Лікування трофічних виразок

Для досягнення стійкого позитивного терапевтичного ефекту правильніше ставити завдання лікування не лише і не стільки виразкового дефекту, скільки основного захворювання, що призвело до його утворення. Успішне виконання цього завдання створює сприятливі умови для одужання пацієнта. Необхідно комплексне, диференційоване лікування трофічних виразок з впливом на етіологічні та патогенетичні механізми ульцерогенезу. Залежно від причини виникнення виразки, розвитку різних патогенетичних синдромів та ускладнень, у комплексній терапії використовується багато методів лікування.

Плануючи лікування трофічних виразок, необхідно виходити з того, що в більшості випадків анамнез основного захворювання є тривалим. Сам розвиток виразки є достовірною ознакою декомпенсації основної патології та «занедбаності» захворювання. Залежно від тяжкості основного та супутніх захворювань, особливостей клінічного перебігу та патоморфологічних змін у ділянці виразкового дефекту, перед лікарем можуть стояти різні завдання. Результатом лікування є стабільне загоєння виразкового дефекту; його тимчасове закриття з високим прогнозом ризику рецидиву; зменшення розмірів; купірування гострих запальних явищ у ділянці виразки; очищення рани від некрозу; зупинка прогресування виразкових уражень та утворення нових виразок. У деяких випадках ліквідація виразкового дефекту не має перспектив і, крім того, існує висока ймовірність не тільки збереження виразки, але й її поширення з розвитком різних ускладнень. Така ситуація виникає при захворюваннях, що мають несприятливий результат (злоякісні виразки, виразкові дефекти при деяких захворюваннях сполучної тканини, лейкемії, променевому ураженні тощо), або у разі несприятливого перебігу основного захворювання (артеріальні та змішані ураження, коли судинна реконструкція неможлива, обширні «старечі» виразки тощо).

Усі виразки шкіри інфіковані. Роль інфекційного фактора в патогенезі виразок до кінця не визначена, але встановлено, що мікрофлора може підтримувати ульцерогенез, а в деяких випадках спричиняє розвиток інвазивних інфекцій та інших ускладнень (бешиха, целюліт, лімфангіт тощо). З виразок найчастіше виділяють золотистий стафілокок, ентеробактерії та синьогнійну паличку. У разі ішемії кінцівок, пролежнів та діабетичних виразкових дефектів послідовно виявляється анаеробна флора. Антибактеріальне лікування трофічних виразок призначається за наявності виразок з клінічними проявами ранової інфекції, що супроводжуються місцевими (рясні гнійні або серозно-гнійні виділення, некроз, перифокальний запалення) та системними запальними змінами, а також у разі периульцерозних інфекційних ускладнень (целюліт, бешиха, флегмона). Ефективність антибактеріальної терапії в цих ситуаціях клінічно доведена. Як емпірична антибактеріальна терапія призначають цефалоспорини 3-4-го покоління, фторхінолони. За наявності факторів, що сприяють розвитку анаеробної інфекції, лікування трофічних виразок включає антианаеробні препарати (метронідазол, лінкозаміди, захищені пеніциліни тощо). У разі клінічних ознак синегнойної інфекції препаратами вибору є цефтазидим, сульперазон, амікацин, карбапенеми (меропенем і тієнам), ципрофлоксацин. Терапію коригують після отримання бактеріологічних даних з визначенням результатів чутливості мікрофлори до антибактеріальних препаратів. Скасування антибактеріальної терапії можливе після стійкого купірування місцевих та системних ознак інфекційного запалення та переходу виразки у II стадію ранового процесу. Призначення антибактеріального лікування трофічних виразок пацієнтам з неускладненими формами у більшості випадків не виправдане, оскільки воно не скорочує терміни загоєння виразок, але призводить до зміни мікробного складу та розвитку селекції штамів, стійких до більшості антибактеріальних препаратів.

