Непрохідність слізних канальців: причини, симптоми, діагностика, лікування

Закупорка слізних каналів частіше розвивається внаслідок запалення слизової оболонки повік і каналів при кон'юнктивіті. Невеликі облітерації (1-1,5 мм) можна усунути зондуванням з подальшим введенням бужованих ниток і трубок у просвіт каналу за допомогою зонда Алексєєва протягом кількох тижнів.

У разі невиправної дисфункції нижнього слізного каналу показана операція – активація верхнього слізного каналу. Суть операції полягає в тому, що, починаючи від верхньої слізної точки, січуть смужку внутрішньої стінки каналу до внутрішнього кута очної щілини. У цьому випадку сльоза зі слізного озера одразу потрапить у відкритий верхній слізний канал, що запобіжить сльозотечі.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Лікування обструкції слізних каналів

Лікування обструкції слізних проток залежить від місця розташування та тяжкості обструкції.

• Часткову обструкцію загальних, окремих канальців або вздовж ходу постслізної протоки можна вирішити за допомогою інтубації. Два кінці довгої силіконової трубки вводяться у верхню та нижню слізні точки через слізний мішок аж до носа, де їх фіксують спеціальним рукавом Ватцке та залишають на 3-6 місяців;
• У разі повної закупорки канальця з мінімальною довжиною прохідної ділянки 8 мм між слізною точкою та місцем закупорки створюється анастомоз між прохідною частиною канальця та слізним мішком (каналікулодакриоцисториностомія) та проводиться інтубація. Якщо блок розташований на відстані менше 8 мм від слізної точки, лікування включає ко-юнктива-дакриоцисториностомію та встановлення спеціальних трубок Лестера-Джонса;
• Повна обструкція латеральної частини загальних слізних канальців зазвичай зустрічається при ідіопатичному перикаціальному фіброзі, коли закупорені всі загальні канальці. Дакріоцистографія показує ділянки порушення наповнення загальних слізних канальців. Лікування: резекція закупорених загальних канальців та накладення каналікулодакриоцисториностомії. Тривалість інтубації слізної протоки становить 3-6 місяців;
• Повна закупорка медіальної частини загальних канальців часто спричинена тонкою мембраною в місці з'єднання зі слізним мішком як наслідок хронічного дакріоциститу. Дакріоцистографія показує заповнення загальних канальців. Лікування: лакрімоцисториностомія та видалення мембрани з ділянки, пов'язаної зі слізним мішком. У цьому випадку слізну систему інтубують протягом 3-6 місяців.

Закупорка носослізної протоки

Причини

• Ідіопатичний стеноз.
• Назоорбітальна травма.
• Гранулематоз Вегенера.
• Проростання пухлин носоглотки.

Лікування залежить від ступеня обструкції:

• У разі повної непрохідності виконують дакріоцисториностомію.
• Часткову непрохідність усувають інтубацією слізного дренажу силіконовою трубкою або стентом, якщо трубка або стент проходять легко. Якщо під час інтубації виникають труднощі, виконують дакріоцисториностомію. У деяких випадках використовують балонну дилатацію.

Принципи хірургії слізних проток

Традиційна дакріоцисториностомія

Виконується у разі обструкції, локалізованої після медіального ходу загального слізного каналу (тобто система каналів доступна). Ця операція полягає у створенні анастомозу між слізним мішком і середнім носовим ходом. Процедура проводиться під загальним наркозом з гіпотезою.

