявилися ефективними, включають амантадин, дофамінергічний засіб, який може мати короткочасний ефект детоксикації.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]