Пахова грижа у чоловіків

Патологія у вигляді локалізованого поблизу паху округлого опуклості під шкірою, що утворюється внаслідок випинання частини черевного вмісту за межі черевної стінки, діагностується як пахова грижа (пахова грижа) у чоловіків. Причому ця аномалія зустрічається досить часто і більш характерна для чоловіків. Їй присвоюється код за МКХ 10 - K40, клас XI (хвороби травної системи).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини пахової грижі у чоловіка

Патогенез цього захворювання є анатомічним і, певною мірою, фізіологічним. А згідно з анатомічною класифікацією, пахова грижа у чоловіків є зовнішньою грижею.

Випинання грижового мішка з петлями кишечника та частинами черевного сальника, що затиснулися в ньому, відбувається через паховий канал (canalis inguinalis), що являє собою щілину трикутної форми середньою довжиною близько 50 мм, розташовану в товщі передньої черевної стінки між внутрішніми м'язовими шарами живота, косим і поперечним.

Анатомічні передумови або причини пахової грижі у чоловіків у дорослому віці пов'язані з особливостями ембріогенезу чоловічих статевих органів, які починають формуватися у плода в кінці першого триместру вагітності (як відомо, у перші сім тижнів плід не має відмінностей за статтю). Зовнішні статеві органи чоловічого плода вже сформовані до 20-го тижня, але яєчка з черевної порожнини опускаються в мошонку (скротум) лише до кінця вагітності. Опускання відбувається шляхом випинання частини серозної оболонки вагінального відростка та руху вниз безпосередньо через шари м'язів живота. Так формується паховий канал, який майже повністю закривається у хлопчиків лише в неонатальному періоді. Але для проходження сім'яного канатика, кровоносних судин і нервів через нього залишаються верхній (зовнішній) отвір і нижній (або внутрішній) отвір. Саме через них відбувається грижове випинання у більшості дорослих чоловіків, оскільки під час їх внутрішньоутробного розвитку можуть виникати ослаблені зони як у паховому каналі, так і у волокнах самих м'язів живота.

Ми надали ці анатомічні подробиці не лише для того, щоб пояснити причину пахової грижі у чоловіків, але й для того, щоб пацієнти розуміли суть захворювання та не сподівалися, що їм допоможуть медикаменти, рослинні народні засоби чи гомеопатія.

А тепер про другу складову причини пахової грижі у чоловіків – підвищений внутрішній тиск у черевній порожнині. Чому він підвищується? Лікарі пояснюють причини підвищеного внутрішнього тиску на черевну стінку:

• підняття важких предметів;
• стрибки з великої висоти;
• травми очеревини (удари в область живота);
• тривале стояння;
• хронічний запор (тобто пов'язаний з напругою м'язів живота під час дефекації);
• хронічний сильний кашель;
• надмірна вага та ожиріння;
• різка втрата ваги при схудненні;
• асцит (водянка живота).

Пахова грижа у чоловіків старшого віку виникає через вікові зміни м’язової тканини, зокрема черевного преса. З віком фасція косого та прямого м’язів живота стає коротшою та тоншою, а м’язова тканина частково заміщується фіброзною тканиною. Це збільшує ризик виникнення грижі після 60 років.

[ 5 ]

Симптоми пахової грижі у чоловіка

Багато людей не звертаються за медичною допомогою, коли очевидні перші ознаки цієї патології: поява припухлості в паховій області, яка варіюється за розміром, зникає в положенні лежачи та збільшується при зміні положення тіла, під час фізичної активності, після кашлю або відвідування туалету.

Слід враховувати, що симптоми пахової грижі у чоловіків або проявляються протягом тривалого періоду, або можуть швидко прогресувати – через вплив надмірного внутрішньочеревного тиску (про що йшлося вище). При незначних розмірах грижі скарги зводяться до відчуття печіння в паху, тяжкості внизу живота.

Також болі при паховій грижі у чоловіків виникають періодично – після підняття важких предметів або напруження черевного преса, викликаного іншими факторами. Якщо випинана кишка опускається в мошонку, виникає біль і набряк навколо зовнішніх статевих органів, з'являються проблеми з сечовипусканням.

Велика грижа пов'язана не тільки з дискомфортом під час ходьби, але й з більш сильним болем, часто постійного характеру – в області паху та внизу живота, що іррадіює в крижову або поперекову область.

[ 6 ]

Форми

Хоча локалізація цього виду грижі однакова, в хірургії прийнято розрізняти види пахової грижі у чоловіків.

По-перше, пахові грижі можуть бути вродженими або набутими. Вроджені є наслідком утворення грижового мішка (в який потрапляють петлі кишечника) з повністю незагоєної частини серозної оболонки вагінального відростка після опущення яєчок у мошонку. Всі інші клінічні випадки являють собою набуті пахові грижі.

