Лікування діабетичної нефропатії

Основою ефективного лікування діабетичної нефропатії є рання діагностика та лікування, що проводиться відповідно до стадії захворювання. Первинна профілактика діабетичної нефропатії спрямована на запобігання виникненню мікоальбумінурії, тобто на вплив на її модифіковані фактори ризику (рівень компенсації вуглеводного обміну, стан внутрішньоклубочкової гемодинаміки, порушення ліпідного обміну, куріння).

Основи лікування діабетичної нефропатії

Основні принципи профілактики та лікування діабетичної нефропатії I-III стадій включають:

• глікемічний контроль;
• контроль артеріального тиску (рівень артеріального тиску повинен бути < 135/85 мм рт. ст. у пацієнтів з цукровим діабетом за відсутності мікроальбумінурії, < 130/80 мм рт. ст. за наявності мікроальбумінурії та < 120/75 мм рт. ст. у пацієнтів з протеїнурією);
• контроль дисліпідемії.

Гіперглікемія є тригерним фактором структурних та функціональних змін у нирках. Два великих дослідження – DCCT (Diabetes Control and Complication Study, 1993) та UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) – показали, що інтенсивна тактика глікемічного контролю призводить до достовірного зниження частоти мікроальбумінурії та альбумінурії у пацієнтів з діабетом 1 та 2 типу. Оптимальна компенсація вуглеводного обміну, яка дозволяє запобігти розвитку судинних ускладнень, передбачає нормальні або близькі до нормальних значення глікемії та рівень HbA1c _< 7%.

Контроль артеріального тиску при цукровому діабеті забезпечує профілактику нефропатії та уповільнює швидкість її прогресування.

Немедикаментозне лікування артеріальної гіпертензії включає:

• обмеження споживання натрію з їжею до 100 ммоль/день;
• збільшити фізичну активність;
• підтримка оптимальної маси тіла,
• обмеження споживання алкоголю (менше 30 г на день);
• кинути палити,
• зменшення споживання насичених жирів з їжею;
• зниження психічного напруження.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Антигіпертензивна терапія при діабетичній нефропатії

Вибираючи антигіпертензивні препарати для лікування пацієнтів з цукровим діабетом, слід враховувати їх вплив на вуглеводний та ліпідний обмін, перебіг інших відхилень цукрового діабету та безпеку при порушеннях функції нирок, наявність нефропротекторних та кардіопротекторних властивостей.

Інгібітори АПФ мають виражені нефропротекторні властивості, зменшують тяжкість внутрішньоклубочкової гіпертензії та мікроальбумінурії (згідно з дослідженнями BRILLIANT, EUCLID, REIN та ін.). Тому інгібітори АПФ показані при мікроальбумінурії не тільки при підвищеному, але й при нормальному артеріальному тиску:

• Каптоприл перорально 12,5-25 мг 3 рази на день, безперервно або
• Периндоприл перорально 2-8 мг один раз на день, безперервно або
• Раміприл перорально 1,25-5 мг 1 раз на день, безперервно або
• Трандолаприл перорально 0,5-4 мг 1 раз на день, безперервно або
• Фозиноприл перорально 10-20 мг 1 раз на день, безперервно або
• Квінаприл перорально 2,5-10 мг 1 раз на день, безперервно або
• Еналаприл перорально по 2,5-10 мг 2 рази на день, постійно.

Окрім інгібіторів АПФ, антагоністи кальцію з групи верапамілу мають нефропротекторну та кардіопротекторну дію.

Антагоністи рецепторів ангіотензину II відіграють важливу роль у лікуванні артеріальної гіпертензії. Їх нефропротекторна активність при цукровому діабеті 2 типу та діабетичній нефропатії була продемонстрована у трьох великих дослідженнях – IRMA 2, IDNT, RENAAL. Ці препарати призначають у разі розвитку побічних ефектів інгібіторів АПФ (особливо у пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу):

• Валсартан перорально 80-160 мг 1 раз на день, безперервно або
• Ірбесартан перорально 150-300 мг 1 раз на день, безперервно або
• Кондесартан цилексетил перорально 4-16 мг один раз на день, безперервно або
• Лозартан перорально 25-100 мг 1 раз на день, безперервно або
• Телмісатран перорально 20-80 мг один раз на день, безперервно.

Доцільно використовувати інгібітори АПФ (або блокатори рецепторів ангіотензину II) у поєднанні з нефропротектором сулодексидом, який відновлює порушену проникність базальних мембран клубочків нирок та зменшує втрату білка з сечею.

