Сечокишкові свищі

Уроентеральна фістула – це патологічне сполучення між сечовивідними шляхами та кишечником.

Епідеміологія

Частота нових випадків у пацієнтів із дивертикульозом сигмоподібної кишки у Сполучених Штатах сягає 2%. Спеціалізовані медичні центри наводять вищі цифри. Злоякісні новоутворення товстої кишки супроводжуються утворенням сечоводних фістул у 0,6% випадків.

Водночас, за останні десятиліття кількість пацієнтів з нирково-кишковими та сечовідно-кишковими фістулами значно зменшилася, що пов'язано з ранньою діагностикою та ефективним лікуванням гнійно-запальних захворювань нирок та сечовивідних шляхів. За даними В. С. Рябинського та В. Н. Степанова, лише шість (6,7%) з дев'яноста спостережуваних пацієнтів з сечовідними фістулами страждали на ниркові та сечовідно-кишкові фістули. У решти пацієнтів діагностували міхурово-кишкові та уретроректальні фістули. У жінок сечовідні фістули виявляються в 3 рази рідше, ніж у чоловіків, що можна пояснити більш частими захворюваннями та травмами товстого кишечника та сечового міхура в останніх.

[ 1 ]

Причини сечокишкових свищів

Уроентеральні фістули можуть бути вродженими та набутими. Вроджені міхурово-ентеральні фістули зустрічаються вкрай рідко. Зазвичай вони виникають між прямою кишкою та міхуровим трикутником, іноді поєднуючись з атрезією анального отвору. Найчастіше виявляються набуті сечоводні фістули. Їх поділяють на посттравматичні та спонтанні (внаслідок різних патологічних станів). Причинами перших вважають одночасні травми сечовивідних шляхів та кишечника внаслідок ятрогенних травм, променевої терапії та хірургічних втручань (троакарна епіцистостомія, ТУР передміхурової залози та шийки сечового міхура, РПЕ).

Спонтанні сечовідні фістули зазвичай утворюються в результаті різних запальних процесів, новоутворень, перфорації стінки кишечника та сечового міхура сторонніми тілами. Нирково-кишкові фістули найчастіше виникають внаслідок гнійно-запальних, у тому числі специфічних, захворювань нирок та навколониркової тканини. Уретеро-кишкові фістули мають переважно ятрогенний характер і формуються при поєднаному пошкодженні сечоводу та кишечника під час операцій на органах черевної порожнини та сечовивідних шляхах. Так, ниркові та сечовідно-кишкові фістули, як правило, виникають внаслідок запальних захворювань нирок та сечовивідних шляхів з вторинним залученням до процесу різних відділів кишечника, а міхурово-кишкові фістули – внаслідок первинних захворювань та травм кишечника, поширюючись на сечовий міхур.

Дивертикульоз та хронічний коліт є найпоширенішими причинами кишково-міхурових нориць. Ці захворювання призводять до утворення внутрішніх сполучень між кишечником і сечовим міхуром у 50-70% пацієнтів. У 10% випадків нориці виникають внаслідок хвороби Крона, і зазвичай вони формуються між сечовим міхуром і клубовою кишкою. Рідше кишково-міхурові нориці утворюються внаслідок дивертикула Меккеля, апендициту, урогенітального кокцидіоїдомікозу та тазового актиномікозу.

Другою за важливістю (20% випадків) причиною кишково-міхурових фістул є злоякісні новоутворення (найчастіше колоректальний рак). При пухлинах сечового міхура утворення міхурово-кишкових фістул спостерігається вкрай рідко, що можна пояснити ранньою діагностикою захворювання.

Дистанційна променева терапія або брахітерапія можуть призвести до формування патологічних комунікацій між кишечником та сечовивідними шляхами навіть через кілька років. Описано виникнення фістули внаслідок променевого ураження та перфорації кишечника з формуванням тазового абсцесу, який прорвався в сечовий міхур. Існує багато публікацій, присвячених утворенню кишково-міхурових фістул через наявність сторонніх тіл в організмі. Останні можуть бути в кишечнику (кістки, зубочистки тощо), черевній порожнині (камені, що потрапили в неї з жовчного міхура під час лапароскопічної холецистектомії), сечовому міхурі (тривала катетеризація органу). Причиною уретроректальних фістул може бути ятрогенне пошкодження уретри та кишечника під час трансуретральних маніпуляцій.