Одним із основних завдань у лікуванні трофічних виразок вважається покращення мікроциркуляції, що досягається за допомогою фармакотерапії. Для цього використовуються гемореологічно активні препарати, що впливають на різні фактори згортання крові, запобігаючи адгезії тромбоцитів і лейкоцитів та їх шкідливій дії на тканини. Клінічні дослідження підтвердили ефективність призначення синтетичних аналогів простагландину Е2 (алпростадилу) та пентоксифіліну (у добовій дозі 1200 мг) при порушеннях мікроциркуляції. Таке лікування трофічних виразок наразі визнано стандартним у лікуванні артеріальних виразок, а також виразок, що виникли на тлі системних захворювань сполучної тканини, та венозних виразок, які не піддаються традиційній терапії з використанням флеботоніків та компресійної терапії.

Методи фізичного впливу широко використовуються в лікуванні трофічних виразок. Наразі доступний широкий спектр сучасних фізіотерапевтичних процедур, які благотворно впливають на процеси загоєння трофічних виразок різного походження. Фізіотерапевтичне лікування покращує мікроциркуляцію в тканинах, сприяючи стимуляції репаративних процесів, має протизапальну, протинабрякову дію та ряд інших ефектів. Водночас більшість фізіотерапевтичних методів не мають доказової бази, заснованої на рандомізованих клінічних дослідженнях, а тому їх призначення є емпіричним.

У лікуванні трофічних виразок наразі використовується багато різних методів і засобів, включаючи гіпербаричну оксигенацію, ультрафіолетове опромінення, лазерне опромінення крові, гірудотерапію, плазмаферез, лімфосорбцію та інші методи детоксикації, застосування імуномодуляторів та інших методів, які не пройшли якісних клінічних досліджень. З позиції доказової медицини вони не можуть бути використані як стандартні методи лікування.

Місцеве лікування трофічних виразок є одним з найважливіших напрямків терапії. Рани будь-якого походження одноманітні за своїми біологічними законами загоєння, які генетично обумовлені. У зв'язку з цим загальні принципи лікування однакові для ран будь-якої етіології, а лікувальна тактика місцевої дії залежить від фази ранового процесу та його особливостей у конкретного пацієнта. Цілком очевидно, що універсальних пов'язок не існує. Тільки диференційований підхід та цілеспрямована дія на рановий процес на різних етапах лікування виразок з урахуванням індивідуальних особливостей їх перебігу дозволяє досягти головної мети - позбавлення пацієнта від виразкового дефекту, який іноді існує більше одного місяця чи року. Мистецтво лікаря, який лікує трофічні виразки, полягає в глибокому розумінні процесів, що відбуваються в рані на всіх етапах її загоєння, його здатності оперативно реагувати на зміни перебігу ранового процесу з адекватною корекцією лікувальної тактики.

Оптимальний вибір пов'язок, що використовуються для лікування виразок, залишається одним з найважливіших питань, що значною мірою визначає позитивний результат захворювання. При розвитку виразкових уражень шкіри пов'язка повинна виконувати ряд важливих функцій, без яких загоєння виразкового дефекту утруднене або неможливе:

• захистити рану від забруднення мікрофлорою;
• пригнічують розмноження мікроорганізмів у ураженій ділянці;
• підтримуйте основу виразки вологою, щоб запобігти її висиханню;
• мають помірну абсорбуючу дію, видаляють надлишки раневого виділення, які в іншому випадку призводять до мацерації шкіри та активації ранової мікрофлори, при цьому не підсушуючи рану;
• забезпечити оптимальний газообмін у рані;
• видаляються безболісно, без пошкодження тканин.

У першій фазі процесу загоєння рани місцеве лікування трофічних виразок покликане вирішити такі проблеми:

• придушення інфекції в рані;
• активація процесів відторгнення нежиттєздатних тканин;
• евакуація вмісту рани з абсорбцією мікробів та продуктів розпаду тканин.

Повне очищення виразки від некротичної тканини, зменшення кількості та характеру виділень, ліквідація перифокального запалення, зниження контамінації рани мікрофлорою нижче критичного рівня (менше 105 КУО/мл), поява грануляцій свідчить про перехід рани до II фази, при якій необхідно:

• забезпечують оптимальні умови для росту грануляційної тканини та міграції епітеліальних клітин;
• стимулювати репаративні процеси;
• захистити дефект шкіри від вторинної інфекції.