• Сулодексид 600 ЛЕ внутрішньом'язово 1 раз на день 5 днів на тиждень з 2-денною перервою, 3 тижні, потім перорально 250 ЛЕ 1 раз на день, 2 місяці.

Рекомендується проводити цей курс лікування двічі на рік.

При високому кров'яному тиску доцільно використовувати комбіновану терапію.

Лікування дисліпідемії при діабетичній нефропатії

У 70% пацієнтів із цукровим діабетом з діабетичною нефропатією IV стадії та вище спостерігається дисліпідемія. Якщо виявлено порушення ліпідного обміну (ЛПНЩ > 2,6 ммоль/л, ТГ > 1,7 ммоль/л), обов'язково проводиться корекція гіперліпідемії (ліпідознижувальна дієта); при неефективності застосовуються гіполіпідемічні препарати.

Якщо ЛПНЩ > 3 ммоль/л, показаний постійний прийом статинів:

• Аторвастатин – перорально 5-20 мг один раз на добу, тривалість терапії визначається індивідуально або
• Ловастатин перорально 10-40 мг 1 раз на добу, тривалість терапії визначається індивідуально або
• Симвастатин перорально 10-20 мг один раз на добу, тривалість терапії визначається індивідуально.
• Дози статинів коригуються для досягнення цільових рівнів ЛПНЩ <2,6 ммоль/л, ТГ <1,7 ммоль/л.
• При ізольованій гіпертригліцеридемії (> 6,8 ммоль/л) та нормальній СКФ показані фібрати:
• Фенофібрат перорально 200 мг 1 раз на добу, тривалість визначається індивідуально або
• Ципрофібрат перорально 100-200 мг/добу, тривалість терапії визначається індивідуально.

Відновлення порушеної внутрішньоклубочкової гемодинаміки на стадії мікроальбумінурії може бути досягнуто шляхом обмеження споживання тваринного білка до 1 г/кг/добу.

Лікування тяжкої діабетичної нефропатії

Цілі лікування залишаються незмінними. Однак необхідно враховувати зниження функції нирок та тяжку, важко контрольовану артеріальну гіпертензію.

Гіпоглікемічна терапія

На стадії вираженої діабетичної нефропатії вкрай важливим залишається досягнення оптимальної компенсації вуглеводного обміну (HbA1c _< 7%). У пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу, які отримували ПССС, поява протеїнурії вносить ряд обмежень у вибір препаратів, оскільки зростає ризик їх нефротоксичної дії. Найбільш безпечними в цьому плані є препарати з низьким відсотком ниркової екскреції, зокрема деякі ПСМС другого покоління (гліквідон, гліклазид) та меглітиніди (репаглінід):

• Гліквідон перорально 15-60 мг 1-2 рази на день або
• Гліклазид перорально 30-120 мг 1 раз на день або
• Репаглінід перорально по 0,5-3,5 мг 3-4 рази на день.

Застосування цих препаратів можливе навіть на початковій стадії хронічної ниркової недостатності (рівень креатиніну сироватки крові до 250 мкмоль/л) за умови адекватного контролю глікемії. При КК < 30 мл/хв обов'язковим є переведення пацієнтів на введення інсуліну.

Антигіпертензивна терапія

Якщо монотерапія антигіпертензивними засобами недостатньо ефективна, призначається комбінована терапія:

• Каптоприл перорально 12,5-25 мг 3 рази на день, безперервно або
• Периндоприл перорально 2-8 мг один раз на день, безперервно або
• Раміприл перорально 1,25-5 мг 1 раз на день, безперервно або
• Трандолаприл перорально 0,5-4 мг один раз на день, безперервно або
• Фозиноприл перорально 10-20 мг 1 раз на день, безперервно або
• Квінаприл перорально 2,5-40 мг 1 раз на добу, постійно
• Еналаприл 2,5-10 мг 2 рази на день, постійно.

+

• Амлодипін перорально 5-10 мг 1 раз на день, безперервно або
• Атенолол перорально 25-50 мг 2 рази на день, постійно або
• Бісопролол перорально 5-10 мг 1 раз на день, безперервно або
• Верапаміл перорально 40-80 мг 3-4 рази на день, постійно або
• Дилтіазем перорально 60-180 мг 1-2 рази на день, безперервно або
• Індапамід перорально 2,5 мг 1 раз на день (вранці натщесерце), безперервно або
• Метопролал перорально 50-100 мг 2 рази на день, постійно або
• Моксонідин перорально 200 мкг один раз на день, безперервно або
• Небіволол перорально 5 мг один раз на день, безперервно або
• Фуросемід перорально 40-160 мг вранці натщесерце 2-3 рази на тиждень, постійно.

