Основні симптоми остеоартрозу

У більшості випадків пацієнт не може точно вказати час і причину появи перших симптомів остеоартриту. Досить тривалий час захворювання, навіть за наявності патогістологічних змін та рентгенологічних ознак, протікає безсимптомно.

Найпоширенішою ранньою ознакою захворювання є дифузний, періодичний біль у суглобах, що зазвичай виникає під час або одразу після навантаження на суглоб. Остеоартрит також характеризується ранковою скутістю, яка триває не більше 30 хвилин. Іноді спостерігається легка болючість у навколосуглобових тканинах (переважно м’язах). Поступово і, як правило, непомітно, обсяг рухів у суглобі зменшується. Наприклад, пацієнт може скаржитися, що останнім часом (рік/кілька років) йому стає все важче нахилятися, щоб одягнути шкарпетки через відчуття скутості в кульшовому суглобі.

У рідкісних випадках перші симптоми остеоартриту розвиваються швидко (протягом кількох днів або тижнів) після травми. У цьому випадку травма, ймовірно, виступає «пусковим механізмом» для клінічного прояву змін у суглобі, які тривалий час були безсимптомними.

Основні ознаки та симптоми остеоартриту (за Dieppe PA, 1995, зі змінами)

Симптоми

• «Механічний» характер болю (виникає/посилюється при навантаженні на суглоб, ввечері; вщухає у спокої, вночі)
• Ранкова скутість (< 30 хв)
• Обмеження діапазону рухів
• Зниження функціональних здібностей (труднощі з одяганням шкарпеток тощо)

Знаки

• Больові точки по краю суглобової щілини (біль при пальпації навколосуглобових тканин)
• Поява щільних потовщень по краю суглобової щілини
• Грубі крепітації (клацання або заклинювання)
• Помірні ознаки запалення («холодний випіт»)
• Обмежені, болючі рухи
• Відчуття «скутості» в суглобі
• Нестабільність (ознаки тяжкого руйнування кісток/суглобів)

Фактори, які можуть впливати на результат остеоартриту

• Вік початку захворювання, раса та стать
• Ожиріння та інші фактори, пов'язані з остеоартритом
• Надмірне використання відповідних суглобів
• Ступінь розвитку періартикулярних м'язів та іннервації
• Стабільність суглобів
• Реакція кісткової та синовіальної тканини
• Осадження кристалів
• Психологічні та соціальні фактори
• Медикаментозна та інша терапія

Остеоартрит – це захворювання, яке не має системних проявів, тому ускладнення завжди пов’язані з ураженим суглобом/суглобами. До місцевих ускладнень належать розвиток вторинних періартикулярних синдромів (бурсит, тендовагініт тощо), тунельних синдромів, спричинених утворенням великих остеофітів або деформацією суглобів. Важкі деформації уражених суглобів можуть спричинити вторинні переломи та асептичний некроз кісток.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Біль

Найважливішим симптомом остеоартриту, безсумнівно, є біль. Порівняльні дослідження продемонстрували відмінності в кількісних та якісних характеристиках болю при остеоартрозі та ревматоїдному артриті. Остеоартрит характеризується «механічним» болем, тобто виникає/посилюється під час навантаження на суглоб і стихає у стані спокою. Біль зазвичай виникає через деякий час (хвилини/години) після початку навантаження на суглоб (рідше – одразу після навантаження) і може тривати протягом кількох годин після його припинення. Характер больового синдрому є однією з основних диференційно-діагностичних ознак остеоартриту: для запальних процесів у суглобах (артрит, включаючи ревматоїдний артрит), на відміну від дегенеративних процесів, характерний «запальний» характер болю (виникнення/посилення у стані спокою та вночі, стихання при рухах суглоба). Хворі на остеоартрит рідко скаржаться на біль у стані спокою та вночі, але водночас їх зазвичай також турбує біль у суглобі під час фізичного навантаження, тобто «механічний біль».

Біль при маніфестному остеоартрозі не такий виражений, як при артриті, він більш локальний, хоча в міру прогресування захворювання стає стійким. Певною мірою тяжкість захворювання в цілому може визначатися характером болю та його стійкістю при остеоартрозі. Наприклад, спочатку біль у конкретному суглобі пов'язаний з рухом і зникає, коли він припиняється. Пізніше біль у суглобі (суглобах) турбує у спокої, посилюючись при навантаженні. Нарешті, біль турбує пацієнта вночі. І хоча клінічно біль у суглобі сприймається однозначно, насправді механізми болю при остеоартрозі пов'язані не тільки з синовітом, як при артриті. При синовіті біль виникає при вставанні з ліжка з відчуттям скутості ("гелю") в ураженому суглобі, згодом біль посилюється при навантаженні. Біль при певних рухах у суглобі може бути зумовлений залученням періартикулярних тканин, а біль, спричинений відшаруванням періосту внаслідок розвитку остеофітів, має локальний характер, посилюючись при пальпації суглоба. Крім того, при остеоартрозі біль може бути зумовлений м'язовою патологією, посилюється зі зростанням тривожності та депресії, а також через порушення рухової активності тощо.