По-друге, пахові грижі можуть бути вправними або невправними. Вправна пахова грижа у чоловіків відрізняється тим, що в положенні лежачи на спині лікар або сам пацієнт може обережно повернути грижовий мішок у черевну порожнину.

Пряма пахова грижа у чоловіків діагностується, якщо вона утворюється через верхній отвір пахового каналу (грижовий отвір) з розтягненням пахового каналу в області його задньої стінки – з виходом біля основи мошонки. Пряма пахова грижа також може виходити через слабке місце у фасції черевної стінки. Прямі грижі становлять приблизно 25-30% усіх пахових гриж і, як правило, виникають у чоловіків після 40 років.

Коса пахова грижа у чоловіків спостерігається, коли грижовий мішок потрапляє у верхній отвір пахового каналу та виходить через нижній. Оскільки частина грижового мішка залишається в каналі, часто відбувається механічне здавлення сім'яного канатика. Власне, це пояснює, чому пахова грижа у чоловіків та безпліддя можуть мати однакову етіологію.

Крім того, при цьому типі грижі її мішок часто опускається в мошонку, і тоді лікарі кажуть, що це пахово-мошонкова грижа у чоловіків.

Також існує канальна або внутрішня пахова грижа у чоловіків, і вона визначається, коли, потрапивши в паховий канал зверху, вона не виходить з нього і лише при кашлі або напруженні м'язів живота під шкірою на короткий час з'являється опуклість. До внутрішніх пахових гриж іноді належать випадки локалізації грижового утворення всередині м'язів черевної стінки між косим і поперечним шарами.

Залежно від того, з якого боку лобкової області виходить грижовий мішок, визначається правобічна пахова грижа у чоловіків або лівобічна пахова грижа у чоловіків; також буває грижа з обох боків, тобто двостороння пахова грижа у чоловіків.

[ 7 ], [ 8 ]

Ускладнення і наслідки

Основні ускладнення грижі виникають, коли вміст грижового мішка стискається в області виходу грижі в паховий канал. Тоді діагностується защемлена пахова грижа або защемлена пахова грижа у чоловіків. Це потенційно небезпечний стан, оскільки защемлення перешкоджає кровотоку в кишечник або зупиняє відтік кишкового вмісту.

Вправити защемлену грижу неможливо, і пацієнти, крім сильного болю в паху та нижній частині черевної порожнини, відзначають нудоту та сильне блювання, запори та метеоризм; субфебрильну температуру та виражену тахікардію. Безперечним доказом защемлення грижі є зміна її кольору на червоно-фіолетовий або синьо-фіолетовий через порушення кровообігу. Ці ознаки є найпереконливішим аргументом для необхідності термінового хірургічного втручання. В іншому випадку защемлення пахової грижі у чоловіків загрожує кишковою непрохідністю, повним припиненням кровотоку в її защемлених петлях та їх некрозом. Наслідки можуть бути летальними, оскільки при кишковій непрохідності розвивається повне самоотруєння організму, а некроз тканин може призвести до перитоніту.

Хірурги також відзначають інші ускладнення цієї патології:

• запалення пахової грижі у чоловіків (якщо грижовий мішок інфікований);
• запалення яєчок;
• порушення перистальтики кишечника та накопичення калових мас (відбувається при потраплянні частини товстої кишки в грижовий мішок);
• травма грижі з порушенням цілісності кишечника, що потрапив у його порожнину.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Діагностика пахової грижі у чоловіка

У всіх випадках діагностика пахової грижі у чоловіків починається з огляду пацієнта в положенні лежачи та стоячи з одночасним кашлем (для підвищення внутрішньочеревного тиску). Також проводиться пальпаторне дослідження випинання (це визначає можливість вправлення грижі).

Інструментальна діагностика включає герніографію (рентгенівський знімок грижі) з введенням контрастної речовини в черевну порожнину (через прокол у черевній стінці).

Для уточнення типу грижі може знадобитися ультразвукове дослідження пахової грижі у чоловіків з візуалізацією пахового каналу та мошонки.

Диференціальна діагностика пахвинної грижі покликана виключити можливе запалення пахвинних лімфатичних вузлів, стегнову грижу, судинну аневризму, гідроцеле, запалення придатка яєчка (епідидиміт), розширення вен сім'яного канатика та яєчок (варикоцеле), вроджене неопущення яєчок (крипторхізм), перекрут яєчка та сім'яного канатика, а також ліпому сім'яного канатика.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Лікування пахової грижі у чоловіка

Народне лікування пахової грижі компресами з відвару подорожника, каллізії (золотого вуса) або розсолу квашеної капусти не дає результатів. І, як уже зазначалося на початку статті, ліків від цієї хвороби немає.