Також можливі комбінації кількох препаратів, наприклад:

• Каптоприл перорально 12,5-25 мг 3 рази на день, безперервно або
• Периндоприл перорально 2-8 мг один раз на день, безперервно або
• Раміприл перорально 1,25-5 мг 1 раз на день, безперервно або
• Трандолаприл перорально 0,5-4 мг 1 раз на день, безперервно або
• Фозиноприл перорально 10-20 мг 1 раз на день, безперервно або
• Квінаприл перорально 2,5-40 мг 1 раз на день, безперервно або
• Еналаприл перорально 2,5-10 мг 2 рази на день, постійно

+

• Амлодипін перорально 5-10 мг 1 раз на день, безперервно або
• Індапамід перорально 2,5 мг 1 раз на день (вранці натщесерце), безперервно або
• Фуросемід перорально 40-160 мг натщесерце 2-3 рази на тиждень, постійно

+

• Атенолол перорально 25-50 мг 2 рази на день, постійно або
• Бісопролол перорально 5-10 мг 1 раз на день, безперервно або
• Метопролол перорально 50-100 мг 2 рази на день, безперервно або
• Моксонідин перорально 200 мкг 1 раз на день, безперервно або
• Небіволол перорально 5 мг один раз на день, безперервно.

Якщо рівень креатиніну в сироватці крові < 300 мкмоль/л, дозу інгібітора АПФ зменшують вдвічі. Також, оскільки ступінь стиснення крові (СКФ) знижується, а рівень креатиніну та азоту сечовини в крові підвищується, переглядають прийом більшості інших антигіпертензивних препаратів. Якщо рівень креатиніну > 300 мкмоль/л, прийом інгібіторів АПФ припиняють перед діалізом.

Корекція метаболічних та електролітних порушень при хронічній нирковій недостатності

При появі протеїнурії призначають низькобілкову та малосольову дієту, обмежуючи споживання тваринного білка до 0,6-0,7 г/кг маси тіла (в середньому до 40 г білка) при достатній калорійності їжі (35-50 ккал/кг/добу), обмежуючи сіль до 3-5 г/добу.

При рівні креатиніну крові 120-500 мкмоль/л проводиться симптоматична терапія хронічної ниркової недостатності, що включає лікування ниркової анемії, остеодистрофії, гіперкаліємії, гіперфосфатемії, гіпокальціємії тощо. З розвитком хронічної ниркової недостатності виникають певні труднощі в контролі вуглеводного обміну, пов'язані зі зміною потреби в інсуліні. Цей контроль є досить складним і повинен проводитися в індивідуальному порядку.

При гіперкаліємії (> 5,5 мЕкв/л) пацієнтам призначають:

• Гідрохротіазид перорально 25-50 мг вранці натщесерце або
• Фуросемід перорально 40-160 мг вранці натщесерце 2-3 рази на тиждень.

+

• Полістиролсульфонат натрію перорально по 15 г 4 рази на день, доки рівень калію в крові не буде досягнуто та підтримуватися на рівні не більше 5,3 мекв/л.

Як тільки рівень калію в крові досягне 14 мЕк/л, прийом ліків можна припинити.

Якщо концентрація калію в крові перевищує 14 мЕкв/л та/або на ЕКГ є ознаки тяжкої гіперкаліємії (подовження інтервалу PQ, розширення комплексу QRS, згладжування зубців P), терміново призначають наступне під моніторингом ЕКГ:

• Глюконат кальцію, 10% розчин, 10 мл внутрішньовенно струменево протягом 2-5 хвилин одноразово; за відсутності змін на ЕКГ ін'єкцію можна повторити.
• Розчинний інсулін (людський або свинячий) короткої дії 10-20 ОД у розчині глюкози (25-50 г глюкози) внутрішньовенно струменево (при нормоглікемії); при гіперглікемії вводять лише інсулін відповідно до рівня глікемії.
• Бікарбонат натрію, 7,5% розчин, 50 мл внутрішньовенно струменево, протягом 5 хвилин (у разі супутнього ацидозу), якщо ефекту немає, повторити введення через 10-15 хвилин.

Якщо вищезазначені заходи неефективні, проводиться гемодіаліз.

У пацієнтів з азотемією використовуються ентеросорбенти:

• Активоване вугілля перорально 1-2 г 3-4 дні, тривалість терапії визначається індивідуально або
• Повідон, порошок, перорально 5 г (розчинити у 100 мл води) 3 рази на день, тривалість терапії визначається індивідуально.

