Нервова булімія

Нервова булімія спостерігається в рамках психічних розладів та прикордонної патології особистості майже всіх типів.

Нервова булімія включає повторювані епізоди компульсивного переїдання, що супроводжуються самоіндукованим блюванням, вживанням проносних та сечогінних засобів, надмірними фізичними вправами або голодуванням. Діагноз ґрунтується на анамнезі та обстеженні. Лікування включає психотерапію та прийом СІЗЗС, особливо флуоксетину.

Нервова булімія вражає 1-3% підлітків та молодих жінок. Вони постійно та надмірно стурбовані своєю фігурою та вагою тіла. На відміну від пацієнток з нервовою анорексією, пацієнтки з нервовою булімією зазвичай мають нормальну масу тіла.

Синдром нервової булімії зазвичай поділяють на два типи: перший тип – без попередньої картини нервової анорексії, другий тип – з попередньою картиною нервової анорексії (в останньому випадку нервову булімію розглядають як особливу форму нервової анорексії або як стадію захворювання). Найбільше значення у формуванні синдрому нервової булімії надається депресіям різного характеру. Таке поєднання з психопатологічними розладами робить необхідним консультації пацієнтів з психіатрами.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини та патогенез нервової булімії

Провокуючими факторами булімічних епізодів є періоди тривалого утримання від їжі з формуванням гіпоглікемічних станів. Ряд дослідників визначив гіпоталамо-гіпофізарні розлади, які оцінюються неоднозначно. Передбачається, що гіпоталамо-гіпофізарні розлади можуть бути реакцією на психічний та фізіологічний (блювотний) стрес. Однак не виключається можливість первинної патології гіпоталамо-гіпофізарної системи з початковими нейроендокринними та мотиваційними розладами, що беруть участь у формуванні патологічної харчової поведінки з нападами булімії. Серотонінергічний дефіцит визначається при нервовій булімії. Порушення синтезу та метаболізму серотоніну є основою депресії, якій відводиться першочергова роль у виникненні нервової булімії.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Симптоми нервової булімії

Симптоми нервової булімії характеризуються повторюваними епізодами споживання великої кількості висококалорійної, легкозасвоюваної, багатої на вуглеводи їжі в окремі періоди часу. Як правило, ці періоди тривають менше 2 годин. Такі епізоди чергуються із заходами, спрямованими на підтримку нормальної маси тіла (дієта, прийом проносних, сечогінних засобів). Булімічний епізод зазвичай закінчується болем у животі, самостійно викликаною блювотою та, рідше, сном. Під час та після булімічного періоду пацієнти усвідомлюють, що їхня харчова поведінка є ненормальною, негативно ставляться до неї, розвивається депресивний настрій та самопротест проти таких харчових надмірностей. Під час булімічного епізоду часто з'являється страх неможливості припинити їсти за бажанням. Як правило, пацієнти приховують булімічні епізоди від оточуючих. Маса тіла пацієнтів схильна до частих коливань у межах 5-6 кг. Чергування булімічних епізодів з періодами голодування дозволяє підтримувати масу тіла в межах норми. Часто у пацієнтів з булімією спостерігається аменорея або олігоменорея. Нервова булімія може замінити клінічну картину попередньої нервової анорексії, але може починатися і самостійно. Типовим є поєднання з різними розладами особистості майже всіх типів.

Типові епізоди нервової булімії описані також при ожирінні, але вони становлять невеликий відсоток. Гіперфагічна реакція на стрес, що спостерігається у пацієнтів з ожирінням, не повністю відповідає клінічній картині нервової булімії. Як правило, при гіперфагічній реакції на стрес на тлі ожиріння булімічні епізоди не чергуються з тривалими голодуваннями, а змінюються періодами менш вираженого постійного переїдання. Крім того, булімічний епізод зазвичай не закінчується самоіндукованим блюванням. Гіперфагічна реакція на стрес може набувати рис нервової булімії, коли лікар призначає знижену дієту. Однак штучно викликане блювання в цих випадках зустрічається вкрай рідко.