Звичайно, необхідне застосування симптоматичних препаратів: знеболювальних та НПЗЗ – для зняття болю або запалення. Але жоден фармакологічний засіб не усуває причину патології при пахових грижах.

Тому сьогодні існує лише один шлях – хірургічне лікування. Воно може бути або плановим (щоб уникнути защемлення), або – у разі защемлення грижі – терміновим.

Хірургічне лікування, яке передбачало просте ушивання грижі – герніорафія, після якої виникає хронічний біль та високий ризик рецидиву, не відійшло в минуле, а вдосконалилося до герніотомії з пластикою черевної стінки (виконується в умовах стаціонару, стандартний термін перебування – 7-10 днів). Підготовка до операції, яка проводиться в плановому порядку, включає стандартні загальні аналізи крові та сечі, дослідження згортання крові, ЕКГ, ультразвукове дослідження або рентген органів малого тазу.

Після розрізу хірург дістається до грижового мішка зсередини і після його розкриття та ревізії вмісту, переміщує кишечник на його «законне» місце. Операція вимагає великої точності, оскільки уражається сім'яний канатик, що проходить через паховий канал. Черевна стінка також зміцнюється в місці грижового випинання. Якщо відкрита операція проводиться за методом Шойдаля, то використовується аутопластика.

Але найчастіше хірургічне лікування грижі проводиться за методом каліфорнійського хірурга Ірвінга Ліхтенштейна «сітка без натягу» (Tension-Free Mesh). Щороку тільки в США за цією технологією проводиться близько 750 тисяч операцій з приводу пахвинних гриж. Цей вид герніопластики при невеликих грижах робиться під місцевою (епідуральною) анестезією, і пацієнт (після огляду лікарем) може повернутися додому в той же або наступний день.

Через розріз 50-70 мм у паховій області хірург досягає грижового отвору, повертає малий грижовий мішок у черевну порожнину або перев'язує його та видаляє повністю, а у разі більшої грижі проводить часткове висічення передньої стінки грижового мішка з подальшими стандартними діями. Розсічені м'язи зшиваються пошарово, не сильно стягуючи краї, а між м'язовими шарами черевної стінки для їх більшої міцності накладається спеціально сформована «латка» з полімерного сітчастого матеріалу. Хірургічні сітки використовуються як армуючий матеріал для вростання нової тканини.

Але лапароскопія пахової грижі у чоловіків втрачає свою популярність як серед пацієнтів, так і серед лікарів. Незважаючи на мінімальний зовнішній травматичний вплив (робляться три проколи в черевній стінці, і практично немає шрамів), негативні наслідки після операції, проведеної ендоскопічно, змушують західних хірургів вдаватися до неї лише у випадках, коли оперована грижа рецидивує в тому ж місці. По-перше, слід враховувати, що лапароскопія проводиться під загальним (ендотрахеальним) наркозом. По-друге, у черевну порожнину закачується вуглекислий газ для створення ширшого операційного простору (до чого це призводить - дивіться нижче).

Слід враховувати, що, згідно зі статистикою, після операції рецидив пахової грижі у чоловіків трапляється приблизно в 10% випадків.

Наслідки після операції та реабілітація після пахової грижі у чоловіків

Спочатку розглянемо основні наслідки після операції залежно від її типу.

Після відкритої герніопластики з пластичною хірургією або герніопластики без натягу сітки, після операції виникає тривалий біль у паху (у 45-60% випадків). Фахівці називають низку причин постгерніорафічного больового синдрому (ПБС), зокрема: пошкодження нерва безпосередньо під час операції; защемлення нерва в рубцевій тканині, сітці або шві; звуження внутрішнього пахового кільця навколо сім'яного канатика; післяопераційні доброякісні пухлини нервів (невриноми) тощо.

Біль після операції відчуває до 96% пацієнтів, які перенесли лапароскопічну операцію з приводу пахової грижі у чоловіків. У професійному середовищі це відомо як постлапароскопічний больовий синдром. Біль виникає в місцях проколів та введення троакара (у 40-45% випадків), а також через внутрішньочеревну травму та швидке розтягнення очеревини з травматичним розтягненням кровоносних судин і нервів. Лікарі пов'язують виникнення цього больового синдрому у верхній правій частині живота та проекцію болю на плечі з подразненням діафрагмального нерва через тиск на нього піддіафрагмальним газовим міхуром, що не минає одразу після операції у понад 90% пацієнтів.