При порушеннях фосфорно-кальцієвого обміну (зазвичай гіперфосфатемія та гіпокальціємія) призначається дієта, обмежуючи фосфат у їжі до 0,6-0,9 г/добу, а якщо вона неефективна, застосовують препарати кальцію. Цільовий рівень фосфору в крові становить 4,5-6 мг%, кальцію – 10,5-11 мг%. У цьому випадку ризик ектопічної кальцифікації мінімальний. Застосування алюмінієвих гелів, що зв’язують фосфат, слід обмежити через високий ризик інтоксикації. Пригнічення ендогенного синтезу 1,25-дигідроксивітаміну D та резистентність кісткової тканини до паратиреоїдного гормону посилюють гіпокальціємію, яку лікують метаболітами вітаміну D. При тяжкому гіперпаратиреозі показано хірургічне видалення гіперпластичних паращитоподібних залоз.

Пацієнтам з гіперфосфатемією та гіпокальціємією призначають:

• Карбонат кальцію, у початковій дозі 0,5-1 г елементарного кальцію перорально 3 рази на день під час їжі, за необхідності дозу збільшують кожні 2-4 тижні (максимум до 3 г 3 рази на день), доки рівень фосфору в крові не досягне 4,5-6 мг%, кальцію - 10,5-11 мг%.

±

• Кальцитріол 0,25-2 мкг перорально один раз на день під контролем вмісту кальцію в сироватці крові двічі на тиждень. При наявності ниркової анемії з клінічними проявами або супутньої серцево-судинної патології призначається.
• Епоетин-бета підшкірно 100-150 Од/кг один раз на тиждень, доки гематокрит не досягне 33-36%, рівень гемоглобіну - 110-120 г/л.
• Сульфат заліза перорально 100 мг (у перерахунку на двовалентне залізо) 1-2 рази на день за 1 годину до їди, тривало або
• Комплекс гідроксиду заліза (III) із сахарозою (розчин 20 мг/мл) 50-200 мг (2,5-10 мл) перед інфузією розвести у 0,9% розчині натрію хлориду (на кожен 1 мл препарату 20 мл розчину), внутрішньовенно крапельно, вводити зі швидкістю 100 мл протягом 15 хвилин 2-3 рази на тиждень, тривалість терапії визначається індивідуально або
• Комплекс гідроксиду заліза (III) із сахарозою (розчин 20 мг/мл) 50-200 мг (2,5-10 мл) внутрішньовенно струменево зі швидкістю 1 мл/хв 2-3 рази на тиждень, тривалість терапії визначається індивідуально.

Показання до екстракорпоральних методів лікування хронічної ниркової недостатності при цукровому діабеті визначаються раніше, ніж у пацієнтів з іншими патологіями нирок, оскільки при цукровому діабеті затримка рідини, азотистий та електролітний дисбаланс розвиваються за вищих значень ККН. Якщо ККН знижується до менш ніж 15 мл/хв, а рівень креатиніну підвищується до 600 мкмоль/л, необхідно оцінити показання та протипоказання до застосування методів замісної терапії: гемодіалізу, перитонеального діалізу та трансплантації нирки.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лікування уремії

Підвищення рівня креатиніну сироватки крові в межах від 120 до 500 мкмоль/л характеризує консервативну стадію хронічної ниркової недостатності. На цьому етапі проводиться симптоматичне лікування, спрямоване на усунення інтоксикації, купірування гіпертензивного синдрому та корекцію водно-електролітних порушень. Вищі значення креатиніну сироватки крові (500 мкмоль/л і вище) та гіперкаліємія (більше 6,5-7,0 ммоль/л) свідчать про початок термінальної стадії хронічної ниркової недостатності, яка потребує екстракорпоральних методів очищення крові за допомогою діалізу.

Лікування пацієнтів з діабетом на цій стадії проводиться спільно ендокринологами та нефрологами. Пацієнти в термінальній стадії хронічної ниркової недостатності госпіталізуються в спеціалізовані нефрологічні відділення, оснащені апаратами для діалізу.

Лікування діабетичної нефропатії в консервативній стадії хронічної ниркової недостатності

У пацієнтів з цукровим діабетом 1 та 2 типу, які перебувають на інсулінотерапії, прогресування хронічної ниркової недостатності часто характеризується розвитком гіпоглікемічних станів, що потребують зниження дози екзогенного інсуліну (феномен Заброда). Розвиток цього синдрому пов'язаний з тим, що при тяжкому ураженні ниркової паренхіми знижується активність ниркової інсулінази, яка бере участь у деградації інсуліну. Тому екзогенно введений інсулін повільно метаболізується, тривалий час циркулює в крові, викликаючи гіпоглікемію. У деяких випадках потреба в інсуліні настільки знижується, що лікарі змушені на деякий час скасовувати ін'єкції інсуліну. Всі зміни дози інсуліну слід проводити лише за обов'язкового контролю рівня глікемії. Пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу, які отримували пероральні гіпоглікемічні препарати, при розвитку хронічної ниркової недостатності необхідно перевести на інсулінотерапію. Це пов'язано з тим, що при розвитку хронічної ниркової недостатності різко знижується виведення майже всіх препаратів сульфонілсечовини (крім гліклазиду та гліквідону) та препаратів з групи бігуанідів, що призводить до підвищення їх концентрації в крові та підвищеного ризику токсичних ефектів.