Епідеміологічні та клінічні дослідження виявили значні відмінності в інтенсивності болю в різних групах пацієнтів з остеоартритом.

Тяжкість змін, виявлених на рентгенограмах уражених суглобів, пов'язана з підвищеною ймовірністю клінічного прояву остеоартриту. Водночас автори цього дослідження зазначають, що навіть значно виражені зміни на рентгенограмах можуть бути безсимптомними. Дж. Кешнаган (1991) вказує, що у жінок з остеоартритом больовий синдром вираженіший, ніж у чоловіків. Результати дослідження М. Н. Саммерса та ін. (1988) вказують на наявність прямої кореляції між болем та тривогою/депресією у пацієнтів з остеоартритом.

Вивчення характеристик болю у пацієнтів з остеоартритом було предметом кількох досліджень. Ф.А. Харт (1974) описав шість типів больових відчуттів при остеоартрозі. Результати детального дослідження болю у 500 пацієнтів з остеоартритом периферичних суглобів підтвердили ці дані. Так, найпоширенішим варіантом був біль під час рухів суглобів або навантаження на кінцівку (біль, пов'язаний з використанням). Такий біль, за даними авторів, зазвичай виникав протягом кількох секунд/хвилин після початку статичного або динамічного навантаження і міг зберігатися протягом кількох годин після його припинення. Деякі пацієнти скаржилися на непостійний різкий біль, що точно збігається з певними рухами в суглобах або навантаженнями від носіння; інші - на постійний характер болю, при цьому їм було важко точно вказати його локалізацію. У той час як майже всі пацієнти з маніфестним остеоартритом скаржилися на біль, пов'язаний з рухами суглобів або навантаженням на кінцівку, лише половина з них вказувала на наявність болю в стані спокою і близько 30% - біль, що виникає вночі. Лише у невеликої кількості досліджуваних інтенсивність болю в уражених суглобах ускладнювала повсякденну діяльність або викликала безсоння. Як правило, у цих випадках рентгенограми суглобів показували значні та швидко прогресуючі зміни, часто зачіпаючи субхондральну кістку.

Біль у суглобах при остеоартрозі часто супроводжується відчуттям болю при пальпації області суглоба. Пацієнт може вказувати на наявність кількох больових точок, розташованих уздовж суглобової щілини та в області прилеглих скелетних м’язів.

Механізм, що лежить в основі больового синдрому при остеоартриті, досі є предметом дискусій. Фактори, що впливають на виникнення болю при остеоартриті, можна розділити на локальні, системні та фактори ЦНС.

Зміни контурів суглобових поверхонь, остеофітоз та інші локальні механічні фактори можуть бути причиною аномального навантаження на зв'язки, суглобову капсулу та інші іннервовані структури. Такий механізм може відігравати важливу роль у розвитку періартикулярного болю та гострого болю в суглобі під час руху.

Фактори, що впливають на інтенсивність болю при остеоартриті, та можливі причини його виникнення (за даними Dieppe PA, 1995)

Фактори, що впливають на інтенсивність болю при остеоартриті	Можливі причини болю при остеоартриті
Рентгенологічна стадія Поп (жінки відчувають більше болю, ніж чоловіки) Вік (біль менш виражений у молодих та літніх людей) Локалізація (біль менш виражена при остеоартрозі суглобів кистей, більш виражена при коксартрозі) Психологічні фактори (тривога, депресія)	Підвищений внутрішньокістковий тиск Синовіт Зміни в періартикулярних тканинах (розтягнення капсули, зв'язок, сухожиль тощо) Потовщення окістя Зміни в періартикулярних м'язах Фіброміалгія Зміни в центральній нервовій системі

Відомо, що при остеоартрозі внутрішньокістковий тиск у субхондральній кістці зростає через утруднення венозного відтоку. Зниження внутрішньокісткового тиску зменшує біль при остеоартрозі. Передбачається, що саме цей механізм відповідає за виражений больовий синдром – тривалий, що виникає у стані спокою вночі. Можливо, одним із джерел болю при остеоартрозі є окістя, яке потовщується в результаті появи остеофітів та хондрофітів.

Помірний синовіт часто супроводжує остеоартрит, особливо на пізніх стадіях, і може сприяти посиленню болю. Цей механізм підтверджується зменшенням болю при остеоартриті у відповідь на лікування НПЗЗ.

