Отруєння парацетамолом

Отруєння парацетамолом може викликати гастроентерит протягом декількох годин і пошкодження печінки протягом 1-3 діб після прийому. Тяжкість ушкодження печінки після одноразової гострого передозування можна прогнозувати по концентрації парацетамолу в плазмі крові.

Лікування ацетилцистеином попереджає або мінімізує гепатотоксичность парацетамолу.

[1], [2], [3], [4], [5]

Патогенез

Парацетамол міститься більш ніж в 100 препаратах, що продаються без рецепта, включаючи лікарські препарати для дітей (капсули, таблетки і сиропи), а також препарати, що застосовуються при кашлі та застуді. Багато лікарські засоби, які призначаються за рецептом, також містять парацетамол. У зв'язку з цим передозування парацетамолом зустрічається часто. Основний токсичний метаболіт парацетамолу, N-ацетил-b-бензохінонімін, продукується ферментної системою цитохрому Р450 печінки; знешкоджується в печінці глутатионом. Гостре передозування виснажує запаси глутатіону в печінці. В результаті відбувається накопичення N-ацетил-b-бензохінонеміна, що викликає некроз гепатоцитів, може призвести до пошкодження інших органів (нирки, підшлункова залоза). Теоретично, алкогольна хвороба печінки і знижене харчування можуть підвищувати ризик ушкодження, так як стан ферментної системи гепатоцитів обумовлює підвищену утворення N-ацетил-bбензохіноніміна, і внаслідок виснаження (що характерно для алкоголіків) призводить до зниження запасів глутатіону. Однак неясно, чи підвищується ризик насправді. Прийом алкоголю може надавати захисну дію, так як печінкові ферменти системи Р450 переважно метаболизируют етанол і, як наслідок, не можуть продукувати токсичний N-ацетил-b-бензохінонімін.

Для отруєння потрібна гостре передозування сумарно> 150 мг / кг маси тіла (близько 7 г для дорослих) протягом доби.

Хронічний надлишковий прийом або повторні передозування ведуть до ушкодженню печінки в рідкісних випадках. Зазвичай хронічне передозування виникає внаслідок прийому невиправдано високої кількості препарату для лікування болю, а не навмисного отруєння.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Симптоми отруєння парацетамолом

Легке отруєння може протікати безсимптомно, або симптоми мінімально виражені протягом 48 годин з моменту прийому препарату.

[15], [16], [17], [18]

Гостра одноразова передозування парацетамолом

Клінічна симптоматика, що проходить 4 стадії, включає анорексію, блювання, нудоту, біль у правому підребер'ї. Може підвищуватися активність аспартатамінотрансферази (ACT) і аланіламінотрансферази (АЛТ), а при тяжкому отруєнні - загального білірубіну і MHO. Підвищення активності ACT> 1000 од / л більш ймовірно в результаті отруєння парацетамолом, ніж при хронічному гепатиті або алкогольної хвороби печінки. При цьому можливі ниркова недостатність і панкреатит, іноді без печінкової недостатності. Після 5 діб ушкодження печінки або регресує, або прогресує в поліорганну недостатність, яка нерідко фатальна.

Про передозування парацетамолу слід подумати у всіх пацієнтів з невипадковим прийомом препарату, який може бути суїцидальної спробою, оскільки для цього характерна передозування. Крім того, на ранніх стадіях симптоми передозування мінімальні, потенційно вона смертельна, але виліковна, а пацієнти з порушеною свідомістю або після суїциду можуть не повідомити про неї.

Імовірність і тяжкість ушкодження печінки можна прогнозувати за кількістю прийнятого препарату, або більш точно по його концентрації в крові. Якщо відомо час прийому препарату, для прогнозування тяжкості ушкодження печінки можна використовувати номограмму РАМЕК-Меттью? Якщо час прийому препарату невідомо, застосовувати номограмму не можна. При одноразової гострому передозуванні традиційної або швидкодіючої формою (абсорбується на 7-8 хв швидше) парацетамолу його концентрацію вимірюють після 4 годин з моменту прийому і наносять значення на номограмму. Якщо концентрація 150 мкг / мл (990 ммоль / л), і симптомів інтоксикації немає, ризик ушкодження печінки дуже невисокий. Більш висока концентрація вказує на можливість розвитку печінкової недостатності. При передозуванні пролонгованої парацетамолу (у якого є 2 піку концентрації з інтервалом в 4 год) його концентрацію вимірюють через 4 години після прийому і ще раз через 4 ч. Лікування показано, якщо один з показників перевищує параметри лінії Rumack-Matthew.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Хронічна передозування парацетамолом