Корекція артеріального тиску стає основним методом лікування прогресуючої патології нирок, здатним уповільнити розвиток термінальної ниркової недостатності. Метою антигіпертензивної терапії, як і протеїнурічної стадії діабетичної нефропатії, є підтримка артеріального тиску на рівні, що не перевищує 130/85 мм рт. ст. Препаратами першого вибору, як і на інших стадіях діабетичної нефропатії, є інгібітори АПФ. Водночас слід пам'ятати, що ці препарати необхідно застосовувати з обережністю у важкій стадії хронічної ниркової недостатності (рівень креатиніну сироватки крові понад 300 мкмоль/л) через можливе тимчасове погіршення фільтраційної функції нирок та розвиток гіперкаліємії. У стадії хронічної ниркової недостатності монотерапія зазвичай не призводить до стабілізації рівня артеріального тиску, тому рекомендується проводити комбіновану терапію антигіпертензивними препаратами, що належать до різних груп (інгібітори АПФ + петльові діуретики + блокатори кальцієвих каналів + селективні бета-адреноблокатори + препарати центральної дії). Часто лише 4-компонентна схема лікування артеріальної гіпертензії при хронічній нирковій недостатності дозволяє досягти бажаного рівня артеріального тиску.

Основним принципом лікування нефротичного синдрому є усунення гіпоальбумінемії. При зниженні концентрації альбуміну в сироватці крові нижче 25 г/л рекомендуються інфузії розчину альбуміну. Одночасно застосовуються петльові діуретики, при цьому доза фуросеміду (наприклад, лазикс) досягає 600-800 і навіть 1000 мг/добу. Калійзберігаючі діуретики (спіронолактон, тріамтерен) не застосовуються в стадії хронічної ниркової недостатності через ризик розвитку гіперкаліємії. Тіазидові діуретики також протипоказані при нирковій недостатності, оскільки вони сприяють зниженню фільтраційної функції нирок. Незважаючи на масивну втрату білка з сечею при нефротичному синдромі, необхідно продовжувати дотримуватися принципу низькобілкової дієти, в якій вміст тваринного білка не повинен перевищувати 0,8 г на 1 кг маси тіла. Гіперхолестеринемія характерна для нефротичного синдрому, тому схема лікування обов'язково включає гіполіпідемічні препарати (найбільш ефективні препарати з групи статинів). Прогноз для пацієнтів з цукровим діабетом з діабетичною нефропатією в стадії хронічної ниркової недостатності та з нефротичним синдромом вкрай несприятливий. Таких пацієнтів необхідно негайно готувати до екстракорпоральних методів лікування хронічної ниркової недостатності.

Пацієнтам із хронічною нирковою недостатністю, коли рівень креатиніну в сироватці крові перевищує 300 мкмоль/л, необхідно максимально обмежити тваринний білок (до 0,6 г на 1 кг маси тіла). Тільки у випадку поєднання хронічної ниркової недостатності та нефротичного синдрому допустиме споживання білка в кількості 0,8 г на кг маси тіла.

Якщо низькобілкова дієта необхідна довічно, у пацієнтів з низьким вмістом білка можуть виникнути проблеми, пов'язані з катаболізмом власних білків. З цієї причини рекомендується використовувати кетонові аналоги амінокислот (наприклад, препарат кетостерил). При лікуванні цим препаратом необхідно контролювати рівень кальцію в крові, оскільки часто розвивається гіперкальціємія.

Анемія, яка часто виникає у пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю, зазвичай пов'язана зі зниженим синтезом ниркового еритропоетину – гормону, що забезпечує еритропоез. Для замісної терапії використовується рекомбінантний людський еритропоетин (епоетин альфа, епоетин бета). Під час лікування часто зростає дефіцит заліза в сироватці крові, тому для більш ефективного лікування терапію еритропоетином слід поєднувати із залізовмісними препаратами. Ускладненнями еритропоетинової терапії є розвиток тяжкої артеріальної гіпертензії, гіперкаліємія та високий ризик тромбозу. Всі ці ускладнення легше контролювати, якщо пацієнт перебуває на гемодіалізі. Тому лише 7-10% пацієнтів отримують еритропоетинову терапію на додіалізній стадії хронічної ниркової недостатності, а близько 80% починають це лікування при переведенні на діаліз. У разі неконтрольованої артеріальної гіпертензії та тяжкої ішемічної хвороби серця лікування еритропоетином протипоказано.

