Панарицій

Панарицій (лат. panaritium) – гостре гнійне запалення пальця. Воно складається з деяких місцевих гнійних процесів, що мають самостійний етіопатогенез (інфіковані переломи та вивихи, сторонні тіла, опіки тощо).

На відміну від вітчизняної літератури, в англомовній літературі гнійне запалення підшкірної клітковини нігтьової фаланги пальця позначається «фелон», а решти фаланг – «целюліт». Флегмона кисті (грец. phlegmone) – це гнійне запалення тканини, що розвивається безпосередньо на кисті або в результаті поширення гнійного процесу з пальця.

Особливість патології визначається анатомічною будовою пальців. Від шкіри до фаланг пальців проходять сполучнотканинні містки, які обмежують гнійний процес при його виникненні; але водночас вони є провідниками для поглиблення запалення. Основною причиною розвитку панарицію є мікротравми.

Панарицій – поширена патологія, на яку припадає до 30% амбулаторних звернень. Захворюваність вища у чоловіків, які працюють з подразниками та можливістю механічного пошкодження пальців. Але гнійні рани пальців не належать до категорії панариційів.

Епідеміологія

Панарицій є найпоширенішим гнійним процесом. З усіх первинних пацієнтів, які звертаються за хірургічною допомогою, пацієнти з панарицієм та флегмоною кисті складають від 15 до 31%. Більше того, в останні роки спостерігається тенденція до зростання цієї патології. Гнійний процес ускладнює понад 40% легких травм кисті, що робить мікротравми одним з провідних факторів розвитку важких гнійних процесів на пальцях та кисті.

Економічні втрати, пов'язані з тимчасовою втратою працездатності внаслідок гнійних захворювань цієї локалізації, у багато разів перевищують ті, що зумовлені запальними процесами інших локалізацій, оскільки вони частіше виникають у чоловіків працездатного віку (від 20 до 50 років) і вражають переважно праву кисть.

Труднощі лікування панарицію пов'язані з пізнім зверненням пацієнтів за медичною допомогою, зниженням ефективності антибактеріальної терапії, необґрунтовано тривалим консервативним лікуванням, неправильним або недостатньо радикальним первинним хірургічним втручанням, що зумовлює зростання кількості пацієнтів із запущеними та ускладненими формами захворювання. Майже у 60% випадків причиною ускладнень вважається нерадикальний характер хірургічних втручань, що проводяться в амбулаторних умовах. Повторні операції у 25% випадків закінчуються травмою пальців та кисті, що призводить до інвалідності у 8,0% пацієнтів. Найвищий відсоток незадовільних результатів відзначено при лікуванні кісткового, сухожильного, суглобового, кістково-суглобового панарицію та пандактиліту, а також комбінованої та поєднаної флегмони кисті. У 17-60% пацієнтів з кістковим панарицієм проводяться ампутації фаланг пальців. Незадовільні результати лікування пандактиліту також сягають 60%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Що викликає панарицій?

В останні роки під потужним селективним впливом антибактеріальних препаратів відбулися значні зміни в структурі збудників панариту. На перший план вийшли стафілококи та грамнегативні бактерії, що належать до родини Enterobacteriaceae або до великої групи так званих неферментуючих грамнегативних бактерій. Золотистий стафілокок домінує у 69-90% випадків, рідше в монокультурі, частіше в асоціаціях, а його чутливість до пеніцилінів відзначається не більше ніж у 10% випадків. Значну роль також відіграють облігатні неспороутворюючі анаеробні бактерії та умовно-патогенна мікрофлора. Бета-гемолітичний стрептокок виділяється рідко. Зросла частота змішаної грампозитивної та грамнегативної мікрофлори, а також аеробно-анаеробних асоціацій.

У деяких пацієнтів інфекційний процес на кисті прогресує у важку патологію – анаеробну неклостридіальну флегмону верхньої кінцівки. З різноманіття неклостридіальних анаеробів слід виділити такі клінічно важливі групи: анаеробні неспороутворюючі грамнегативні палички (Bacteroides та Fusobacterium), анаеробні грампозитивні коки (Peptococcus та Peptostreptococcus) та грампозитивні неспороутворюючі палички (Actinomyces, Propionibacterium, Eubacterium).