Біль, спричинений запаленням, вже давно є предметом серйозної уваги, і в даний час механізми болю, пов'язаного із запаленням, активно вивчаються. Показано, що будь-який периферичний біль пов'язаний зі збільшенням чутливості спеціалізованих нейронів - ноцицепторів, що створюють сигнал, що розпізнається як біль. Підвищена чутливість первинного ноцицептора в ураженій периферичній тканині призводить до збільшення активності нейронів, що посилають сигнал до спинного мозку та ЦНС, але слід підкреслити, що у вогнищі запалення може генеруватися спонтанна електрична активність, викликаючи стійкий больовий синдром. Таким потужним індуктором больової чутливості є прозапальні компоненти: брадикініни, гістамін, нейрокініни, комплемент, оксид азоту, які зазвичай знаходяться у вогнищі запалення. В останні роки все більше уваги приділяється простагландинам, накопичення яких корелює з інтенсивністю запалення та гіпералгезією. Однак самі простагландини не є медіаторами болю, вони лише підвищують чутливість ноцицепторів до різних подразників. Вони ніби "вмикають" нормальні ("мовчазні") ноцицептори в стані, коли вони легко збуджуються різними впливами.

Порушення біомеханіки в ураженому суглобі сприяє розвитку вторинних періартикулярних синдромів – бурситу, теносиновіту тощо. При зборі анамнезу та обстеженні пацієнта з остеоартрозом необхідно визначити, що саме викликає біль – безпосередньо через пошкодження суглоба чи запалення, локалізоване в суглобових сумках та синовіальних піхвах.

Пацієнти з остеоартритом часто скаржаться на біль у навколосуглобових м'язах при пальпації. Вважається, що слабкість м'язів, які здійснюють рухи в суглобі, може бути однією з причин болю. Це підтверджується зменшенням болю у пацієнтів з гонартрозом, які виконують вправи для зміцнення чотириголового м'яза стегна.

Дж. Х. Келлгрен (1939) вказав на «спрямованість» болю та чутливості при пальпації від уражених суглобів до м’язів, що виконують рухи в суглобах. Це явище може пояснити часту появу болю «біля» ураженого суглоба.

У пацієнтів з остеоартритом можуть бути ознаки фіброміалгії. Крім того, М. Н. Саммерс та ін. (1988) вказують на важливість центральних нейрогенних механізмів у генезі болю при остеоартриті.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Жорсткість

Відчуття скутості в суглобах є поширеною скаргою пацієнтів. Скутість зазвичай характеризується утрудненням перших рухів, феноменом «завмерзлого» суглоба після періоду спокою та обмеженням діапазону рухів в ураженому суглобі. Скутість при остеоартрозі зазвичай триває кілька хвилин (рідко до 30 хвилин) і виникає лише в ураженому суглобі.

Причина скутості при остеоартрозі залишається невідомою. Скарги на «замерзання» суглобів після періоду відпочинку можна пояснити простими механічними причинами (потовщення суглобової капсули тощо). Тривала (до 30 хв) ранкова скутість, що спостерігається у деяких пацієнтів з остеоартрозом, може виникати в результаті розвитку синовіту (подібно до ранкової скутості при ревматоїдному артриті).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Обмеження діапазону рухів

Обмежений діапазон рухів є поширеною скаргою пацієнтів з остеоартрозом. Зазвичай він супроводжується скаргами на біль під час рухів у суглобах, причому максимальний біль відзначається на висоті обмеження руху. Хондрофітія та остеофітія, ремоделювання суглоба та потовщення суглобової капсули сприяють обмеженню діапазону рухів у суглобі, ураженому остеоартрозом. Останнє також може пояснити труднощі у виконанні доступного діапазону рухів в ураженому суглобі.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Щільне потовщення суглобових країв

Щільні потовщення суглобових країв часто легко пальпуються та можуть бути болючими. Поряд із грубими крепітаціями, що відчуваються під час рухів в уражених суглобах, щільні потовщення суглобових країв є важливою диференційно-діагностичною ознакою остеоартрозу. Крепітації виявляються під час пальпації ураженого суглоба; на пізніх стадіях остеоартрозу їх можна почути на відстані. Ймовірною причиною крепітацій при остеоартрозі, поряд з утворенням газових бульбашок у синовіальній рідині, що «лопаються» під час рухів у суглобі, є шорсткість суглобових поверхонь ураженого суглоба. Необхідно диференціювати крепітації та відчуття грубого хрускоту під час рухів у нормальних суглобах. Останнє, як правило, завжди чутно на відстані та являє собою одне або кілька непостійних окремих звукових явищ під час руху в суглобі. Крепітації відчуваються (рідше їх можна почути) у суглобах завжди та протягом усього руху в суглобі.