Симптоми можуть бути відсутніми або нагадувати такі при гострому передозуванні. Номограмму РАМЕК-Меттью не застосовують, але ймовірність клінічно значимої печінкової недостатності можна оцінити на підставі активності амінотрансфераз і концентрації парацетамолу в крові. При нормальних показниках ACT і АЛТ (<50 од / л) і концентрації парацетамолу <10 мкг / мл ушкодження печінки малоймовірно. Якщо активністьамінотрансфераз в межах норми, але концентрація парацетамолу> 10 мкг / мл і існує ймовірність ушкодження печінки, необхідно повторно дослідити активність ACT і АЛТ протягом доби. Якщо при повторному вимірі активність ферментів не підвищена - ризик печінкової недостатності невеликий, при підвищенні активності можна припускати розвиток ушкодження печінки. Ушкодження печінки також необхідно припускати в разі спочатку високої активності амінотрансфераз незалежно від концентрації парацетамолу в крові.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Стадії

Стадія	Час з моменту прийому	Опис
I	0-24 ч	Анорексія, нудота і блювота
II	24-72 ч	Біль у правому підребер'ї (характерно); АЛТ, ACT, а при важкому отруєнні загальний білірубін і MHO можуть бути підвищені
III	72-96 ч	Блювота і ознаки печінкової недостатності; значення АЛТ, ACT, загального білірубіну і MHO пікові; в деяких випадках розвиваються ниркова недостатність і панкреатит
IV	> 5 діб	Регрес ушкодження печінки або прогресування його в поліорганну недостатність (іноді фатальну)

[33], [34]

Лікування отруєння парацетамолом

Якщо передбачається наявність парацетамолу в шлунково-кишковому тракті призначають активоване вугілля. Антидотом при отруєнні парацетамолом служить ацетилцистеин. Це попередник глутатіону, що знижує токсичність парацетамолу внаслідок збільшення запасу глутатіону в печінці і, можливо, завдяки іншим механізмам.

При гострому отруєнні ацетилцистеин призначають, якщо ймовірність ушкодження печінки заснована на величині дози парацетамолу або його концентрації в плазмі крові. Найбільш ефективний препарат в перші 8 годин після отруєння.

При хронічному отруєнні ацетилцистеин призначають на перші 24 год, якщо ушкодження печінки ймовірно (АЛТ і ACT не підвищено, концентрація парацетамолу збільшена незначно). Якщо при повторному (через 24 год) дослідженні АЛТ і ACT не підвищено, введення ацетилцистеїну припиняють. У разі підвищення ACT і АЛТ необхідний щоденний контроль ферментеміі і продовження терапії ацетилцистеином до нормалізації цих показників. Якщо ушкодження печінки ймовірно (особливо при високій активності трасаміназ при надходженні) проводять повний курс терапії ацетилцистеином.

Ацетилцистеїн однаково ефективний при введенні внутрішньовенно і всередину. Внутрішньовенно препарат вводять у вигляді постійної інфузії. Навантажувальну дозу 150 мг / кг на 200 мл 5% розчину глюкози або 0,9% розчину натрію хлориду вводять протягом 15 хв; потім підтримуючу дозу 50 мг / кг в 500 мл 5% розчину глюкози або 0,9% розчину натрію хлориду вводять протягом 4 год; потім 100 мг / кг в 1000 мл 5% розчину глюкози або 0,9% розчину натрію хлориду вводять протягом 16 год. При лікуванні дітей необхідна корекція доз для зниження загального обсягу рідини, що вводиться; рекомендована консультація з Центром контролю за отруєннями.

Навантажувальна доза ацетилцистеїну при прийомі всередину становить 140 мг / кг, потім призначають ще 17 додаткових доз по 70 мг / кг кожні 4 год. Через малоприємного смаку препарат призначають в розведенні 1: 4 з газованим напоєм або соком, але все ж його прийом може викликати блювоту. При блювоті можна призначити антиеметики; якщо блювота трапилася протягом 1-го години після прийому противорвотного засоби, його приймають повторно.

Лікування печінкової недостатності підтримує. Пацієнтам з фульмінатной печінковою недостатністю може знадобитися пересадка печінки.

Прогноз

При відповідному лікуванні летальність невисока. До 24-48 год поганими прогностичними ознаками служать:

• рН <7,3 після адекватної інфузійної терапії;
• МНО> 3;
• креатинін> 2,6;
• печінкова енцефалопатія III стадії (сплутаність свідомості і сонливість, напівнепритомному стані) або IV стадії (ступор і кома);
• р., тромбоцитопенія і тромбоцитопенія.

Зазначені параметри досліджують через 24 і 48 годин з моменту отруєння. Гостре отруєння парацетамолом не призводить до розвитку цирозу печінки.

[35], [36], [37], [38]