Техніка виконання традиційної дакріоцисториностомії

• слизову оболонку середнього носового ходу тампонують марлевим тампоном з 2% розчином лігдокаїну з адреналіном 1:200000 для досягнення вазоконстрикції слизової оболонки;
• роблять прямий вертикальний розріз на 10 мм медіальніше від внутрішнього кута очної щілини, уникаючи пошкодження кутової вени;
• Передній слізний гребінь препарують тупим методом та виділяють поверхневу частину середньої очної зв'язки;
• Окістя відтягується від гребеня на передньому слізному гребені до дна мішка та виводиться вперед. Мішок відтягується латерально від слізної ямки;
• передній слізний гребінь і кістка зі слізної ямки видаляються;
• Через нижній канал у слізний мішок вводять зонд, в якому роблять H-подібний розріз для створення двох клаптів;
• у слизовій оболонці носа також роблять вертикальний розріз для формування переднього та заднього клапанів;
• задні клапани зшиваються разом;
• передні клапани зшиті разом;
• Медіальну частину сухожилля внутрішньої спайки підшивають до окістя, а на шкіру накладають вузлові шви.

Результати зазвичай задовільні у понад 90% випадків.

Причини невдачі: недостатній розмір і положення слізної кістки, нерозпізнана обструкція загального каналу, синдром рубцювання та застійності, при якому хірургічний отвір у слізній кістці занадто малий і високий. У цьому випадку слізний мішок, який розширений і розташований медіально і нижче рівня нижнього краю кістки, накопичує секрет, не знаходячи доступу до носової порожнини.

Можливі ускладнення: рубець на шкірі, пошкодження внутрішньої зв'язки, кровотеча, целюліт та ринорея спинномозкової рідини при випадковому відкритті субарахноїдального простору.

Ендоскопічна дакріоцисториностомія

Його можна використовувати у випадках обструкції нижче медіального отвору загального каналу, особливо після невдалої традиційної дакріоцисториностомії. Процедуру можна проводити під місцевою або загальною анестезією (без гіпотензії). Переваги перед традиційною дакріоцисториностомією включають невеликий розріз шкіри, скорочення часу операції та ризику порушення фізіологічного механізму сльозотечі, мінімальну крововтрату та відсутність ризику спинномозкової ринореї.

Техніка виконання ендоскопічної дакріоцисториностомії

Через слізну точку та канали в слізний мішок пропускають пряму світлову трубку, а носову порожнину досліджують зсередини за допомогою ендоскопа. Решта маніпуляцій виконуються збоку носової порожнини.

• слизова оболонка відокремлюється вздовж лобового відростка верхньої щелепи;
• частина носового відростка верхньої щелепи видалена;
• слізна кістка відкривається;
• відкрити слізний мішок;
• Потім силіконові трубки пропускають через верхню та нижню слізні точки, через отвір у кістці та фіксують у носовій порожнині.

Результат позитивний приблизно у 85% випадків.

Ендолазерна дакріоцисториностомія

Ендолазерна дакріоцисториностомія виконується за допомогою гольмієвого YAG-лазера. Це швидка процедура, яку можна виконати під місцевою анестезією, що є кращим, особливо у пацієнтів похилого віку. Позитивні результати досягаються приблизно у 70% випадків. Збереження нормальної анатомії у разі невдачі дозволяє подальше хірургічне втручання.

Пайп Лестера Джонса

Встановлення трубки Лестера-Джонса показано у разі відсутності канальцевої функції через обструкцію на відстані менше 8 мм від слізної точки або порушення механізму всмоктування сльози.

• виконати дакріоцисториностомію перед ушиванням задніх клапанів;
• слізний карункул частково видаляють;
• наскрізний розріз роблять ножем Грефе з точки приблизно на 2 мм позаду внутрішнього кута очної щілини (на місці видаленого карункула) у медіальному напрямку так, щоб кінчик ножа з'являвся лише позаду передньої заслінки слізного мішка;
• прохід розширюють мікротрефіном, щоб забезпечити вільне введення поліетиленової трубки;
• Шви накладаються як при дакріоцисториностомії:
• Через 2 тижні поліетиленову трубку замінюють скляною.

Балонна дакріоцистопластика

Може бути ефективним у дорослих як перший крок у лікуванні часткової обструкції носослізної протоки без ознак хронічної інфекції.