Корекція когнітивних порушень у хворих із судинними церебральними розладами

Розглянуто принципи корекції когнітивних порушень у пацієнтів з цереброваскулярними розладами. Доведено ефективність мемантину гідрохлориду щодо когнітивних функцій, повсякденної активності, емоційного та соматичного стану, рекомендовано його призначення пацієнтам з цією патологією.

Ключові слова: церебральні розлади, мемантину гідрохлорид.

Когнітивні порушення (КН) спостерігаються у 20-50% пацієнтів, які перенесли інсульт, і негативно впливають на соціальну активність та якість життя пацієнтів. Доведено тісний кореляційний зв'язок між якістю життя та прогнозом ступеня інвалідності пацієнтів.

Згідно з епідеміологічними даними, у 4-6% пацієнтів, які перенесли інсульт, протягом наступних шести місяців розвивається деменція. Через 5 років цей показник зростає до 20-25%. Ще частіше зустрічаються помірні когнітивні порушення або легка деменція.

Під постінсультними когнітивними порушеннями (ПСКН) слід розуміти будь-які когнітивні порушення, що мають часовий зв'язок з інсультом, тобто виявляються в перші 3 місяці після інсульту (ранні ПСКН) або в пізніший час, але зазвичай не пізніше року після інсульту (пізні ПСКН). Тримісячний інтервал був введений у критерії NINDS-AIREN для судинної деменції як один із доказів причинно-наслідкового зв'язку між цереброваскулярними захворюваннями та деменцією.

У 1993 році В. Хачинський запропонував термін «судинні когнітивні розлади» (ВСР) для позначення когнітивних порушень, що виникають внаслідок цереброваскулярних захворювань. Структура ВСР пропонувала розглядати власне судинну деменцію, когнітивні порушення, зумовлені поєднанням судинної та нейродегенеративної патології мозку (змішана деменція з судинним компонентом), та судинні когнітивні порушення, що не досягають рівня деменції.

Залежно від ступеня та поширеності когнітивного дефіциту, можна виділити три типи когнітивних порушень, що виникають після інсульту:

• вогнищеві (монофункціональні) когнітивні порушення, зазвичай пов'язані з вогнищевим ураженням мозку та впливають лише на одну когнітивну функцію (афазія, амнезія, апраксія, агнозія); у таких випадках з часом можлива певна ступінь компенсації когнітивного дефіциту завдяки пластичності мозку та збереженим когнітивним функціям;
• множинні когнітивні порушення, що не досягають рівня деменції (легкі когнітивні порушення після інсульту);
• множинні когнітивні порушення, що спричиняють порушення соціальної адаптації (незалежно від наявного рухового чи іншого вогнищевого неврологічного дефіциту) та, відповідно, дозволяють поставити діагноз деменції (постінсультної деменції).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми судинних когнітивних порушень

Клінічна картина судинних когнітивних розладів, що відображають порушення функції лобових часток мозку внаслідок формування синдрому відключення кори лобових часток та підкіркових гангліїв, часто включає уповільненість мислення, труднощі з концентрацією уваги, порушення довільної уваги та переключення з одного завдання на інше, підвищену відволікальність, персеверацію та підвищену імпульсивність, зниження мовленнєвої активності, аналітичних здібностей, планування, організації та контролю діяльності.

Первинні порушення пам'яті (порушення запам'ятовування нового матеріалу, труднощі з відтворенням раніше вивченої інформації) не є типовими для судинних когнітивних розладів, але можуть спостерігатися порушення робочої пам'яті: пацієнтам важко утримувати великий обсяг інформації, перемикатися від сприйняття одного фрагмента інформації до іншого. Це ускладнює навчання та набуття нових навичок, але не поширюється на запам'ятовування та відтворення життєвих подій. Пацієнти з артеріальною гіпертензією (АГ) демонструють нижчі результати у всіх нейропсихологічних тестах (час реакції, просторова, слухова та зорова пам'ять, негайне та відстрочене відтворення запам'ятованих слів, швидкість реакції вибору, аналіз інформації, вирішення проблем, виявлення подібностей та відмінностей, узагальнення, активність, мотивація, побудова програм, висновок, довільна увага).

Морфологічною основою розвитку когнітивних порушень може бути:

• інсульт у стратегічних ділянках мозку, що забезпечують пам'ять та інші важливі психічні функції; коли вони пошкоджені, виникає значний когнітивний дефект;
• множинні судинні ураження (лакуни), коли значне пошкодження мозку призводить до порушення зв'язків між лобовою корою та іншими важливими центрами, що викликає когнітивний дефіцит;
• лейкоареоз – розрідження білої речовини, що є причиною когнітивних порушень у пацієнтів з гіпертензією, під час формування цереброваскулярної недостатності.