Утворення щільних («кісткових») потовщень по краю суглобової щілини більш характерне для остеоартрозу кистей: вузлуватість проксимальних міжфалангових суглобів називається вузлами Бушара, а дистальних міжфалангових суглобів – вузлами Гебердена. Рідше щільні потовщення виявляються по краю суглобових щілин інших суглобів, зокрема колінних.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Крепітації

Крепітація є однією з основних диференційно-діагностичних ознак остеоартрозу. Крепітацію при остеоартрозі необхідно диференціювати від хрускоту в суглобі у здорової людини, який може бути викликаний бульбашками газу в синовіальній рідині, що лопаються під час руху.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Синовіт

Найчастіше синовіт при остеоартрозі виникає в колінних суглобах. У пацієнтів із синовітом характер болю змінюється: у деяких випадках він виникає одразу після навантаження на ногу та під час звичайної (нетривалої) ходьби. Такий «стартовий» біль не зникає повністю у стані спокою, а у деяких пацієнтів набуває невизначеного ритму (хворий не може чітко визначити час його найбільшої інтенсивності). Синовіт при гонартрозі може бути субклінічним, слабким, помірним, значним; за поширеністю – обмеженим та дифузним; залежно від перебігу – первинним, рецидивуючим та часто рецидивуючим. Наявність та інтенсивність синовіту корелює з рентгенографічною стадією гонартрозу.

Рідше синовіт виникає в проксимальних та дистальних міжфалангових суглобах кистей з наявністю вузликів Гебердена та/або Бушара (проявляється болем, набряком та гіперемією суглобів), що вимагає диференціальної діагностики з ревматоїдним артритом.

Ознаки руйнування суглобів

На пізніх стадіях остеоартриту виявляються ознаки руйнування хряща, кістки та навколишніх м’яких тканин: варусна деформація колінних суглобів (внаслідок пошкодження медіальної великогомілкової частини суглоба), слабкість зв’язкового апарату, нестабільність суглобів (частіше розвивається в дистальних міжфалангових суглобах). Руйнування кісткової тканини при остеоартрозі кульшового суглоба може призвести до вкорочення кінцівки.

Клінічні прояви синовіту

Симптоми синовіту	Синовіт
	Субклінічний	Слабкий	Помірний	Значний
Біль: інтенсивність, час виникнення	Дуже слабкий Тільки при спуску сходами	Незначний Тільки під час тривалих прогулянок, зникає у стані спокою	Помірний При ходьбі, у стані спокою не зникає одразу	Сильний При спиранні на ногу
Підвищена температура шкіри над суглобом: інтенсивність, локалізація	Дуже слабкий На обмеженій ділянці внутрішньої поверхні	Слабкий По всій внутрішній поверхні	Помітний На внутрішній та зовнішній поверхні	Помірний Весь суглоб
Біль: інтенсивність, локалізація	-	Слабкий Всередині Поверхні	Помітний По всій суглобовій щілині	Помірний Вся поверхня суглоба
Набряк: інтенсивність, локалізація	-	Слабкий В області внутрішньої поверхні суглоба	Помітний На внутрішній поверхні та в препателярній ділянці	Помірний загальний суглоб
Випіт	-		Підозра на випіт	Незначний випіт

Перебіг остеоартриту в різних локалізаціях варіюється. Загалом, захворювання прогресує повільно. У більшості пацієнтів з остеоартритом спостерігаються періоди загострення (можуть тривати днями/місяцями), коли біль особливо інтенсивний, функція уражених суглобів значно порушена та може з'явитися випіт у суглобах, та періоди відносної ремісії, коли біль відсутній або він виражений слабо, уражені суглоби функціонують повноцінно або їх функція дещо знижена та випіт відсутній. Деякі пацієнти з діагнозом остеоартрит можуть не пред'являти жодних скарг протягом місяців або навіть років.

Найшвидше прогресування остеоартрозу спостерігається в суглобах кистей рук, найповільніше – в колінних суглобах, ураження кульшових суглобів займає проміжне положення. «Швидке» прогресування, що означає зміну клінічних симптомів та рентгенологічних ознак протягом короткого періоду часу, що вимірюється місяцями, зустрічається лише у невеликої кількості пацієнтів. Руйнування кісткової тканини частіше зустрічається у жінок похилого віку. Для остеоартрозу суглобів кистей та кульшових суглобів описано явище регресії не тільки клінічних симптомів, а й рентгенологічних ознак. Рентгенологічні ознаки змін анатомії суглобів не завжди корелюють зі змінами клінічних симптомів остеоартрозу та інвалідністю пацієнтів.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Особливості остеоартриту різної локалізації

Найчастіше первинний остеоартроз уражає групи суглобів, які несуть найбільше статичне (колінні, кульшові суглоби, апофізарні суглоби хребта) та динамічне (проксимальні та дистальні міжфалангові суглоби кистей) навантаження. Симптоми остеоартрозу значно варіюються залежно від місця ураження.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]