Симптоми сечокишкових свищів

Скарги пацієнтів із сечоводними фістулами зазвичай зумовлені змінами в сечовидільній системі. При ниркових та сечоводно-кишкових фістулах на тлі уростазу виникають біль у поперековій ділянці, підвищення температури тіла, озноб. Хворі з міхурово-кишковими фістулами відзначають дискомфорт або помірний біль внизу живота, часте болісне сечовипускання, тенезми. Сеча пацієнтів набуває неприємного запаху. Підвищення температури спричиняється гострим пієлонефритом або утворенням міжкишкового абсцесу, що передує утворенню міхурово-кишкової фістули.

Специфічні симптоми ентеровезикальної фістули в деяких випадках відсутні, а захворювання сечоводної фістули протікає під виглядом рецидивуючої інфекції сечовивідних шляхів. Фекалурія та пневматурія можуть виникати епізодично, у зв'язку з чим слід приділяти особливу увагу збору анамнезу. Пневматурія виявляється у 60% пацієнтів, але не вважається специфічною ознакою захворювання. Вона також спостерігається при наявності газоутворюючих мікроорганізмів (клостридій), грибків у сечовому міхурі у пацієнтів з цукровим діабетом, після інструментального обстеження. Пневматурія частіше виявляється при дивертикульозі сигмоподібної кишки або хворобі Крона, ніж при новоутвореннях кишечника.

При уретроректальних фістулах пацієнти скаржаться на пневматурію – виділення кишкових газів із зовнішнього отвору уретри поза актом сечовипускання. Фекалурія – патогномонічний симптом уретроректальних фістул, що спостерігається у 40% пацієнтів. Дуже характерними симптомами уретроректальної фістули є проходження дрібних, безформних калових частинок разом із сечею. Вміст у більшості випадків закидається з кишечника в сечовий міхур, а не навпаки. Пацієнти рідко помічають наявність сечі у кишковому вмісті.

Коли стриктури задньої уретри (її погана прохідність) поєднуються з уретроректальною фістулою, вся або більша частина сечі може потрапляти в пряму кишку, що призводить до сечовипускання пацієнтів через неї, як це трапляється після пересадки сечоводів у сигмоподібну кишку. У разі ниркових та уретро-тонкокишкових фістул у сечі виявляються домішки жовчі та шматочків їжі.

Часто виникають метеоризм, діарея або запор. У деяких випадках у калі спостерігається кров. Клінічна картина значною мірою залежить від захворювання, яке спричинило утворення фістули. Саме тому нирково-кишкова фістула проявляється симптомами гнійного пієло- та паранефриту. Попадання гнійної сечі в кишечник може супроводжуватися діареєю, нудотою та блювотою. При проникненні калу в нирку може виділятися сеча, змішана з жовчю, частинками їжі, газами та калом.

У разі зовнішнього сечовідного свища виявляється шкірний отвір останнього, через який виділяється сеча з домішкою кишкового вмісту та газу; при пальпації живота у пацієнтів з дивертикульозом та хронічним колітом виявляється біль по ходу сигмоподібної кишки. Утворення міжкишкового інфільтрату та його абсцедування супроводжуються симптомами подразнення очеревини. Може визначатися об'ємне утворення в черевній порожнині, що також характерно для хвороби Крона та злоякісних новоутворень.

Форми

Залежно від локалізації, фістули сечоводу поділяються на:

• нирковий та кишковий;
• сечоводно-кишковий;
• міхурово-кишковий;
• уретроректальний.

Залежно від сполучення через шкірну фістулу із зовнішнім середовищем, розрізняють відкриті та закриті сечоводні фістули.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Діагностика сечокишкових свищів

В аналізах сечі виявляють лейкоцити, еритроцити, бактерії та домішки калу. Рекомендується провести тест на виявлення активованого вугілля (після перорального застосування) в осаді сечі. Бактеріологічний аналіз сечі зазвичай виявляє ріст кількох видів мікроорганізмів з переважанням кишкової палички. У пацієнтів з онкологічними захворюваннями спостерігається анемія та підвищення ШОЕ. Лейкоцитоз може бути наслідком інфекції сечовивідних шляхів, ознакою абсцесу, що розвивається. Обов'язковим є біохімічний аналіз крові (визначення креатиніну, електролітів тощо).

Інструментальна діагностика фістул сечоводу

Ультразвукове дослідження недостатньо інформативне, тому воно не отримало широкого застосування в діагностиці фістул сечоводу.