На нормальний перебіг репаративних процесів суттєво впливають фізичні та хімічні умови, в яких відбувається загоєння. Роботи низки дослідників показали особливе значення вологого середовища для самоочищення рани, проліферації та міграції епітеліальних клітин. Встановлено, що при достатній кількості води в позаклітинному матриксі формується більш пухка фіброзна тканина з подальшим формуванням менш грубого, але більш міцного рубця.

Однією з найпростіших і водночас зручних класифікацій виразок (хронічних ран) вважається їх поділ за кольором. Розрізняють «чорні», «жовті» (як його різновиди – «сірі» або «зелені» у разі синегнойної інфекції), «червоні» та «білі» («рожеві») рани. Зовнішній вигляд рани, описаний кольоровою схемою, досить достовірно визначає стадію ранового процесу, дозволяє оцінити його динаміку, розробити програму місцевого лікування рани. Таким чином, «чорні» та «жовті» рани відповідають I стадії ранового процесу, проте в першому випадку зазвичай відзначається сухий некроз та ішемія тканин, а в другому – вологі. Наявність «червоної» рани свідчить про перехід ранового процесу до II стадії. «Біла» рана свідчить про епітелізацію ранового дефекту, що відповідає III фазі.

Інтерактивні пов'язки, що не містять активних хімічних або цитотоксичних добавок і дозволяють створити вологе середовище в рані, добре зарекомендували себе в лікуванні трофічних виразок будь-якого походження. Ефективність більшості інтерактивних пов'язок досить висока і має міцну доказову базу для більшості пов'язок, що використовуються наразі.

На стадії ексудації основним завданням є видалення ексудату та очищення виразки від гнійно-некротичних мас. По можливості поверхню виразки промивають кілька разів на день. Для цього виразку промивають губкою з мильним розчином під проточною водою, після чого виразку зрошують антисептичним розчином та висушують. Щоб запобігти зневодненню шкіри, що оточує виразку, на неї наносять зволожувальний крем (дитячий крем, крем після гоління з вітаміном F тощо). У разі мацерації шкіри на них наносять мазі, лосьйони або балачки, що містять саліцилати (дипросалік, белосалік, оксид цинку тощо).

За наявності трофічної виразки, що являє собою сухий, щільно фіксований струп («чорна» рана), доцільно розпочати лікування із застосування гідрогелевих пов'язок. Ці пов'язки дозволяють досить швидко досягти повного відмежування некрозу, регідратації щільного струпа з його відторгненням від ранового ложа. Після цього легко механічно видалити некротичні тканини. Використання оклюзійної або напівоклюзійної пов'язки посилює терапевтичний ефект і сприяє швидшій секвестрації некрозу. Застосування гідрогелів протипоказано за наявності ішемії тканин через ризик активації ранової інфекції.

На стадії «жовтої» рани вибір місцевого лікування трофічних виразок ширший. У цій фазі переважно використовуються дренажні сорбенти, що містять протеолітичні ферменти, «Тендер-вет 24», гідрогелі, водорозчинні мазі, альгінати тощо. Вибір пов'язки на цій стадії ранового процесу залежить від ступеня ексудації рани, масивності некротичної тканини та фібринозних відкладень, активності інфекції. При адекватній місцевій та системній антибактеріальній терапії гнійно-запальний процес досить швидко розсмоктується, відбувається відторгнення сухих та вологих вогнищ некрозу, активізуються щільні фібринові плівки, з'являються грануляції.

Під час фази проліферації кількість пов'язок зменшують до 1-3 на тиждень, щоб запобігти травмуванню ніжної грануляційної тканини та епітелію, що формується. На цьому етапі протипоказано використовувати агресивні антисептики (перекис водню тощо) для санації поверхні виразки; перевагу надають промиванню рани ізотонічним розчином натрію хлориду.

При досягненні стадії «червоної» рани вирішується питання про доцільність пластичного закриття виразкового дефекту. Якщо від шкірної пластики відмовитися, лікування продовжують під пов'язками, здатними підтримувати вологе середовище, необхідне для нормального перебігу репаративних процесів, а також захищати грануляції від травматизації та одночасно запобігати активації ранової інфекції. Для цього використовуються препарати з групи гідрогелів та гідроколоїдів, альгінати, біорозкладні ранові пов'язки на основі колагену тощо. Вологе середовище, створюване цими препаратами, сприяє безперешкодній міграції епітеліальних клітин, що зрештою призводить до епітелізації виразкового дефекту.