Розвиток хронічної ниркової недостатності характеризується гіперкаліємією (більше 5,3 ммоль/л) внаслідок зниження ниркової екскреції калію. З цієї причини пацієнтам рекомендується виключити з раціону продукти, багаті на калій (банани, курагу, цитрусові, родзинки, картоплю). У випадках, коли гіперкаліємія досягає значень, що загрожують зупинкою серця (більше 7,0 ммоль/л), внутрішньовенно вводять фізіологічний антагоніст калію – 10% розчин глюконату кальцію. Для виведення калію з організму також використовуються іонообмінні смоли.

Порушення кальцієво-фосфорного обміну при хронічній нирковій недостатності характеризуються розвитком гіперфосфатемії та гіпокальціємії. Для корекції гіперфосфатемії обмежують споживання продуктів, багатих на фосфор (риба, тверді та плавлені сири, гречка тощо), та призначають препарати, що зв'язують фосфор у кишечнику (карбонат кальцію або ацетат кальцію). Для корекції гіпокальціємії призначають препарати кальцію та холекальциферол. За необхідності проводиться хірургічне видалення гіперпластичних паращитоподібних залоз.

Ентеросорбенти – це речовини, здатні зв’язувати токсичні продукти в кишечнику та виводити їх з організму. Дія ентеросорбентів при хронічній нирковій недостатності спрямована, з одного боку, на те, щоб викликати реабсорбцію уремічних токсинів з крові в кишечник; з іншого боку, на зменшення надходження кишкових токсинів з кишечника в кров. Як ентеросорбенти можна використовувати активоване вугілля, повідон (наприклад, ентеродез), мінісорб, іонообмінні смоли. Ентеросорбенти слід приймати між прийомами їжі, через 1,5-2 години після прийому основних препаратів. При лікуванні сорбентами важливо стежити за регулярністю діяльності кишечника; за необхідності призначають проносні засоби або проводять очисні клізми.

Лікування діабетичної нефропатії в термінальній стадії хронічної ниркової недостатності

У Сполучених Штатах Америки та низці європейських країн (Швеції, Фінляндії, Норвегії) цукровий діабет став провідною причиною захворювань нирок, що потребують екстракорпоральної терапії. Водночас виживаність таких пацієнтів значно зросла. Загальні показання до екстракорпоральних методів лікування хронічної ниркової недостатності при цукровому діабеті з'являються раніше, ніж у пацієнтів з іншими захворюваннями нирок. Показаннями до діалізу у пацієнтів з цукровим діабетом є зниження ШКД до 15 мл/хв та рівень креатиніну в сироватці крові понад 600 мкмоль/л.

Наразі для пацієнтів з термінальною стадією хронічної ниркової недостатності використовуються три методи замісної терапії: гемодіаліз, перитонеальний гемодіаліз та трансплантація нирки.

Переваги безперервного діалізу:

• апаратний метод очищення крові проводиться 3 рази на тиждень (не щодня);
• регулярний моніторинг медичним персоналом (3 рази на тиждень);
• доступність методу для пацієнтів, які втратили зір (не здатні до самостійного догляду).

Недоліки безперервного діалізу:

• складність забезпечення судинного доступу (через крихкість пошкоджених судин);
• погіршення гемодинамічних порушень;
• труднощі з контролем системного артеріального тиску;
• швидке прогресування серцево-судинної патології;
• прогресування ретинопатії;
• труднощі з глікемічним контролем;
• постійна госпіталізація.

Виживаність пацієнтів з діабетом, які перебувають на гемодіалізі, становить 82% після 1 року, 48% після 3 років та 28% після 5 років.

Переваги перитонеального діалізу:

• не потребує стаціонарного лікування (адаптовано до домашніх умов);
• забезпечує стабільніші показники системної та ниркової гемодинаміки;
• забезпечує високий рівень очищення від молекул токсичного середовища;
• дозволяє внутрішньочеревне введення інсуліну;
• не потрібен судинний доступ;
• У 2-3 рази дешевше, ніж гемодіаліз.

Недоліки перитонеального діалізу:

• щоденні процедури (4-5 разів на день);
• неможливість самостійно виконувати процедури через втрату зору;
• ризик розвитку рецидивуючого перитоніту;
• прогресування ретинопатії.

