Міксома серця і м'яких тканин

Для гетерогенної групи первинних новоутворень м'яких тканин у вигляді доброякісних мезенхімальних пухлин існує таке визначення, як міксома.

Цей термін був введений у другій половині XIX століття відомим німецьким патологоанатомом Рудольфом Вірховим.

[ 1 ]

Епідеміологія

Оскільки цей тип пухлини є рідкісною патологією, загальна статистика не ведеться, і ВООЗ реєструє лише поширеність серцевих міксом – на рівні 0,01-0,02%. Приблизно у 5% випадків міксома є спадковою ознакою сімейної генетичної патології.

Міксоми становлять 48% первинних доброякісних пухлин серця у дорослих та 15% у дітей. Більшість пухлин, згідно з даними Європейського журналу кардіоторакальної хірургії, локалізуються в лівому передсерді (60-87%).

На правий шлуночок припадає 8% міксом, тоді як міксома лівого шлуночка діагностується приблизно у 4% випадків. Мітральний клапан становить 6% випадків міксоми, а множинні пухлини діагностуються у 20% пацієнтів.

Міксоми втричі частіше зустрічаються у жінок; середній вік пацієнток становить 44-56 років.

За деякими даними, внутрішньом'язова міксома здебільшого вражає людей після 50 років, а рівень захворюваності становить 0,1-0,13 на 100 тисяч осіб.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини міксоми

Такі новоутворення виявляються рідко, і на сьогоднішній день конкретні причини виникнення міксоми невідомі. Точно не визначено, як довго росте міксома, але ці спорадичні пухлини характеризуються тривалим періодом формування. До речі, вони зустрічаються не тільки в м’яких тканинах практично будь-якої локалізації, але й у ділянці суглобів.

Ключовою гістологічною ознакою міксом є наявність слизової (мукополісахаридної) маси, часто інкапсульованої, з вільно вбудованими в неї фібробластними клітинами, що робить її подібною до мезенхіми – тканини, з якої під час антенатального розвитку організму формуються всі сполучні тканини, кровоносні судини та м’язові волокна.

Зазвичай міксоми мають овальну або сферичну форму, желатинову поверхню та фіброзну капсулу, яка проростає в прилеглу м’язову тканину на тонкій ніжці або широкій основі.

[ 6 ]

Патогенез

Очевидно, патогенез зумовлений порушенням диференціації мезенхімальних клітин та утворенням модифікованих фібробластів, що продукують надлишок сульфатованих мукополісахаридів (глікозаміногліканів) та незрілих клітин фіброзної тканини.

У спробі визначити етіологію цього типу новоутворення дослідники виявили, що близько 7% усіх міксом, що утворюються в серцевих структурах, пов'язані зі спадковим комплексом Карні, який включає – окрім міксом серця та шкіри – гіперпігментацію шкіри, первинну вузликову адренокортикальну дисплазію (яка проявляється симптомами гіперкортицизму) та аденому гіпофіза з підвищеною секрецією соматотропного гормону.

Цей синдром спричинений делецією гена, що кодує фермент протеїнкіназу А, в локусі 17q2, який відіграє провідну роль у процесі диференціації структурних білків, а також росту та поділу клітин усіх тканин організму. Більше того, як показує зарубіжна клінічна практика, у 8 випадках з 10 у пацієнтів з цією генетичною патологією спочатку розвивається міксома шкіри, а через деякий час міксома формується в серці.

Крім того, виявлено, що аберації в хромосомах 2, 12, 13 та 15 беруть участь у формуванні міксоми серця. Однак не більше 10-12% міксом вважаються генетичними; в інших випадках ці пухлини розпізнаються як ідіопатичні.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми міксоми

Залежно від місця розташування пухлини відрізняються як перші ознаки розвитку міксоми, так і її клінічні симптоми на пізніших стадіях.

Наприклад, коли пухлина росте у внутрішніх органах або скелетних м’язах, її єдиним симптомом є наявність зростаючої однорідної маси, яка не викликає болю чи запалення і часто виявляється випадково.

На початковій стадії міксоми серця ніяк себе не проявляють, і приблизно в 15% випадків вони протікають повністю безсимптомно. Але в міру зростання пухлини може розвинутися серцева недостатність – із задишкою під час фізичного навантаження (аж до ортопное), нападами утрудненого дихання вночі (через набряк легень), асцитом та гепатомегалією. Хворі скаржаться на аритмію та біль у грудях, відзначають стійкий ціаноз шкіри та особливо пальців рук (що свідчить про проблеми з кровообігом).

Міксома лівого передсердя може спричинити недостатність атріовентрикулярного клапана через постійний рух пухлинної маси, що перешкоджає їх закриттю та може пошкодити сухожильні нитки (хорди) в серці. Симптоми міксоми в цій локації дуже схожі на симптоми мітрального стенозу та застійної серцевої недостатності, включаючи запаморочення, проблеми з диханням, кашель та кровохаркання, тяжку кахексію з субфебрильною температурою.

