Нервова булімія

Нервова булімія спостерігається в рамках психічних розладів і прикордонної особистісної патології практично всіх видів.

Нервова булімія є повторювані епізоди компульсивного переїдання, що супроводжується спричиненої у себе блювотою, використанням проносних і сечогінних засобів, надмірних фізичних вправ або постів. Діагностика базується на анамнестичних відомостях і даних обстеження. Лікування полягає в психотерапії і призначення СИОЗС, особливо флуоксетину.

Нервова булімія вражає 1 -3% підлітків і молодих жінок. При цьому вони постійно і надмірно стурбовані фігурою і масою тіла. На відміну від пацієнтів з нервовою анорексією у хворих нервовою булімією зазвичай маса тіла нормальна.

Синдром нервової булімії прийнято розділяти на два типи: перший тип - без попередньої картини нервової анорексії, другий тип - з попередньою картиною нервової анорексії (в останньому випадку нервова булімія розглядається як особлива форма нервової анорексії або як етап захворювання). Найбільше значення у формуванні синдрому нервової булімії надається депресії різного характеру. Таке поєднання з психопатологічними розладами робить необхідної консультацію хворих з психіатрами.

[1], [2], [3]

Причини і патогенез нервової булімії

Як провокуючих чинників булімічному епізодів виступають періоди тривалого утримання від їжі з формуванням гіпоглікемічних станів. Поруч дослідників виявлено гіпоталамо-гіпофізарно порушення, які розцінюються неоднозначно. Передбачається, що гіпоталамо-гіпофізарним розлади можуть бути реакцією на психічний і фізіологічний (блювота) стрес. Однак не виключається і можливість первинної патології гіпоталамо-гіпофізарної системи з вихідними нейроендокринними і мотиваційними розладами, які беруть участь у формуванні патологічного харчової поведінки з нападами булімії. При нервової булімії визначена серотонинергическая дефицитарность. Порушення синтезу і обміну серотоніну є основою депресії, якій відводиться першорядна роль в походженні нервової булімії.

[4], [5], [6],

Симптоми нервової булімії

Симптоми нервової булімії характеризуються повторюваними епізодами споживання великих кількостей висококалорійної, легкозасвоюваній, багатої вуглеводами їжі в дискретні періоди часу. Зазвичай ці періоди по тривалості займають менше 2 ч. Подібні епізоди чергуються із заходами, спрямованими на збереження нормальної маси тіла (дієта, прийом проносних, діуретиків). Булімічний епізод, як правило, закінчується болем в животі, самоіндуцірованной блювотою, рідше сном. Протягом булімічному періоду і після нього хворі усвідомлюють, що їх харчову поведінку ненормально, ставляться до нього негативно, у них з'являється депресивний настрій, самопротест проти подібних харчових ексцесів. Під час булімічному епізоду нерідко з'являється страх перед неможливістю припинити прийом їжі за власним бажанням. Як правило, хворі приховують булімічному епізоди від оточуючих. Маса тіла хворих схильна до частих коливань в межах 5-6 кг. Чергування булімічному епізодів з періодами постів дозволяє зберегти масу тіла в межах норми. Нерідко у хворих булімією настає аменорея або олігоменорея. Нервова булімія може змінювати клінічну картину попередньої нервової анорексії, але може починатися і самостійно. Характерно поєднання з різними особистісними порушеннями практично всіх типів.

Типові епізоди нервової булімії описані і при ожирінні, проте становлять малий відсоток. Спостерігається у хворих з ожирінням гіперфагіческая реакція на стрес не відповідає повністю клінічній картині нервової булімії. Як правило, при гіперфагіческой реакції на стрес у рамках ожиріння булімічному епізоди не чергуються з тривалими постами, а змінюються періодами менш вираженого перманентного переїдання. Крім того, булімічний епізод зазвичай не закінчується самоіндуцірованной блювотою. Гіперфагіческая реакція на стрес може приймати риси нервової булімії під час призначення лікарем скороченої дієти. Однак штучно викликається блювота і в цих випадках спостерігається вкрай рідко.