За даними Сполучених Штатів та Європи, виживаність пацієнтів з цукровим діабетом на перитонеальному діалізі не поступається такій на гемодіалізі, а у пацієнтів з цукровим діабетом вона навіть вища, ніж при використанні гемодіалізу. Виживаність пацієнтів з цукровим діабетом на безперервному амбулаторному перитонеальному діалізі (ПАПД) протягом першого року становить 92%, 2 роки - 76%, 5 років - 44%.

Переваги трансплантації нирки:

• повне вилікування ниркової недостатності в період функціонування трансплантата;
• стабілізація ретинопатії;
• зворотний перебіг полінейропатії;
• хороша реабілітація;
• задовільний рівень виживання.

Недоліки трансплантації нирки:

• необхідність хірургічного втручання;
• ризик відторгнення трансплантата;
• труднощі з підтримкою метаболічного контролю при прийомі стероїдних препаратів;
• високий ризик інфекційних ускладнень через прийом цитостатиків;
• рецидив діабетичного гломерулосклерозу в трансплантованій нирці.

Виживаність пацієнтів після трансплантації нирки становить 94% протягом 1 року, 79% протягом 5 років та 50% протягом 10 років.

Комбінована трансплантація нирки та підшлункової залози

Ідея такої комбінованої операції виправдана можливістю повної клінічної реабілітації пацієнта, оскільки успішна трансплантація органів передбачає усунення проявів ниркової недостатності та власне цукрового діабету, що спричинили патологію нирок. Водночас виживаність пацієнтів з цукровим діабетом та трансплантатами після таких операцій нижча, ніж при ізольованій трансплантації нирки. Це пов'язано з великими технічними труднощами проведення операції. Проте, до кінця 2000 року в Сполучених Штатах Америки було проведено понад 1000 комбінованих трансплантацій нирок та підшлункової залози. Трирічна виживаність пацієнтів становила 97%. Значне покращення якості життя пацієнтів, зупинка прогресування ураження органів-мішеней при цукровому діабеті, інсулінонезалежність виявлені у 60-92% пацієнтів. З удосконаленням нових технологій у медицині можливо, що в найближчі роки цей вид замісної терапії займе лідируючі позиції.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Нове в лікуванні діабетичної нефропатії

Наразі ведуться пошуки нових шляхів профілактики та лікування діабетичної нефропатії. Найбільш перспективним з них вважається застосування препаратів, що впливають на біохімічні та структурні зміни базальної мембрани клубочків нирок.

Відновлення селективності базальної мембрани клубочків

Відомо, що важливу роль у розвитку діабетичної нефропатії відіграє порушення синтезу глікозаміноглікану гепарансульфату, який входить до складу базальної мембрани клубочків і забезпечує зарядову селективність ниркового фільтра. Поповнення цієї сполуки в судинних мембранах могло б відновити порушену проникність мембрани та зменшити втрату білка з сечею. Перші спроби використання глікозаміногліканів для лікування діабетичної нефропатії були зроблені Г. Гамбаро та ін. (1992) на моделі щурів зі стрептозотоциновим діабетом. Було виявлено, що його раннє введення – на початку цукрового діабету – запобігає розвитку морфологічних змін у тканині нирок та появі альбумінурії. Успішні експериментальні дослідження дозволили перейти до клінічних випробувань препаратів, що містять глікозаміноглікани, для профілактики та лікування діабетичної нефропатії. Порівняно нещодавно на російському фармацевтичному ринку з'явився препарат глікозаміноглікану від Alfa Wassermann (Італія) Vesel Due F (МНН - сулодексид). Препарат містить два глікозаміноглікани – низькомолекулярний гепарин (80%) та дерматан (20%).

Вчені вивчали нефропротекторну активність цього препарату у пацієнтів з цукровим діабетом 1 типу з різними стадіями діабетичної нефропатії. У пацієнтів з мікроальбумінурією екскреція альбуміну з сечею значно зменшилася вже через 1 тиждень після початку лікування та залишалася на досягнутому рівні протягом 3-9 місяців після припинення прийому препарату. У пацієнтів з протеїнурією екскреція білка з сечею значно зменшилася через 3-4 тижні після початку лікування. Досягнутий ефект зберігався і після припинення прийому препарату. Ускладнень лікування не відзначалося.

Таким чином, препарати з групи глікозаміногліканів (зокрема, сулодексид) можна вважати ефективними, вільними від побічних ефектів гепарину, простими у використанні засобами патогенетичного лікування діабетичної нефропатії.