У разі зовнішньої фістули сечоводу може бути проведена фістулографія, яка відзначає контраст фістульного ходу кишечника та сечовивідних шляхів.

За допомогою оглядової та екскреторної урографії можна виявити камені та сторонні тіла в просвіті сечовивідних шляхів або кишечника, оцінити функцію нирок та тонус верхніх сечовивідних шляхів. При ниркових та сечоводно-кишкових фістулах відзначаються ектазії та деформація чашок і мисок, зниження функції нирок на ураженому боці. При низхідній цистографії в результаті потрапляння контрастної речовини в сигмоподібну та пряму кишки можна визначити контури останніх (при міхурово-кишкових фістулах). При ниркових та сечоводно-кишкових фістулах інформативною є ретроградна уретеропієлографія.

За допомогою ретроградної цистографії, яку слід проводити у двох проекціях та при щільно наповненому сечовому міхурі, можна виявити витік контрастної речовини в кишечник.

КТ з контрастуванням є найчутливішим методом діагностики ентероцистних фістул і повинна бути включена до стандартного обстеження при цьому захворюванні.

МРТ ефективна для діагностики глибоких промежинних фістул (використовувати за показаннями).

Рентгеноконтрастне дослідження кишечника не завжди дозволяє виявити фістулу сечоводу, але допомагає в диференціальній діагностиці дивертикульозу та новоутворень кишечника.

Введення кольорового розчину в сечовий міхур покращує візуалізацію отвору фістули під час ректоскопії та колоноскопії. З їх допомогою можна визначити захворювання кишечника, яке спричинило утворення фістули, розташування та розміри останньої, ступінь перифокального запалення та провести прицільну біопсію.

Цистоскопія є одним з найбільш інформативних методів обстеження, що дозволяє не тільки візуально визначити наявність фістули, а й провести біопсію для виключення онкологічного процесу. Обмежена гіперемія, папілярні або бульозні зміни слизової оболонки, слиз або частинки калу в сечовому міхурі виявляються у 80-90% пацієнтів. Через розвиток бульозного набряку слизової оболонки не завжди вдається визначити хід фістули. У цьому випадку доцільно спробувати катетеризацію та контрастування останнього. Слід пам'ятати, що фістули найчастіше розташовуються у верхівці сечового міхура.

Враховуючи, що кишково-міхурові фістули (найпоширеніші) виникають внаслідок первинного захворювання кишечника, хірург повинен брати участь у діагностичному процесі та визначенні тактики лікування.

[ 7 ], [ 8 ]

Лікування сечокишкових свищів

Консервативне лікування ниркових та сечоводно-кишкових фістул неефективне. Постійний потік кишкового вмісту, що супроводжується загостренням пієлонефриту, сприяє розвитку його гнійних форм та сепсису, що вважається показанням до раннього хірургічного лікування.

У деяких випадках доцільно проводити консервативне лікування невеликих міхурово-кишкових фістул, спричинених дивертикульозом сигмоподібної кишки або хворобою Крона, у ослаблених, тяжкосоматичних пацієнтів як підготовку до хірургічного втручання. Призначають сульфаніламіди, метронідазол, антибіотики широкого спектру дії, глюкокортикоїди, меркаптопурин тощо.

Хірургічне втручання, спрямоване на закриття сечоводної фістули та усунення захворювання, яке її спричинило, є основним і радикальним методом лікування.

Хірургічне лікування сечоводних фістул

Радикальне хірургічне лікування фістул сечоводу. Показання – фістула сечоводу. Стандартним методом хірургічного лікування вважається виконання одно- або багатоетапної фістулопластики з видаленням патологічного вогнища, що спричинив утворення фістули.

Багатоетапна фістулопластика передбачає попереднє відведення сечі та калу. У разі ниркових та сечоводних фістул може виникнути потреба в санації гнійного вогнища та дренуванні заочеревинної клітковини. Порушення уродинаміки вимагає нефростомії. Багатоетапне втручання, яке легше переноситься пацієнтами, викликає менше післяопераційних ускладнень.

Одномоментна операція проводиться поза загостренням запального процесу (пієлонефрит, цистит, коліт) та за збереженої функції нирок, сечовивідних шляхів та кишечника. Вона значно скорочує терміни лікування та реабілітації пацієнтів.