Пацієнти зазвичай описують поведінку, пов'язану з переїданням. Епізод булімії включає швидке споживання їжі, особливо висококалорійної, такої як морозиво та торт. Епізоди переїдання варіюються за кількістю споживаної їжі, іноді сягаючи тисяч калорій. Ці епізоди, як правило, повторюються, часто викликані психосоціальним стресом, трапляються кілька разів на день і тримаються в таємниці.

Багато симптомів та соматичних ускладнень є наслідком поведінки, пов’язаної з очищенням кишечника. Вимушене блювання призводить до ерозії емалі передніх зубів та збільшення слинних залоз. Іноді трапляються серйозні порушення водно-електролітного балансу, особливо гіпокаліємія. Дуже рідко трапляються розриви шлунка або стравоходу, які є небезпечними для життя ускладненнями. Кардіоміопатія може розвинутися в результаті тривалого вживання сиропу іпекакуани для викликання блювання.

Пацієнти з нервовою булімією більш усвідомлюють себе та страждають від докори сумління й провини, ніж ті, хто страждає на нервову анорексію, і частіше зізнаються у своїх проблемах співчутливому лікарю. Вони також менш інтровертні та більш схильні до імпульсивної поведінки, вживання алкоголю та наркотиків, а також тяжкої депресії.

Діагностика нервової булімії

Розлад слід підозрювати, якщо пацієнт виявляє помітну стурбованість збільшенням ваги та спостерігаються значні коливання ваги, особливо при надмірному вживанні проносних засобів або незрозумілій гіпокаліємії. Хоча пацієнти з булімією турбуються про ожиріння та можуть мати надмірну вагу, більшість із них мають масу тіла, яка коливається навколо нормальних значень. Збільшені паращитовидні залози, рубцювання суглобів пальців (через самостійно викликане блювання) та ерозія зубів є небезпечними ознаками. Однак діагноз залежить від опису пацієнтом поведінки, пов'язаної з переїданням.

Для постановки діагнозу (згідно з Діагностичним та статистичним посібником з психічних розладів, четверте видання - DSM-IV) необхідно два епізоди булімії на тиждень протягом щонайменше 3 місяців, хоча ретельний клініцист не обмежуватиметься лише цими критеріями.

[ 7 ], [ 8 ]

Диференціальна діагностика

Перш за все, необхідно виключити соматичні захворювання, що супроводжуються блювотою (патологія шлунково-кишкового тракту, нирок). Як правило, типова картина нервової булімії настільки характерна, що наявність цього синдрому не викликає жодних сумнівів.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лікування нервової булімії

Лікування нервової булімії включає психотерапію та медикаментозне лікування. Психотерапія, зазвичай когнітивно-поведінкова терапія, має як короткостроковий, так і довгостроковий ефект. СІЗЗС окремо мають певну ефективність у зменшенні переїдання та блювоти, але вони більш ефективні в поєднанні з когнітивно-поведінковою терапією, і ця комбінація є методом вибору.

Необхідна психотропна терапія, характер якої визначається провідним психопатологічним синдромом. Препаратами вибору для лікування нервової булімії є селективні серотонінергічні антидепресанти. Найбільший ефект має флуоксетин (прозак), інгібітор зворотного захоплення серотоніну в пресинаптичній мембрані. Його призначають у дозах від 40 до 60 мг/добу – одноразово, протягом 2-3 місяців. Крім того, необхідно виробити новий дієтичний стереотип з поясненням пацієнту, що періоди суворої дієти є провокаторами епізодів булімії. Регулярне харчування зі зменшенням легкозасвоюваної, багатої на вуглеводи їжі в раціоні допомагає запобігти епізодам булімії. Існуюча аменорея не потребує замісної гормональної терапії, а менструальний цикл, як правило, нормалізується зі зникненням епізодів булімії.

Для покращення функціонування церебральних систем нейроендокринної та мотиваційної регуляції використовуються ноотропіл, аміналон, судинні препарати, глутамінова кислота. Якщо ЕЕГ вказує на зниження порогу судомної готовності мозку, можуть бути призначені невеликі дози фінлепсину (0,2 г 2 рази на день).