Марсельська лихоманка: причини, симптоми, діагностика, лікування

Марсельська лихоманка (Marseilles febris, ixodorickettsiosis, marselles rickettsiosis, papulous fat, carducci-Olmer disease, clistopadus blood, mediterranean fat in in.) – гострий зоонозний рикетсіоз з трансмісивним механізмом передачі збудника, що характеризується доброякісним перебігом, наявністю первинного афекту та поширеним макулопапульозним висипом.

Код МКХ-10

A77.1 Плямиста лихоманка, спричинена Rickettsia conorii.

Епідеміологія марсельської лихоманки

Основним переносником є собачий кліщ Rhipicephalus sanguineus, в тілі якого вони залишаються до 1,5 років; типовою є трансоваріальна передача збудника. Переносниками можуть бути й інші кліщі (Rhipicephalus simus, Rh. everbsi, Rh. appendiculatus). Резервуаром збудника є багато видів домашніх та диких тварин (наприклад, собаки, шакали, їжаки, гризуни). Сезонність марсельської лихоманки (травень-жовтень) також зумовлена особливістю біології собачого кліща (у цей період їх кількість значно зростає, а активність підвищується). Збудник передається людині при прикріпленні кліща, але зараження можливе при розчавленні та втиранні інфікованих кліщів у шкіру. Собачий кліщ атакує людей відносно рідко, тому захворюваність носить спорадичний характер. Марсельська лихоманка діагностується переважно у власників собак. Випадки марсельської лихоманки реєструються в країнах Середземномор'я, на узбережжі Чорного моря, в Індії. Астраханська рикетсіозна лихоманка (АРЛ – варіант марсельської лихоманки) широко поширена в Астраханській області, розглядається як самостійна нозологічна форма за низкою епідеміологічних, екологічних та клінічних критеріїв. Випадків передачі збудника від людини до людини не виявлено. Постінфекційний імунітет стійкий.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Що викликає марсельську лихоманку?

Марсельську лихоманку викликає паличкоподібна грамнегативна бактерія Rickettsia conorii. Це облігатний внутрішньоклітинний паразит: розмножується в культурі тканин (у жовтковому мішку курячого ембріона) та під час зараження лабораторних тварин (у мезотеліальних клітинах). Патогенна для морських свинок, мавп, кроликів, ховрахів, білих мишей та білих щурів. За антигенними властивостями близька до інших збудників групи кліщових плямистих лихоманок. Може паразитувати в цитоплазмі та ядрах клітин хазяїна. У хворих збудник виявляється в крові протягом перших днів гарячкового періоду, у первинному афекті та в розеолі шкіри. Нестійка в навколишньому середовищі.

Патогенез марсельської лихоманки

Марсельська лихоманка починається у зв'язку з розвитком рикетсіємії та токсинемії. Збудник проникає через шкіру або слизові оболонки носа та кон'юнктиви. У місці проникнення утворюється первинний афект ("чорна пляма"), що виявляється невдовзі після укусу кліща (за 5-7 днів до появи симптомів марсельської лихоманки). Через лімфатичну систему рикетсії спочатку потрапляють у регіонарні лімфатичні вузли (викликають лімфаденіт), а потім у кров (вражають ендотелій капілярів і венул). У цьому випадку відбуваються зміни, подібні до тих, що виявляються при епідемічному тифі, але кількість гранульом (вузликів) менша, а некротичні зміни менш виражені.

Симптоми марсельської лихоманки

Марсельська лихоманка має інкубаційний період, який триває від 3 до 7 днів.

Існує чотири періоди марсельської лихоманки:

• інкубація:
• початковий (до появи висипу);
• висота;
• відновлення.

Відмінною рисою марсельської лихоманки є наявність первинного афекту, який виявляється у більшості пацієнтів ще до початку захворювання. Первинний афект спочатку проявляється як вогнище запалення шкіри з темною кіркою, вкритою ділянкою некрозу діаметром 2-3 мм у центрі. Розмір первинного афекту поступово збільшується до 5-10 мм до початку гарячкового періоду. Кірка відпадає лише на 5-7-й день після встановлення нормальної температури. Невелика виразка, що відкривається, поступово епітелізується (протягом 8-12 днів), після чого залишається пігментована пляма. Локалізація первинного афекту різноманітна (зазвичай на ділянках шкіри, закритих одягом); може бути 2-3 вогнища. Хворі не скаржаться на суб'єктивні відчуття в області первинного афекту. Приблизно у третини з них розвивається регіонарний лімфаденіт з незначним збільшенням та болючістю лімфатичних вузлів. Початок захворювання гострий, зі швидкого підвищення температури до 38-40°C. Постійна лихоманка (рідше ремітуюча) триває 3-10 днів і супроводжується ознобом, сильним головним болем, загальною слабкістю, вираженою міалгією, а також артралгією та безсонням. Можливе блювання. При огляді виявляється гіперемія та деяка набряклість обличчя, ін'єкція судин склер та слизових оболонок глотки.