Міксома правого передсердя може викликати симптоми легеневої гіпертензії: підвищену стомлюваність, сильну задишку протягом дня, периферичні набряки нижніх кінцівок, непритомність, кашель.

Велика міксома правого шлуночка проявляється симптомами звуження легеневої артерії у вигляді стенокардичного болю, задишки та непритомності. Міксома лівого шлуночка на стадії прогресування у половини пацієнтів викликає порушення гемодинаміки, таке як дефект наповнення шлуночків – через порушення кровотоку через мітральний клапан.

При формуванні періартикулярної міксоми можливі біль у суглобах та зниження рухливості. Шкірні міксоми виникають у пацієнтів із синдромом Карні та являють собою поодинокі або множинні інкапсульовані конкременти – м’які вузлики (діаметром до 2,5 см) тілесного кольору, часто з кровоносними судинами – на обличчі, тулубі або кінцівках.

Міксома черевної порожнини, яка має колагенову або фіброзну оболонку, при досягненні значних розмірів іноді викликає відчуття дискомфорту та тупого болю. А при міксомі червоподібного відростка можуть бути ті ж ознаки, що й при хронічному запаленні апендикса.

[ 10 ], [ 11 ]

Форми

У міжнародній класифікації пухлин м’яких тканин – Класифікація пухлин м’яких тканин ВООЗ (4-те видання, 2013 р.) – серед усіх класів доброякісних новоутворень визначення «міксома» зустрічається в класі пухлин невизначеної диференціації (G9).

Фахівці виділили такі типи: внутрішньом'язова міксома, періартикулярна міксома, поверхнева ангіоміксома, глибока (локально-агресивна) ангіоміксома, дермальна міксома нервових оболонок (нейротекома).

Міксома серця в цій класифікації не виділяється, але кардіологи відзначають такі різновиди: міксоми передсердь - лівого передсердя (зазвичай виявляються після 40 років) або правого передсердя (локалізуються на міжпередсердній перегородці); міксоми шлуночків (утворюються в шлуночках серця), мітрального клапана (вкрай рідко).

Внутрішньом'язова міксома утворюється в глибині скелетних м'язів верхніх і нижніх кінцівок - міксома стегна, міксома гомілки; в м'язовій тканині плечей або сідниць. Пухлина може виникати ізольовано, а також у поєднанні із синдромом Олбрайта. Множинні утворення в м'язовій тканині на тлі фіброзної дисплазії (заміщення кісткової тканини фіброзною) визначаються як синдром Мазабруда.

Періартикулярна міксома може бути виявлена в плечі або лікті; в області коліна (88% випадків), кульшовому суглобі, гомілковостопному суглобі або п'яті. Лікарі відзначають фактори ризику появи таких утворень: остеоартрит суглоба або перенесені раніше травми.

До місцево-інвазивних типів належить міксома щелепи, рідкісне внутрішньокісткове новоутворення, яке найчастіше виникає на нижній щелепі. Його класифікують як повільно зростаючу одонтогенну пухлину, тобто утворену з мезенхімальної частини зачатка зуба. Міксома можлива на піднебінні в роті, на яснах або щоці.

За допомогою апаратної візуалізації можна виявити пухлини цієї групи біля основи черепа та на скроневій кістці, в області шиї, а також лівостороннє надключичне (періклавікулярне) утворення або міксому правої надключичної області.

У дорослих, поряд із серозними та муцинозними кістами або артеріовенозними мальформаціями тазу, КТ та МРТ виявляють таке первинне новоутворення ретроперитонеального простору таза, як міксома таза або ретроперитонеальна міксома кульшового суглоба.

Доброякісні пухлини, що формуються в заочеревинному просторі: позаорганна агресивна ангіоміксома або міксома черевної порожнини, а також червоподібного відростка (апендикса), який частіше діагностується як мукоцеле (слизова кіста) відростка, що може бути пов'язане з перитонеальною псевдоміксомою (гістологічно представляє собою муцинозну аденокарциному або цистаденому).

Також агресивна (інфільтративна) ангіоміксома може бути аногенітальною – міксома статевих губ, вульвовагінальної ділянки та промежини, і її поява найбільш ймовірна у пацієнток у менопаузальному віці.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ускладнення і наслідки

Хоча ці пухлини мають доброякісну природу, вони мають серйозні наслідки та ускладнення.

Як зазначають кардіологи, найнебезпечнішими ускладненнями міксоми серця є системна емболія, яка зустрічається у 30-45% пацієнтів з пухлинами лівого передсердя та у 10% випадків пухлин правого передсердя. Міксоми лівого шлуночка мають найвищий рівень емболії (понад 60%).