Судинне ураження мозку супроводжується порушенням функціонування нейромедіаторних систем, що беруть участь у регуляції когнітивних функцій. Серед останніх особливе значення має глутаматергічна система.

Відомо, що глутаматні рецептори відіграють головну роль у розвитку центральної нервової системи, модулюючи процеси міграції нейронів, забезпечуючи їх виживання та формування нейронних мереж. Ці рецептори поділяються на іонотропні, пов'язані з іонними каналами, та метаботропні, що індукують зміни в метаболічних процесах. Характерною особливістю іонотропних рецепторів класу NMDA є їхня властива функція регуляції провідності іонних каналів для CA2+. Завдяки цьому NMDA-рецептори відіграють важливу роль у регуляції тривалості збуджувального потенціалу, тим самим беручи участь у реалізації когнітивних функцій, опосередковуючи такі процеси в мозку, як навчання, координація, пам'ять.

Лікування судинних когнітивних порушень

Спектр терапевтичних втручань, спрямованих на лікування та профілактику прогресуючих когнітивних розладів, досить широкий і включає такі види терапії: антиагрегантну, антигіпертензивну, а також спрямовану на стимуляцію процесів нейропластичності та корекцію нейромедіаторних порушень. До останніх напрямків належать холінергічна терапія, застосування нейротрофічних препаратів та корекція порушень глутаматергічної нейротрансмісії. Одним із препаратів, що коригує стан глутаматергічної системи, є мемантину гідрохлорид.

Мемантину гідрохлорид – це потенціалзалежний, неконкурентний антагоніст NMDA-рецепторів із середньою спорідненістю. Він блокує кальцієві струми, посилює утилізацію глюкози в мозку та вивільнення дофаміну, має нейропротекторні властивості, підвищує стійкість мітохондрій до гіпоксії та уповільнює процеси нейродегенерації. Блокуючи активність іонних каналів при низьких концентраціях глутамату та взаємодіючи з рецептором, коли він знаходиться у «відкритому» стані, мемантину гідрохлорид не порушує фізіологічної активації NMDA-рецептора, що необхідно для ефекту тривалої потенціації та консолідації пам'яті. Клінічна ефективність препарату відзначена у багатьох пацієнтів з різним ступенем когнітивних порушень.

Таким чином, мемантину гідрохлорид, володіючи нейропротекторними властивостями, увійшов у клінічну практику як препарат, здатний покращити стан пацієнтів з когнітивними порушеннями.

Метою роботи є вивчення ефективності препарату мемантину гідрохлориду у пацієнтів з когнітивними порушеннями, що розвинулися після гострого порушення мозкового кровообігу (через 2-3 місяці після інсульту) та після ішемічного або геморагічного інсульту (через 1-2 роки після інсульту).

Переносимість, ефективність та безпека курсу терапії мемантину гідрохлоридом (Мема, Актавіс) вивчалися за наступним режимом: 5 мг лише вранці протягом 5 днів, потім 5 мг 2 рази на день протягом 3 місяців у пацієнтів з гострим порушенням мозкового кровообігу та у пацієнтів з ішемічним або геморагічним інсультом в анамнезі з когнітивними порушеннями.

У дослідженні взяли участь 60 осіб віком від 47 до 78 років, які перенесли будь-яку гостру церебральну подію, на тлі якої у них виникли різні когнітивні розлади. Пацієнти були розділені на 2 групи: основна група (n = 30) отримувала мемантину гідрохлорид за схемою на тлі базової терапії; контрольна група (n = 30) отримувала базову терапію (метаболічну, протинабрякову).

Нейропсихологічне тестування було спрямоване на виявлення когнітивних порушень, таких як порушення пам'яті, уваги, концентрації, розумової діяльності та психомоторних функцій. Об'єктивну оцінку когнітивних порушень проводили за допомогою комплексу нейропсихологічних тестів. Психічний стан визначали за допомогою MMSE (міні-тесту на психічний стан), 10-слівного тесту, тесту Ісаака та тесту 3A33O-ZCT на початку терапії, через 1 місяць та через 3 місяці. Побічні ефекти препарату реєстрували протягом усього періоду спостереження.

МРТ головного мозку проводили пацієнтам у лікарні для підтвердження наявності в анамнезі ішемічного або геморагічного інсульту.

У пацієнтів обох груп судинні події розвивалися на тлі гіпертензії, порушень серцевого ритму, цукрового діабету та атеросклерозу. Статистично значущих відмінностей між групами за вищезазначеними показниками не виявлено.

В основній групі когнітивні порушення спостерігалися на тлі геморагічного інсульту у 4,5% випадків, ішемічного інсульту – у 22,7% випадків, лакунарних станів – у 18,2% випадків, за наявності наслідків геморагічного інсульту – у 9,1% випадків, наслідків ішемічного інсульту – у 31,8% випадків, на тлі хронічного порушення мозкового кровообігу 2-3 ступеня – у 13,6% випадків.

