Мікроларингоскопія

Наразі мікроларингоскопія широко використовується для візуального обстеження гортані, як метод точного розпізнавання та диференціальної діагностики, а також мікроларингохірургічних втручань при різних захворюваннях гортані. Як зазначає директор отоларингологічної лікарні Університету Філіпса в Марбурзі (Німеччина), професор доктор Оскар Кляйнзассер, цей метод добре зарекомендував себе у виявленні злоякісних пухлин гортані на ранній стадії. За словами О. Кляйнзассера, мікроларингоскопія та мікроларингохірургія вимагають від виконавця відповідних знань та навичок, а також значного практичного досвіду для їх успішного та безпечного використання. Ці дослідження та операції не так легко виконати, як часто вважають лікарі з недостатнім досвідом та операційними навичками. Тому кількість незворотних пошкоджень гортані внаслідок неправильних втручань і сьогодні залишається досить високою.

Для проведення мікроларингоскопії використовуються різні ларингоскопи. Так, так звана лупова ларингоскопія наразі є рутинним діагностичним методом, при якому використовується телеларингоскоп з циліндричними лінзами, що забезпечують не тільки чудове освітлення гортані та гортаноглотки, але й дещо збільшене зображення.

Більш зручним для обстеження важкодоступних ділянок гортані є волоконно-оптичний ринофаринголарингоскоп. Цей інструмент рекомендується використовувати, зокрема, у випадках порушення функції гортані. Спеціальні додаткові окуляри на операційному мікроскопі, особливо при використанні так званої секційної оптики, дозволяють паралельно спостерігати за операцією та документувати її хід за допомогою відеокамери або камери, оснащеної автоматичним експонометром. Освітлення гортані здійснюється лише галогенною лампою («холодним» світлом) операційного мікроскопа або за допомогою імпульсного освітлювального пристрою з мікрокомп'ютерним керуванням.

Показання до мікроларингоскопії

Показаннями до мікроларингоскопії є сумнівні випадки в діагностиці передракових станів гортані та необхідність взяття біопсії, а також для хірургічного усунення дефектів, що порушують голосову функцію. Мікроларингоскопія та особливо пряма ларингоскопія протипоказані пацієнтам з тяжкими порушеннями серцево-судинної системи (брадіаритмія, постінфарктний стан), при яких кожна анестезія пов'язана з підвищеним ризиком. Мікроларингоскопія практично неможлива у разі значних патологічних змін у шийному відділі хребта, що не дозволяють утворити контрактуру або тризм, що перешкоджають відкриттю рота та введенню ларингоскопа в гортань.

Застосування мікроларингоскопії вимагає ендотрахеальної анестезії за допомогою інтубаційного катетера малого калібру. Струменева штучна вентиляція легень показана лише за особливо обмежених анатомічних умов.

Техніка проведення мікроларингоскопії включає кілька етапів, включаючи наступні пункти.

Надання пацієнту правильного положення

О. Кленсассер рекомендує наступний метод положення пацієнта: пацієнт повинен лежати на горизонтальному столі на спині; не слід використовувати чашоподібні підголівники, що перешкоджають рухам голови, а голова не повинна звисати вниз. Після інтубації трахеї та введення захисних подушечок для зубів голову повністю розслабленого пацієнта максимально нахиляють у дорсальному напрямку. Тільки переконавшись, що губи та язик пацієнта не защемлені, вводять ларингоскоп конічним кінцем вперед, до голосової щілини, слідуючи за інтубаційним катетером. Інтубаційний катетер повинен розташовуватися дорсально до ларингоскопа, в задній «спайці», при маніпуляціях в області цієї спайки він повинен знаходитися в передній спайці. Ларингоскоп слід просувати обережно, уникаючи рухів важеля. При оптимальному позиціонуванні ларингоскопа забезпечується необмежений огляд голосових складок від передньої спайки до голосових відростків черпакоподібних хрящів. Під час розташування ларингоскопа з опорою для грудної клітки слід уникати надмірного тиску ларингоскопа на гортань. Для кращого огляду її порожнини слід попросити асистента відсунути гортань назад. Для детального огляду бічної поверхні гортані її можна таким же чином змістити вбік.

У випадках особливо важкого доступу, наприклад, довгих зубів, вираженої верхньої прогнатії, ригідності потиличних м'язів, ларингоскоп вводять у гортань трохи навскіс від кута рота, повертаючи голову пацієнта нахиленою в дорсальному напрямку вліво або вправо.

Після фіксації ларингоскопа в потрібному положенні світловод видаляють і операційний мікроскоп встановлюють у робоче положення. Після відсмоктування слизу порожнину гортані досліджують при різному збільшенні. Перед початком хірургічного втручання проводять фотодокументацію виявлених патологічних змін за допомогою операційного мікроскопа.

Відеомікроларингоскопія

В останні роки все більшого поширення набуває метод відеомікроларингоскопії як найякісніший метод діагностики різних ендоларингеальних захворювань та мікрохірургії гортані. Мікрохірургія гортані з використанням відеомікроларингоскопії вперше була впроваджена в практику в 1989 році. Принцип цього методу полягає у використанні мініатюрної відеокамери, що дозволяє візуалізувати ендоскопічну картину гортані з різних ракурсів на екрані монітора та проводити хірургічні втручання, керуючись отриманою на екрані «картинкою» у значно збільшеному вигляді, що за певних навичок значно спрощує виконувані маніпуляції та підвищує ефективність операції. Як зазначає проф. Дж. Томессі, один із піонерів мікрохірургії гортані, зазначив, що відеомікроларингоскопія забезпечує найкращі умови для обстеження передньої спайки гортані та її вестибулярного відділу, створюючи при цьому можливості для чудового огляду цього порожнистого органу навіть у осіб, обстеження яких утруднене через низку нездоланних обставин: коротка шия, ожиріння, дитячий вік тощо. Крім того, відеомікроларингоскопія дає змогу забезпечити фото- та відеодокументацію ендоскопічної картини гортані та проведеного хірургічного втручання, забезпечуючи високоякісні візуальні матеріали як навчальні посібники. Використання екрана монітора під час операції дозволяє контролювати хід операції, що надзвичайно важливо для навчання молодих спеціалістів.