Окрім больових відчуттів, після герніопластики та лапароскопії відзначаються такі наслідки:

• відчуття присутності стороннього тіла в області паху,
• досить тверда пломба після операції,
• пошкодження, що вражають регіональні нерви,
• запалення яєчка та його атрофія,
• утворення гематом та скупчення серозної рідини в області мошонки,
• анеякуляція або болюча еякуляція через пошкодження сім'яного канатика або нерва (близько 12% випадків),
• утворення тромбів у глибоких венах ноги (особливо у літніх пацієнтів) тощо.

Щоб реабілітація після пахової грижі у чоловіків пройшла без ускладнень, необхідно:

• не лягайте, а починайте ходити не пізніше ніж через 3-4 години після операції;
• стежити за станом шва та не допускати його інфікування;
• припинити піднімати важкі предмети (максимальна вага 5 кг);
• якщо у вас хронічний кашель курця, відмовтеся від цієї шкідливої звички;
• досягти нормалізації роботи кишечника та боротися з запорами.

До речі, профілактика цієї патології складається практично з тих самих пунктів. Для виконання останнього пункту харчування після операції з видалення пахової грижі у чоловіків має бути повноцінним, але зі зниженою часткою жирів і вуглеводів. Яким має бути раціон після пахової грижі у чоловіків - див. Дієта після грижі; також конкретні рекомендації щодо правильного харчування після операції - див. Дієта після операції.

Як показує клінічна практика, через 40-45 днів після операції життя більшості пацієнтів повертається до норми. Секс можливий після операції пахової грижі приблизно через такий самий час, але тут все індивідуально. Якщо є проблеми в цій сфері, потрібно звернутися до лікаря, оскільки після такого хірургічного втручання вони можуть бути досить серйозними: виникає еректильна дисфункція з пошкодженням сім'яного канатика та розширенням його вен (варикоцеле), гідроцеле яєчок тощо.

Лікування без хірургічного втручання

Беручи до уваги патогенез захворювання, вважається, що лікування пахвинних гриж без хірургічного втручання неможливе.

Слід враховувати, що бандаж при паховій грижі у чоловіків також не лікує, а лише сприяє утриманню вправної пахової грижі у чоловіків у черевній порожнині.

Але цей допоміжний засіб може принести не тільки більший комфорт пацієнтам: виявилося, що тривале носіння бандажа при паховій грижі у чоловіків шкідливе. По-перше, розмір грижового отвору та самої грижі може збільшитися, по-друге, сім'яний канатик (funiculus spermaticus), що проходить через паховий канал, всередині якого розташовані сім'явивідна протока, судини та нерви, може атрофуватися під постійним тиском бандажа та перестати виконувати свої функції.

На думку деяких лікарів, лікування пахової грижі у чоловіків фізичними вправами не має терапевтичного ефекту. Однак багато фахівців радять збільшувати силу м’язів черевної стінки за допомогою вправ, але тільки лежачи на спині або сидячи. Наприклад, виконуються такі вправи:

• черевне дихання з обтяженням (1-2 кг) на черевній стінці;
• підняття прямих ніг на 30° відносно горизонтального положення тіла;
• підняття плечового пояса та лопаток з горизонтального положення (з руками, покладеними на голову);
• стискання м’яча, розміщеного між колінами (лежачи на спині, із зігнутими колінами) тощо.

Найбільш підходящими асанами йоги при пахових грижах є: уддіяна, паванмуктасана, сарвангасана тощо. Асану уддіяни слід виконувати сидячи: з силою видихніть повітря, «вичавлюючи» його з легень, максимально втягнувши живіт, затримайте дихання на три секунди, а потім зробіть глибокий вдих через ніс. Повторіть 5-6 разів.

Щоб виконати паванмуктасану, потрібно лягти на спину, зігнути праву ногу в коліні (ліва нога лежить рівно на підлозі) і, обхопивши гомілку обома руками, підтягнути зігнуту ногу до грудей і живота. Потім підняти голову та лопатки від підлоги, і торкнутися коліном зігнутої ноги чола або носа. На видиху прийняти початкове положення. Така ж дія виконується іншою ногою. А сарвангасана - це "берізка" на лопатковій частині спини з опорою на поперек обома руками.

Звичайно, помірна фізична активність – без підвищення внутрішньочеревного тиску – корисна, особливо для чоловіків з ожирінням. Тож силові тренування, наприклад, зі штангою, протипоказані при пахових грижах. З цієї ж причини пахова грижа у чоловіків і бодібілдинг вважаються несумісними, як і важка атлетика.

Прогноз

Незважаючи на те, що фахівці Європейського товариства гриж визначають прогноз цієї патології як умовно сприятливий, пахова грижа у чоловіків – після своєчасного хірургічного лікування – дозволяє більшості пацієнтів вести нормальне життя.

[ 19 ]