Принципи хірургічного лікування трофічних виразок

При будь-яких видах втручань з приводу виразок на нижніх кінцівках перевагу слід надавати регіонарним методам знеболювання з використанням спінальної, епідуральної або провідникової анестезії. За умов адекватного контролю центральної гемодинаміки ці методи знеболювання створюють оптимальні можливості для проведення втручань будь-якої тривалості та складності з мінімальною кількістю ускладнень порівняно із загальним наркозом.

Виразка, що містить масивні, глибокі вогнища некрозу, повинна спочатку пройти хірургічне лікування, яке передбачає механічне видалення нежиттєздатного субстрату. Показання до хірургічного лікування гнійно-некротичного вогнища при трофічній виразці:

• наявність обширного глибокого некрозу тканин, що зберігається в рані, незважаючи на адекватне антибактеріальне та місцеве лікування трофічних виразок;
• розвиток гострих гнійних ускладнень, що потребують термінового хірургічного втручання (некротичний целюліт, фасціїт, тендовагініт, гнійний артрит тощо);
• необхідність видалення місцевих некротичних тканин, зазвичай стійких до місцевої терапії (при некротичному тендиніті, фасціїті, контактному остеомієліті тощо);
• наявність великого виразкового дефекту, що потребує адекватного знеболення та санації.

Протипоказанням до хірургічного лікування трофічних виразок є ішемія тканин, яка спостерігається у пацієнтів з артеріальними та змішаними виразковими дефектами на тлі хронічних облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок, цукрового діабету, у пацієнтів із застійною серцевою недостатністю тощо. Втручання у цій групі пацієнтів тягне за собою прогресування локальних ішемічних змін та призводить до розширення виразкового дефекту. Можливість проведення некректомії можлива лише після стійкого вирішення ішемії, підтвердженого клінічно або інструментально (транскутанний тиск кисню > 25-30 мм рт. ст.). До некректомії не слід вдаватися у випадках, коли виразковий дефект тільки починає формуватися та протікає за типом формування вологого некрозу. Таке втручання в умовах тяжких локальних порушень мікроциркуляції не тільки не сприяє якнайшвидшому очищенню виразкового дефекту від некрозу, але й часто призводить до активації деструктивних процесів та подовження першої фази ранового процесу. У цій ситуації доцільно провести курс консервативної протизапальної та судинної терапії і лише після обмеження некрозу та купірування локальних ішемічних порушень видаляти нежиттєздатні тканини.

Рандомізовані дослідження, що порівнювали ефективність некректомії (санації рани) та консервативного аутолітичного очищення рани, достовірно не виявили переваги того чи іншого методу. Більшість зарубіжних дослідників віддають перевагу консервативному лікуванню цих ран під різними видами пов'язок незалежно від часу, необхідного для досягнення результату. Тим часом ряд експертів вважає, що хірургічне лікування некротичної виразки, виконане за показаннями та у потрібний час, значно прискорює процес очищення ранового дефекту, швидко полегшує симптоми системної та місцевої запальної реакції, зменшує больовий синдром та є більш економічно вигідним, ніж тривале, а в деяких випадках і безуспішне, використання місцевих методів лікування трофічних виразок.

Хірургічне лікування виразок нижніх кінцівок зазвичай передбачає видалення всієї некротичної тканини, незалежно від об'єму, площі та типу ураженої тканини. В області суглобової капсули, судинно-нервових пучків та серозних порожнин обсяг некректомії слід більш обмежувати, щоб уникнути їх пошкодження. Ретельний гемостаз досягається коагуляцією судин або ушиванням лігатурами, які необхідно зняти через 2-3 дні. Поверхню рани обробляють антисептичними розчинами. Найбільш ефективна санація виразкового дефекту спостерігається при застосуванні додаткових методів обробки рани з використанням пульсуючого струменя антисептика, вакуумування, ультразвукової кавітації та обробки поверхні виразки променем CO2-лазера. Операцію завершують накладанням на рану марлевих подушечок, змочених 1% розчином йодопірону або повідон-йоду, які бажано розміщувати поверх сітчастої атравматичної пов'язки (Джелонет, Бранолінд, Інадін, Парапран тощо), що завдяки властивостям зазначених перев'язувальних матеріалів дозволить практично безболісно провести першу зміну пов'язки після операції.

