Невогнепальні ушкодження щелепно-лицьової ділянки в осіб похилого та старечого віку

Невідкладна допомога пацієнтам похилого та старечого віку повинна надаватися висококваліфікованими щелепно-лицьовими хірургами, які здатні швидко зрозуміти загальний стан потерпілого та вирішити питання про необхідність того чи іншого втручання залежно від наявності супутніх захворювань: атеросклерозу, цукрового діабету, кардіосклерозу, артеріальної гіпертензії, емфіземи легень та інших хронічних захворювань.

Це завдання ще більше ускладнюється тим, що часто дуже важко зібрати анамнез у постраждалих цього віку, оскільки у них ослаблена пам'ять і самоконтроль, знижена больова чутливість і температурна реакція на травму. Все це ускладнює встановлення діагнозу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми травм обличчя

Зниження резервних та адаптивних можливостей, порушення реактивності організму у постраждалих літнього та старечого віку зумовлені віковими змінами структури та функції клітин органів і систем, що регулюють обмінні процеси, а також низьким рівнем фінансового та пенсійного забезпечення. Все це впливає на клінічні симптоми, перебіг та результат щелепно-лицевої травми. Наприклад, при рваних та забійних пораненнях часто спостерігаються великі гематоми, спричинені зниженням еластичності судин (склеротичні зміни) та підвищенням їхньої вразливості.

До особливостей перебігу травм щелепно-лицевої ділянки у пацієнтів похилого та старечого віку також належать повільне розсмоктування крові, що вилилася під шкіру, та повільна консолідація фрагментів щелепи через знижену регенеративну здатність кістки. Водночас, через відсутність зубів, переломи нижньої щелепи можуть залишатися закритими, оскільки слизова оболонка ясен з окістям відносно легко відшаровується. У таких випадках перелом визначається (на око та пальпаторно) як ступінчаста деформація беззубої ясен. Якщо закритий перелом не інфікується, у пацієнта не розвиваються такі можливі ускладнення, як травматичний остеомієліт, абсцес або флегмона в навколишніх тканинах.

Однак, через відсутність зубів та симптом прикусу, важко діагностувати перелом без рентгенографії, якщо він не спричинив значного зміщення уламків.

При лікуванні переломів щелепи у цих пацієнтів необхідно враховувати наявність супутніх захворювань (систем кровообігу, травлення, дихання, ендокринної системи, пародонту тощо), відсутність та нестабільність існуючих зубів, ступінь атрофії альвеолярного відростка та зміщення фрагментів щелепи, наявність у пацієнта знімних зубних протезів (здатних виконувати роль шини), ступінь остеосклерозу, відсутність альвеолярного відростка та часткову атрофію тіла щелепи тощо.

Лікування переломів нижньої щелепи

Застосування стоматологічних дротяних шин при переломах нижньої щелепи у пацієнтів похилого та старечого віку не завжди можливе через відсутність або нестабільність зубів.

Показання до видалення зуба з щілини перелому у цієї групи пацієнтів слід значно розширити, щоб запобігти «засмоктуванню» інфекції в кісткову щілину з ротової порожнини. Наприклад, абсолютним показанням до видалення зуба з щілини перелому є наявність періодонтиту та пульпіту.

Якщо зміщення фрагментів беззубої нижньої щелепи незначне (не більше 2-3 мм), а у пацієнта є знімний протез, його можна використовувати як шину, додатково наклавши достатньо жорстку пращоподібну пов'язку. Для полегшення годування верхній і нижній протези можна з'єднати швидкотвердіючою пластмасою, а в різцевій зоні цього «блоку» можна просвердлити отвір різцем для полегшення годування (з поїлки, спеціальної ложки).

У цьому випадку немає потреби досягати ідеально точного репозиціонування та фіксації фрагментів беззубої щелепи, як у випадку наявності зубів (для точного відновлення прикусу). Похибка в зіставленні беззубих фрагментів навіть на 2-3 мм не має вирішального значення для прикусу, оскільки її можна нівелювати під час подальшого виготовлення знімного протеза.

Якщо беззубі фрагменти зміщені більш ніж на 2-3 мм, їх можна вирівняти та утримати в правильному положенні за допомогою шини М. М. Ванкевича в поєднанні з пращастою пов'язкою. Якщо цей метод невдалий, проводять остеосинтез, враховуючи такі обставини.

1. При атрофії альвеолярного відростка та частини тіла щелепи на тлі дуже щільної кісткової тканини (внаслідок склерозу) технічно складно накласти кістковий шов і можливе пошкодження судинно-нервового пучка під час остеосинтезу; тому формування отворів, накладення кісткових каркасів або введення штифта необхідно проводити з максимальною обережністю.
2. У випадках косого перелому тіла щелепи слід використовувати остеосинтез методом обгортального шва.
3. Використання позафокальних (позаочагових) апаратів для репозиції та компресійного остеосинтезу у цієї категорії постраждалих не завжди можливе, оскільки через повільну консолідацію потрібна триваліша дія позаочагових затискачів або штифтів на компактні та губчасті частини кістки, ніж у молодих людей; це тягне за собою резорбцію кістки під затискачами або навколо штифтів, та їх розхитування.
4. Після накладання іммобілізуючого пристрою (шини, остеосинтезу в тій чи іншій формі) необхідно стимулювати зрощення відламків щелепи, використовуючи рекомендації терапевта, ендокринолога та невролога.
5. Якщо у пацієнта пародонтит, бажано використовувати пластикові капи, оскільки дротяні зубні шини та міжзубні лігатури травмують ясна, посилюючи перебіг пародонтиту; його лікування слід проводити паралельно з лікуванням перелому, щоб пришвидшити консолідацію, яка уповільнюється при пародонтиті через наявність дистрофічних та запальних змін у зоні пошкодження.

Ю. Ф. Григорчук, Г. П. Рузін та ін. (1997) розробили та успішно випробували комбіновану шину для лікування переломів щелепи зі значними дефектами зубних дуг у пацієнтів похилого віку.

Лікування переломів верхньої щелепи

Для лікування переломів верхньої щелепи у пацієнтів похилого та старечого віку можуть бути використані пластикові шини з позаротовими стрижнями – «вусами», закріпленими на гіпсовій пов’язці або стандартній тканинній чи бинтовій шапочці. Якщо у потерпілого є верхній знімний протез, його можна використовувати як шину, приваривши до нього позаротові стрижні – «вуса» (швидкотвердіючою пластмасою) або з’єднавши цей протез з нижнім знімним протезом тим самим швидкотвердіючим пластиком. Така імпровізована шина Порта доповнюється пов’язкою, схожою на підборідну пов’язку.

Що стосується остеосинтезу, який підвішує верхню щелепу (як операції Адамса, Федершпіля, Т. В. Чернятіної тощо), то, на мою думку, цей вид іммобілізації не слід застосовувати у літніх та старечих пацієнтів, щоб не завдати їм додаткової травми.