Емболія розвивається внаслідок відриву фрагментів пухлини та потрапляння їх у кровотік, що може призвести до закупорки коронарних артерій з розвитком інфаркту, підвищення тиску в легеневому колі (розвиток легеневої гіпертензії) та припинення кровотоку в легеневій артерії.

Емболі можуть вражати судини головного мозку, спричиняючи інфаркт головного мозку та неврологічні ураження: порушення зору, судоми, геміпарез, афазію та прогресуючу деменцію.

Великі фіброміоми передсердь можуть спричинити звуження серцевих клапанів — мітральний або тристулковий стеноз — і раптову смерть.

Наслідки, пов'язані з комплексом Карні, включають рецидивний ріст міксом приблизно у 12-22% сімейних випадків.

Одонтогенна пухлина верхньої щелепи може призвести не тільки до деформації обличчя, але й до утрудненого дихання або обструкції верхньощелепної пазухи.

[ 15 ]

Діагностика міксоми

Правильний діагноз міксоми вимагає великого клінічного досвіду, і для кожного типу цих утворень існують відмінності в діагностичних процедурах. Міксоми шкіри потребують гістології; для виявлення комплексу Карті необхідно проаналізувати деякі імуногістологічні маркери (аналіз проводиться після видалення пухлини).

Обов'язкові аналізи крові: загальний, рівень електролітів та тропонінів, β-глобулін (фактор згортання крові VIII), ШОЕ, С-реактивний білок, імуноглобуліни (IgM, IgE та IgA), рівень гормонів щитовидної залози та АКТГ.

На сьогоднішній день маркерами міксоми, локалізованої в серці, є інтерлейкін-6 (IL-6) та інтерлейкін-8 (IL-8) у сироватці крові, а також фосфоліпаза А2.

Результати досліджень показали, що моноклональні антитіла до трансмембранного білка CD34, пов'язані з диференціацією пролонгованої гемопоетичної стовбурової клітини (LT-HSC), можуть бути маркером цього типу новоутворення в інших структурах організму.

Інструментальна діагностика міксоми серця використовує ЕКГ, черезстравохідну та трансторакальну ультразвукову ехокардіографію, ангіокардіографію та магнітно-резонансну томографію.

[ 16 ], [ 17 ]

Диференціальна діагностика

Дуже важлива диференціальна діагностика міксом. Таким чином, диференціальна діагностика міксоми серця включає розрізнення її симптомів від ознак вади серця, кардіомегалії, бактеріального ендокардиту, первинної легеневої гіпертензії, легеневої емболії, регургітації та/або стенозу мітрального/тристулкового клапана, а також від фібросаркоми, ліпоми, гемангіоми, десмоїдної пухлини.

Міксому в м'язовій тканині можна помилково прийняти за саркому. А шкірні міксоми слід диференціювати від ліпом, дерматофібром, внутрішньоепітеліальних кістозних уражень, базальноклітинної епітеліоми або базальноклітинної карциноми.

Для візуалізації утворень інших локалізацій використовуються ультразвукове дослідження, КТ та МРТ. Лікарі виявляють пухлину, але не можуть її диференціювати, тому точний діагноз можна поставити лише після хірургічного видалення утворення та його гістологічного дослідження.

[ 18 ], [ 19 ]

Лікування міксоми

Хірургічне лікування, тобто повне видалення симптоматичної міксоми, визнано єдино правильним методом лікування цих новоутворень.

Вважається, що лише хірургічне втручання при міксомі серця – іноді термінове через тяжкість симптомів і в усіх випадках, що вимагає підключення пацієнта до апарату штучного кровообігу (АШК) та застосування гіпотермічної кардіоплегії – може запобігти розвитку ускладнень, що загрожують життю.

До переліку абсолютних протипоказань до негайного хірургічного втручання входять інсульт та крововилив у мозок.

Доступ до пухлини, техніка її видалення, а також необхідність маніпуляцій на клапанах серця (їх анулопластика або заміна ендопротезом) визначаються залежно від локалізації міксоми. Але обов'язковою умовою є велика резекція всіх тканин пухлини та висічення місця її прикріплення для виключення рецидиву, а мінімальний вплив на пухлину – щоб уникнути локальної емболії під час операції.

Реабілітація після видалення міксоми різна у кожного пацієнта: все залежить від складності операції та стану конкретного пацієнта. Але в будь-якому випадку це досить тривалий процес.

За даними європейських клінік, рівень смертності після таких операцій становить 5-6%.

[ 20 ]

Профілактика

Лікарі не знають, як запобігти утворенню міксоми. А після операції з її видалення лікарі радять пацієнтам проходити ехокардіографію протягом наступних п'яти років, щоб переконатися, що не з'явиться нова пухлина.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Прогноз

Прогноз сприятливий, а рівень виживання після операції з видалення міксоми серця високий. Але якщо пухлину не видалити повністю, вона може вирости знову.

Успішне видалення пухлини позбавляє пацієнта від цієї хвороби.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]