Пацієнти зазвичай описують поведінку переїдання-очищення. Булімічний епізод включає швидке вживання їжі, особливо висококалорійної, наприклад морозива і тортів. Епізоди переїдання розрізняються за кількістю споживаної їжі, калорійність якої подекуди сягає тисяч кілокалорій. Ці епізоди мають тенденцію повторюватися, часто провокуються психосоціальним стресом, частота може досягати декількох разів на день, і їх зберігають в секреті.

Багато симптоми і соматичні ускладнення є результатом очищає поведінки. Викликання блювоти призводить до ерозії емалі фронтальних зубів і збільшення слюннихжелез. Іноді зустрічаються тяжкі порушення водно-електролітного балансу, особливо гіпокаліємія. Вкрай рідко відбуваються розриви шлунка або стравоходу, які є загрозливими для життя ускладненнями. Кардіоміопатія може розвинутися в результаті тривалого вживання сиропу іпекакуани для викликання блювоти.

Пацієнти з нервовою булімією більш обізнані і мучений докорами сумління і почуттям провини, ніж хворі на нервову анорексію, найчастіше визнають свої проблеми при бесіді з співчуваючим лікарем. Вони також менш интровертированному і більш схильні до імпульсивної поведінки, вживання алкоголю і наркотиків, вираженої депресії.

Діагностика нервової булімії

Слід запідозрити дане розлад, якщо пацієнт проявляє помітну стурбованість з приводу набору маси тіла і є великі коливання маси тіла, особливо при надмірному вживанні проносних або незрозумілою гіпокаліємії. Хоча пацієнти з булімією висловлюють занепокоєння у зв'язку з тим, що стають повними і можуть мати надлишкову масу тіла, у більшості маса тіла коливається близько нормальних значень. Збільшені околощітовідние залози, рубці в області суглобів пальців (через викликання блювоти), ерозія зубів є небезпечними ознаками. У той же час постановка діагнозу залежить від опису поведінки переїдання - очищення пацієнтом.

Для постановки діагнозу (згідно Керівництву по статистиці і діагностиці психічних розладів, четверте видання - DSM-IV) необхідна наявність двох булімічному епізодів на тиждень на протязі як мінімум 3 міс, хоча уважний лікар не стане обмежуватися лише цими критеріями.

[7], [8]

Диференціальний діагноз

В першу чергу необхідно виключити соматичні захворювання, що супроводжуються блювотою (патологія шлунково-кишкового тракту, нирок). Як правило, типова картина нервової булімії настільки характерна, що наявність цього синдрому не викликає сумнівів.

[9], [10], [11]

Лікування нервової булімії

Лікування нервової булімії включає психотерапію і медикаментозну терапію. Психотерапія, зазвичай когнітивно-бихевиоральная, надає як короткочасний, так і довгостроковий ефект. СИОЗС ізольовано мають певну ефективністю в зменшенні переїдання і блювоти, але вони посилюють свій ефект в поєднанні з когнітивно-бихевиоральной терапією, і ця комбінація є лікуванням вибору.

Необхідна психотропна терапія, характер якої визначається провідним психопатологічним синдромом. Препаратами вибору для лікування нервової булімії є селективні серотонинергические антидепресанти. Найбільшим ефектом володіє флюоксетин (прозак) - інгібітор зворотного захоплення серотоніну в цресінаптіческой мембрані. Його призначають в дозах від 40 до 60 мг / сут - на один прийом, протягом 2-3 місяців. Крім того, необхідне вироблення нового харчового стереотипу з поясненням хворому, що періоди жорсткої дієти є провокаторами булімічному епізодів. Регулярне харчування зі зниженням в раціоні легкозасвоюваній, багатої вуглеводами їжі сприяє запобіганню епізодів булімії. Що має місце аменорея не вимагає замісної гормональної терапії, і менструальний цикл, як правило, нормалізується зі зникненням епізодів булімії.

Для поліпшення функціонування церебральних систем нейроендокринної та мотиваційної регуляції застосовують ноотропіл, аминалон, судинні препарати, глутамінової кислоти. Якщо є підозра на ЕЕГ на зниження порога судомної готовності мозку можливе призначення малих доз финлепсина (по 0,2 г 2 рази на день).