Одноетапна операція при нирково-кишкових фістулах зазвичай виконується через поперековий доступ. Спочатку проводиться операція на нирці (у більшості випадків показана нефректомія), потім проводиться ретельне висічення фістули. Наступний етап – операція на кишечнику, обсяг якої залежить від характеру основного захворювання, стану пацієнта та місця розташування отвору фістули. Операцію завершують дренуванням заочеревинної клітковини.

Найпоширенішим хірургічним втручанням при ентеро-уретеральних фістулах з гнійними ураженнями та втратою функції нирок є нефроуретеректомія. Фістульний отвір кишки ушивають, рідше проводять її резекцію. При добрій функції нирок проводять органозберігаючі операції: резекцію сечоводу з накладанням уретероцистоанастомозу, операцію Боарі або кишкову уретеропластику.

Одномоментна операція при міхурово-кишкових фістулах проводиться через нижньосерединний трансперитонеальний доступ. Під час ревізії черевної порожнини визначається стан її органів, насамперед тих, що беруть участь в утворенні фістули. Кишкові петлі, стінку сечового міхура та ділянку фістули мобілізують тупо та різко. Під час подальшої ізоляції доцільно обійти ділянку останньої, після чого розкривають стінку сечового міхура на відстані 1,5-2 см від отвору фістули та відокремлюють сечовий міхур від конгломерату фістули та кишки обмежувальним розрізом.

За необхідності визначення етіології захворювання кишечника та сечового міхура проводиться екстрена біопсія з подальшою ревізією сечового міхура. За відсутності інших патологічних змін, що потребують хірургічної корекції, його туго ушивають дворядним безперервним перерваним вікриловим швом з дренуванням через уретру катетером Фолея. У деяких випадках (важкий цистит, внутрішньоочні вени, гіпотензія m. detrusor urinae тощо) виконують епіцистостомію. Згодом проводять операцію на кишечнику, обсяг якої залежить від особливостей виявленого захворювання, ступеня поширеності патологічного процесу та стану шлунково-кишкового тракту.

Коли сечовий міхур сполучається з червоподібним відростком, проводиться апендектомія. Методом вибору при тонкокишечній фістулі є резекція кишечника з відновленням кишкової прохідності за типом «кінець в кінець» або «бік в бік». Міхурово-кишкова фістула, що виникає внаслідок дивертикульозу кишечника, вимагає ретельної ревізії мобілізованої кишки для виявлення ділянок з дивертикулами. У разі ізольованих дивертикулів на обмеженій ділянці кишечника прийнятним є висічення фістульного ходу в межах здорових тканин з ушиванням дефекту сигмоподібної кишки в поперечному напрямку дворядним вікриловим швом.

У разі множинних дивертикулітів, що призводять до деструктивних змін стінки сигмоподібної кишки, формування доліхосигми або пухлинних уражень органу, необхідно видалити сигмоподібну кишку в межах здорових тканин з накладанням анастомозу «кінець в кінець» та дворядного безперервного вузлового вікрилового шва.

Черевну порожнину дренують силіконовими трубками та ушивають пошарово.

Багатоетапні операції рекомендуються при гострому початку захворювання, запальному інфільтраті, великих абсцесах малого таза, променевих ураженнях, інтоксикації, а також для важких онкологічних хворих. На першому етапі необхідно виконати колостомію та відвести сечу. Після покращення загального стану пацієнта (в середньому, через 3-4 місяці) можна провести фістулопластику.

Хірургічне лікування пацієнтів високого ризику полягає у повному дренуванні сечового міхура за допомогою катетера Фолея або епіцистостомії. Дренаж калу здійснюється за допомогою колостоми.

Профілактика

Уроентеральні фістули можна запобігти. Ця профілактика полягає у своєчасній діагностиці та лікуванні запальних захворювань і новоутворень нирок, сечовивідних шляхів і кишечника. Під час проведення таких поширених хірургічних втручань, як ТУР передміхурової залози та шийки сечового міхура, простатектомія, лапароскопічні операції, а також брахітерапія при раку передміхурової залози, слід пам'ятати та уникати можливості поєднаної травми стінки уретри, сечового міхура та кишечника.

[ 9 ], [ 10 ]

Прогноз

Прогноз сечоводних фістул залежить від тяжкості основного захворювання, яке спричинило сечоводну фістулу. Слід зазначити, що спонтанне загоєння сечоводних фістул трапляється вкрай рідко, тому хороший прогноз пов'язаний зі своєчасним та якісним хірургічним лікуванням.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]