Пік захворювання характеризується появою екзантеми (на 2-4-й день його перебігу), яка виявляється у всіх пацієнтів. Висип спочатку з'являється на грудях та животі, потім поширюється на шию, обличчя, кінцівки; майже у всіх пацієнтів він виявляється на долонях та підошвах. Висип рясний (особливо на кінцівках), складається з плям та папул, деякі елементи зазнають геморагічної трансформації. У багатьох пацієнтів на місці папул з'являються везикули. Висип найбільш рясний на ногах; його елементи яскравіші та більші, ніж на інших ділянках шкіри. Висип зникає через 8-10 днів, залишаючи після себе пігментацію шкіри, яка іноді зберігається до 2-3 місяців.

Брадикардія та незначне зниження артеріального тиску не виявляються. Значної патології органів дихання не розвивається. Живіт м’який або (у деяких пацієнтів помірно здутий), безболісний при пальпації. У 50% пацієнтів у гарячковий період виявляється затримка стільця та дуже рідко рідкий стілець. У деяких пацієнтів збільшується печінка, рідше – селезінка. Зменшується добовий діурез та виникає протеїнурія (особливо в перший тиждень). У період реконвалесценції загальний стан покращується, всі симптоми зникають.

Ускладнення марсельської лихоманки

Картина крові не дуже характерна. Ускладнення марсельської лихоманки трапляються рідко. Можуть розвинутися пневмонія та тромбофлебіт (зазвичай у людей похилого віку).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Діагностика марсельської лихоманки

Діагноз марсельської лихоманки повинен враховувати епідеміологічні передумови (перебування в ендемічній зоні, сезон, контакт із собаками, укуси кліщів тощо). У клінічній картині найбільше значення має тріада симптомів:

• первинний афект («чорна пляма»);
• регіонарний лімфаденіт;
• рання поява рясного поліморфного висипу по всьому тілу, включаючи долоні та підошви.

Вони враховують середній ступінь загальної інтоксикації та відсутність тифозного статусу.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Специфічна та неспецифічна лабораторна діагностика марсельської лихоманки

Лабораторне підтвердження діагнозу базується на серологічних реакціях: реакція зв'язування комплементу зі специфічним антигеном (паралельно проводять також реакцію з іншими рикетсіозними антигенами), РІГА. Перевага надається рекомендованій ВООЗ РНІФ (мінімальний достовірний титр - розведення сироватки 1:40-1:64). Високі титри специфічних антитіл у РНІФ виявляються на 4-9-й день захворювання та на діагностичному рівні - не менше 45 днів.

Диференціальна діагностика марсельської лихоманки

Диференціальна діагностика марсельської лихоманки проводиться з інфекційними захворюваннями, подібними за клінічними проявами: щурячий, висипний, черевний тиф, паратифи, вторинний сифіліс, токсико-алергічний лікарський дерматит, а також інші екзантемні інфекційні патології.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Показання до госпіталізації

Показаннями до госпіталізації є лихоманка, сильна інтоксикація, укус кліща, висип.

Лікування марсельської лихоманки

Режим і дієта

Постільний режим. Дієта - стіл № 13.

[ 22 ], [ 23 ]

Медикаментозне лікування марсельської лихоманки

Як і при інших рикетсіозах, найбільш ефективний тетрациклін (0,3-0,4 г перорально чотири рази на день протягом 4-5 днів). Також застосовується доксициклін (0,2 г у перший день та 0,1 г у наступні дні – до 3 днів після стабілізації температури). При непереносимості антибіотиків тетрациклінового ряду призначають хлорамфенікол (0,5-0,75 г чотири рази на день протягом 4-5 днів).

Патогенетичне лікування марсельської лихоманки спрямоване на усунення інтоксикації та геморагічних проявів. Залежно від тяжкості захворювання детоксикацію проводять за допомогою препаратів для перорального застосування [цитраглюкозолан, регідрон (декстроза + калію хлорид + натрію хлорид + натрію цитрат)] або для внутрішньовенного введення, враховуючи вік, масу тіла, стан кровоносної та сечовидільної систем, в об'ємі від 200-400 мл до 1,5-2 л [розчин комплексу хлориду натрію (калію хлорид + кальцію хлорид + натрію хлорид), трисоль (натрію гідрокарбонат + натрію хлорид + калію хлорид), дисоль (натрію ацетат + натрію хлорид), ацесоль (натрію ацетат + натрію хлорид + калію хлорид)]. При тяжкому геморагічному синдромі (наприклад, профузний геморагічний висип, кровоточивість ясен, носові кровотечі) та наявності тромбоцитопенії призначають аскорутин (аскорбінова кислота + рутозид), глюконат кальцію, менадіону натрію бісульфіт, аскорбінову кислоту, кальцію хлорид, желатин, амінокапронову кислоту.

Клінічне обстеження

Пацієнтів виписують через 8-12 днів після того, як температура повернеться до норми.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Як запобігти марсельській лихоманці?

Специфічної профілактики марсельської лихоманки не розроблено.

В епідемічних осередках можливі місця проживання кліщів обробляють інсектицидами (наприклад, собаки, собачі вольєри), а безпритульних собак відловлюють.

Який прогноз при марсельській лихоманці?

Марсельська лихоманка має сприятливий прогноз. Летальні наслідки трапляються рідко.