Вплив на неферментативне глікозилювання білків

Неферментативне глікозилювання структурних білків базальної мембрани клубочків в умовах гіперглікемії призводить до порушення їхньої конфігурації та втрати нормальної селективної проникності для білків. Перспективним напрямком у лікуванні судинних ускладнень цукрового діабету є пошук препаратів, здатних переривати реакцію неферментативного глікозилювання. Цікавою експериментальною знахідкою стала здатність ацетилсаліцилової кислоти знижувати глікозилювання білків. Однак її використання як інгібітора глікозилювання не знайшло широкого клінічного поширення, оскільки дози, в яких препарат має ефект, повинні бути досить великими, що загрожує розвитком побічних ефектів.

Для переривання реакції неферментативного глікозилювання в експериментальних дослідженнях з кінця 80-х років 20 століття успішно використовується препарат аміногуанідин, який незворотно реагує з карбоксильними групами продуктів оборотного глікозилювання, зупиняючи цей процес. Зовсім недавно був синтезований більш специфічний інгібітор утворення кінцевих продуктів глікозилювання – піридоксамін.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Вплив на поліольний шлях метаболізму глюкози

Підвищення метаболізму глюкози через поліольний шлях під впливом ферменту альдозоредуктази призводить до накопичення сорбітолу (осмотично активної речовини) в інсулінонезалежних тканинах, що також сприяє розвитку пізніх ускладнень цукрового діабету. Для переривання цього процесу в клініці використовуються препарати з групи інгібіторів альдозоредуктази (толрестат, статил). Ряд досліджень продемонстрував зниження альбумінурії у пацієнтів з цукровим діабетом 1 типу, які отримували інгібітори альдозоредуктази. Однак клінічна ефективність цих препаратів більш виражена при лікуванні діабетичної нейропатії або ретинопатії та менша - при лікуванні діабетичної нефропатії. Це може бути пов'язано з тим, що поліольний шлях метаболізму глюкози відіграє меншу роль у патогенезі діабетичного ураження нирок, ніж у судинах інших інсулінонезалежних тканин.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Вплив на активність ендотеліальних клітин

Експериментальні та клінічні дослідження чітко встановили роль ендотеліну-1 як медіатора прогресування діабетичної нефропатії. Тому увага багатьох фармацевтичних компаній спрямована на синтез препаратів, здатних блокувати підвищене вироблення цього фактора. Наразі тривають експериментальні випробування препаратів, що блокують рецептори до ендотеліну-1. Перші результати свідчать про те, що ці препарати менш ефективні, ніж інгібітори АПФ.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Оцінка ефективності лікування

Критерії ефективності профілактики та лікування діабетичної нефропатії включають загальні критерії ефективного лікування цукрового діабету, а також запобігання клінічно вираженим стадіям діабетичної нефропатії та уповільнення швидкості зниження фільтраційної функції нирок і прогресування хронічної ниркової недостатності.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Ускладнення та побічні ефекти лікування

Більшість ускладнень та побічних ефектів терапії діабетичної нефропатії розвиваються в результаті призначення ліків без врахування протипоказань та корекції дози залежно від функції нирок.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Помилки та необґрунтовані призначення

До найпоширеніших помилок у лікуванні діабетичної нефропатії належать несвоєчасне призначення антигіпертензивних препаратів та зниження артеріального тиску до субоптимального рівня, відмова від терапії інгібіторами АПФ у пацієнтів з нормальним артеріальним тиском, застосування калійзберігаючих діуретиків та призначення так званих ангіопротекторів (трентал, компламін).

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Прогноз

Смертність від уремії при цукровому діабеті 2 типу становить приблизно 5-10%. Інтенсивна інсулінотерапія з компенсацією вуглеводного обміну знижує ризик діабетичної нефропатії на 60%, уповільнюючи прогресуючий перебіг і може запобігти або принаймні значно відтермінувати початок ниркової недостатності. Ранній початок терапії інгібіторами АПФ значно знижує швидкість прогресування, а також загальну та серцево-судинну смертність.

Протягом останнього десятиліття якість життя пацієнтів з діабетичною нефропатією покращилася. Уповільнення темпів зниження СКФ дозволило подовжити додіалізний період. Виживаність пацієнтів з діабетом на гемодіалізі протягом 5 років перевищує 60%, виживаність після трансплантації нирки протягом 10 років перевищує 50%. Проблема забезпечення екстракорпоральних методів лікування пацієнтів з діабетом з термінальною нирковою недостатністю залишається гострою, що змушує нас зосереджуватися на якомога ранній діагностиці діабетичної нефропатії та своєчасному призначенні адекватної патогенетичної терапії.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]