При надходженні пацієнти скаржилися на слабкість у кінцівках з порушенням рухових функцій у них, порушення мовлення (невиразна, нечітка вимова деяких звукосполучень), запаморочення, головні болі різного характеру та локалізації, що посилюються при психоемоційному та фізичному навантаженні, втрату пам'яті, порушення уваги, настрою, нездатність зосередитися, швидку стомлюваність, психоемоційну нестабільність з переважно депресивним фоном. Деякі пацієнти відзначали порушення ритму сну, який ставав поверхневим, з частими пробудженнями.

Вогнищеві симптоми були представлені руховими порушеннями: моно- та геміпарезом різного ступеня тяжкості, сенсорними розладами (гіпестезія больової чутливості за моно- або гемітіпом), мовленнєвими розладами (елементи моторної афазії, дизартрії), окоруховими розладами, зниженням глоткового рефлексу; спостерігалися симптоми мозочкових розладів (дифузна м'язова гіпотонія, статико-локомоторна атаксія), оральний автоматизм.

Динаміку когнітивних функцій у пацієнтів із судинними подіями під час лікування мемантину гідрохлоридом оцінювали за допомогою MMSE. Під час лікування відзначалися достовірні зміни у вираженості когнітивних порушень.

Довготривала пам'ять, втома та активність уваги оцінювалися за допомогою 10-словного тесту. Велика кількість «зайвих» слів свідчить про розгальмування або розлади свідомості. При обстеженні дорослих до третього повторення випробуваний з нормальною пам'яттю зазвичай правильно відтворює до 9 або 10 слів. Крива запам'ятовування може свідчити про ослаблення уваги, сильну втому. Підвищена втома реєструється, якщо випробуваний одразу відтворив 8-9 слів, а потім з кожним разом все менше і менше. Крім того, якщо випробуваний відтворює все менше і менше слів, це може свідчити про забудькуватість та неуважність. В основній групі пацієнтів, які отримували мемантину гідрохлорид до початку лікування, результати значно покращилися.

У контрольній групі покращення було не таким вираженим.

Для оцінки здатності відтворювати списки слів у 4 семантичних категоріях було використано тестовий набір Isaac для оцінки мовленнєвої активності, максимальний результат становив 40 балів. У пацієнтів основної групи спостерігалося зниження мовленнєвої активності до лікування, через 3 місяці вона досягла норми. Усі пацієнти повторювали одні й ті ж слова, використовували слова з інших семантичних категорій.

У тесті коректури Заццо швидкість виконання завдання до початку лікування свідчила про зниження концентрації уваги та загальної працездатності; вона зросла до 3-го місяця лікування.

Отримані результати свідчать про ефективність мемантину гідрохлориду в комплексній терапії когнітивних порушень у пацієнтів з гострими (2-3 місяці після інсульту) церебральними судинними подіями, їх наслідками (1-2 роки після інсульту). Застосування мемантину гідрохлориду є безпечним та не супроводжується вираженими побічними ефектами. Він впливає на центральні медіаторні процеси, сприяє регресу існуючих когнітивних порушень, зменшує супутні емоційно-афективні та поведінкові розлади та покращує якість життя пацієнтів.

Після проведеного лікування спостерігалися зміни в когнітивному статусі пацієнтів. За шкалою MMSE показники покращилися в середньому на 4,5 бала (до 29,45±0,19 бала) в основній групі та на 1,8 бала (до 27,44±0,27 бала) в контрольній групі. Динаміки симптомів органічного ураження мозку не спостерігалося. Деякі пацієнти відзначали підвищення загальної рухової активності. У тесті Ісаака припинялися повторення одних і тих самих слів, швидкість виконання тесту значно зросла у пацієнтів, які отримували мемантину гідрохлорид. Також у пацієнтів цієї групи в тесті коректури Заццо у всіх випадках зареєстровано значне збільшення швидкості виконання завдання та зменшення помилок, що свідчить про підвищення концентрації уваги та покращення показників загалом порівняно з контрольною групою. Отримані результати свідчать про високу ефективність, добру переносимість та достатньо тривалий терапевтичний ефект мемантину гідрохлориду.

Таким чином, використання антагоністів NMDA-рецепторів є виправданим та ефективним методом комплексної терапії когнітивних порушень. Враховуючи складний характер впливу мемантину гідрохлориду на когнітивні функції, повсякденну активність, емоційний та соматичний стан, його призначення пацієнтам із церебральними судинними подіями може бути рекомендовано для широкого застосування.

Яворська В.А., Бондар О.Б., Т.Х. Міхаелян, Ю. В. Першина, к.б.н. Бондар // Міжнародний медичний журнал - № 4 - 2012