Коли рановий процес переходить у II фазу, виникають сприятливі умови для застосування хірургічних методів лікування, спрямованих на якнайшвидше закриття виразкового дефекту. Вибір методу хірургічного втручання залежить від багатьох факторів, пов'язаних із загальним станом пацієнта, типом та характером клінічного перебігу основного захворювання та виразкового дефекту. Ці фактори значною мірою визначають тактику лікування. Трофічні виразки площею понад 50 см2 мають слабку схильність до спонтанного загоєння та здебільшого підлягають пластичному закриттю. Локалізація навіть невеликої виразки на опорній поверхні стопи або функціонально активних ділянках суглобів робить хірургічні методи лікування пріоритетними. При артеріальній виразці гомілки або стопи лікування практично безперспективне без попередньої судинної реконструкції. У деяких випадках лікування шкірних виразок проводиться лише з використанням консервативних методів лікування (виразки у пацієнтів із захворюваннями крові, системним васкулітом, при тяжкому психосоматичному стані пацієнта тощо).

Хірургічне лікування трофічних виразок поділяється на три види хірургічних втручань.

• Лікування трофічних виразок, спрямоване на патогенетичні механізми утворення виразок, до яких належать операції, що зменшують венозну гіпертензію та усувають патологічний вено-венозний рефлюкс (флебектомія, субфасціальне лігування перфорантних вен тощо); реваскуляризаційні операції (ендартеректомія, різні види шунтування, ангіопластика, стентування тощо); нейрорафія та інші втручання на центральній та периферичній нервовій системі; остеонекректомія; видалення пухлини тощо.
• Лікування трофічних виразок, спрямоване безпосередньо на саму виразку (пересадка шкіри):
  • аутодермопластика з видаленням виразок та рубцевої тканини або без нього;
  • висічення виразки із закриттям дефекту за допомогою місцевої тканинної пластики з використанням гострої дермотензії або дозованого розтягування тканин; різні види індійської шкірної пластики; острівні, ковзні та взаємозміщувані шкірні клапті;
  • пластика виразок з використанням тканин з віддалених частин тіла на тимчасовій (італійська пластика шкіри, пластика стебла Філатова) або постійній живлячій ніжці (трансплантація тканинних комплексів на мікросудинних анастомозах);
  • комбіновані методи шкірної пластичної хірургії.
• Комбіновані операції, що поєднують патогенетично спрямовані
  • втручання та пластичні операції на шкірі, що виконуються одночасно або в різний час
  • особиста послідовність.

У зарубіжній пресі, присвяченій терапії хронічних ран, з різних причин домінує консервативний напрямок лікування, що, очевидно, пов'язано зі значним впливом компаній-виробників перев'язувальних матеріалів. Логічно припустити необхідність розумного поєднання консервативної терапії та хірургічних методів лікування, місце та характер яких визначаються індивідуально, виходячи зі стану пацієнта, клінічного перебігу основного захворювання та виразкового процесу. Місцеве лікування трофічних виразок та інші методи консервативної терапії слід вважати важливим етапом, спрямованим на підготовку рани та навколишніх тканин до патогенетично спрямованого хірургічного втручання, по можливості із закриттям дефекту будь-яким із відомих методів шкірної пластики. Шкірну пластику слід застосовувати, коли очікується значне скорочення часу лікування, покращення якості життя пацієнта, косметичні та функціональні результати. У випадках, коли пластика раневого дефекту не показана або неможлива (невелика площа дефекту, здатна самостійно загоїтися за короткий час, 1 фаза ранового процесу, відмова пацієнта від операції, важка соматична патологія тощо), рани лікують лише консервативними методами. У цій ситуації консервативне лікування, що включає адекватно підібране місцеве лікування трофічних виразок, відіграє одну з провідних ролей.