Лікування закритокутової глаукоми

Бомбардування райдужної оболонки ока та закриття кута передньої камери внаслідок зіничного блоку призводять до різкого підвищення внутрішньоочного тиску та розвитку вторинної глаукоми у пацієнтів, які страждають на увеїт. У разі порушення відтоку внутрішньоочної рідини внаслідок зіничного блоку, сполучення між передньою та задньою камерами можна відновити за допомогою іридотомії аргоновим або неодимовим YAG-лазером або хірургічної іридектомії. Лазерна іридотомія може посилити або загострити запалення в передній камері. Щоб зменшити ймовірність цього ускладнення, слід проводити активне лікування глюкокортикоїдами до та після процедури. На відміну від аргонового лазера, неодимовий YAG-лазер використовує менше енергії, тому післяопераційне запалення виражене меншою мірою. Оскільки оклюзія отворів іридотомії можлива при активному запальному процесі, слід виконати кілька іридотомій для постійного відновлення потоку внутрішньоочної рідини. Повторні процедури необхідні приблизно в 40% випадків. Щоб зменшити ризик пошкодження ендотелію рогівки, лазерну іридектомію не слід проводити у випадках тяжкого увеїту в активній фазі та набряку рогівки, а також у ділянках периферичних передніх синехій.

Якщо лазерна іридотомія невдала або є протипоказання до лазерного лікування, показана хірургічна іридектомія. Показано, що хірургічна іридектомія ефективна при увеїті, якщо периферичні передні синехії покривають менше 75% кута передньої камери. Незважаючи на вищу ефективність процедури порівняно з лазерною іридотомією, після хірургічної іридектомії може розвинутися важке післяопераційне запалення, яке пригнічується призначенням інтенсивної до- та післяопераційної протизапальної терапії. Повільніше прогресування катаракти спостерігається при великій хірургічній іридектомії, ніж при лазерній іридотомії.

Коли кут передньої камери закритий внаслідок переднього обертання циліарного тіла за відсутності зіничного блоку, лазерна іридотомія або хірургічна іридектомія є безглуздими. При закритті кута передньої камери та підвищенні внутрішньоочного тиску з цієї рідкісної причини проводиться імуносупресивна терапія та лікування препаратами, що зменшують продукцію внутрішньоочної рідини. Якщо медикаментозний контроль внутрішньоочного тиску неможливий і кут залишається закритим через утворення периферичних передніх синехій, може знадобитися хірургічне втручання для покращення відтоку.

Було показано, що коли гостре закриття кута пов'язане з утворенням великих периферичних передніх синехій, гоніосинехіоліз знижує внутрішньоочний тиск і відновлює нормальну структуру кута передньої камери. У дітей та молодих пацієнтів з неконтрольованою вторинною глаукомою використовується трабекулодіаліз - відділення трабекул від склерального відростка за допомогою гоніотомічного ножа, що дозволяє внутрішньоочній рідині безпосередньо відтікати в шлеммів канал.

Через термічний вплив та розвиток лазерно-індукованого запалення, яке може спричинити додаткове пошкодження трабекулярної сітки, аргон-лазерна трабекулопластика не рекомендується пацієнтам із вторинною глаукомою або очною гіпертензією, спричиненою увеїтом.

Основним патологічним механізмом вторинної запальної глаукоми є очна гіпертензія. Пацієнти з увеїтом відносно молоді та зазвичай не мають первинної патології диска зорового нерва, тому вони мають довшу стійкість до очної гіпертензії, а також стійкість до вищих рівнів внутрішньоочного тиску без хірургічного втручання. Однак, якщо неможливо контролювати внутрішньоочний тиск на максимальному рівні за допомогою медикаментів, або якщо пошкоджено зоровий нерв, або з'являються дефекти поля зору, для нормалізації внутрішньоочного тиску необхідне хірургічне втручання.

Хірургічні втручання, що проводяться пацієнтам із запальною глаукомою, включають трабекулектомію з антиметаболітами або без них та імплантацію дренажних пристроїв типу Ахмеда, Бервельда та Молтено. Найкращого хірургічного лікування пацієнтів із вторинною глаукомою ще не знайдено.

Під час проведення будь-яких хірургічних процедур у пацієнтів, які страждають на увеїт, існує ризик розвитку післяопераційного запалення через тиждень після операції. За оцінками, у 5,2-31,1% випадків хірургічного лікування глаукоми, пов'язаної з увеїтом, розвивається післяопераційне запалення або загострення увеїту. Ризик розвитку післяопераційного запалення знижується, якщо око перед операцією перебуває в спокійному стані. У деяких випадках необхідно, щоб протягом щонайменше 3 місяців до операції не було загострення увеїту. Для зниження ризику розвитку післяопераційного запалення місцеву та/або системну імуносупресивну терапію збільшують за тиждень до планової операції, яку потім поступово знижують у післяопераційному періоді відповідно до запальної реакції. Періокулярні глюкокортикоїди вводять інтраопераційно. При проведенні термінових протиглаукомних втручань з активним запальним процесом слід очікувати загострення захворювання, тому в післяопераційному періоді може знадобитися інтенсивне місцеве застосування високих доз глюкокортикоїдів (0,5-1,5 мг/кг) перорально або навіть внутрішньовенно.

Гарний ефект досягається при використанні трабекулектомії у пацієнтів із запальною глаукомою (73-81%). Однак достовірність цих даних невідома. При проведенні трабекулектомії у пацієнтів з увеїтом післяопераційне запалення прискорює загоєння хірургічного отвору, що призводить до відсутності ефекту від фільтруючої операції. Ефективність трабекулектомії у пацієнтів з увеїтом можна підвищити шляхом інтенсивної передопераційної протизапальної терапії та терапії антиметаболітами, такими як мітоміцин, який є ефективнішим за 5-фторурацил. Окрім підвищення ефективності фільтруючих операцій, застосування цих препаратів підвищує ризик післяопераційної гіпотензії, зовнішньої фільтрації та ендофтальміту, частота яких після трабекулектомії досягає 9,4%. Прогресування катаракти також часто спостерігається після операцій, спрямованих на покращення фільтрації при запальній глаукомі.

Коли операції, що покращують фільтрацію, неефективні при лікуванні пацієнтів із вторинною глаукомою, проводиться дренажна імплантація. Було показано, що ці операції є ефективнішими, ніж повторна трабекулектомія у пацієнтів з увеїтом. Післяопераційні ускладнення, такі як відшарування судинної оболонки ока, крововилив у судинну оболонку ока та щілиноподібна передня камера, частіше зустрічаються при запальній глаукомі, ніж при первинній відкритокутовій глаукомі.

У разі невдалого медикаментозного та хірургічного лікування, як крайній засіб для нормалізації внутрішньоочного тиску, проводиться деструкція циліарного тіла. Циклокріотерапія. Контактна та безконтактна лазерна циклоабляція однаково ефективно знижують внутрішньоочний тиск. Основним недоліком цих методів лікування є індукція вираженої запальної реакції та розвиток субатрофії ока приблизно у 10% випадків.