Панарицій у переважній більшості випадків є наслідком травми. Порушення цілісності шкірного покриву, навіть внаслідок мікротравми, є необхідною передумовою для розвитку цієї патології. Однією з причин розвитку флегмони кисті з важким перебігом запального процесу слід вважати рани від укусів або забої від зубів. Для них особливо характерна анаеробна та гнильна інфекція.

Симптоми

Провідним симптомом будь-якого панарицію є біль. Інтенсивність болю варіюється від ниючого до нестерпного; він може бути пульсуючим, посилюватися вночі та позбавляти пацієнтів сну. Через біль пацієнти майже завжди тримають хвору руку в піднятому положенні. Типово, що при спонтанному прориві гною назовні больовий синдром значно вщухає, що створює у пацієнтів хибне враження про покращення стану пальця. Майже одночасно наростає набряк м’яких тканин, вираженість якого може варіюватися від ураження лише навколонігтьової складки при пароніхії до різкого потовщення всього пальця при тендовагініті або пандактиліті.

Гіперемія є досить поширеним симптомом панарицію, але вона може бути виражена незначно або навіть бути відсутньою при глибоких формах захворювання. При цьому локальна гіпертермія шкіри ураженого пальця присутня майже постійно. У міру розвитку захворювання стає очевидним порушення функцій пальця, особливо обмеження рухів у ньому. Найбільш яскраво це проявляється при глибоких формах панарицію із залученням до гнійного процесу суглобів або сухожиль. Розвиток панарицію часто супроводжується погіршенням загального стану пацієнтів, підвищенням температури тіла, слабкістю, нездужанням. Ці явища особливо виражені при лімфогенних ускладненнях місцевого запального процесу.

Шкірний панарицій являє собою скупчення гною між епідермісом та власне шкірою та проявляється характерним синдромом у вигляді «бульбашки» з накопиченим гнійним ексудатом, часто ускладнюючись лімфангітом.

Пароніхія – це запалення нігтьового валика. Часто виникає після манікюру або видалення задирок. Типовими є набряк, гіперемія шкіри та біль у ділянці нігтьового валика. Незважаючи на гадану простоту лікування цієї патології, в деяких випадках захворювання може перейти в хронічну форму. Спостерігається розростання грануляцій в області основи або краю нігтьової пластини (так зване дике м’ясо) з тривалим серозно-гнійним виділенням, що згодом може призвести до розвитку кісткової деструкції нігтьової фаланги.

При піднігтьовому панариції гнійний ексудат накопичується під нігтьовою пластиною. Як правило, це виникає в результаті прогресування гнійного процесу при пароніхії або після ін'єкції під вільний край нігтя.

Підшкірний панарицій – це гнійно-деструктивне запалення в підшкірній клітковині. Розвивається після мікро- або макротравм шкіри пальця. При цьому на долонній поверхні пальця, через будову підшкірної клітковини за типом «стільники», швидко зростає внутрішньотканинний тиск і виникає некроз навіть без вільного гнійного ексудату.

Синонімом сухожильного панарицію є гнійний тендовагініт. Характерний симптомокомплекс, спричинений накопиченням гнійного ексудату у вузькому просторі сухожильної піхви, виникає при первинній мікротравмі сухожильної піхви згиначів або як ускладнення підшкірного панарицію. Точкова пальпація тканин пальця ґудзикоподібним зондом допомагає встановити точний діагноз, який виявляє максимальну болючість вздовж ураженого сухожилля.

Розвиток деструктивних змін кісткової основи пальця є основою кісткового панарицію. Він виникає як ускладнення іншої форми панарицію або після великої травми з пошкодженням кістки. Клінічна картина варіюється від колбоподібного набряку тканини з флуктуацією, гіперемією та болем при гострому запаленні до практично безболісного пошкодження фаланги з гнійним свищем. Складність полягає в тому, що рентгенологічні ознаки руйнування кістки «запізнюються» від реальних змін кісткової тканини на 7-12 днів, що є частою причиною пізньої діагностики.

Суглобовий панарицій виникає в результаті прогресування підшкірного та сухожильного панарицію або після травми з первинним пошкодженням міжфалангового суглоба. У клінічній картині переважають ознаки гострого запалення з характерним набряком у ділянці ураженого суглоба, болем та гіперемією. Рухи в суглобі та осьове навантаження на нього різко болісні. На рентгенограмі часто виявляється характерне звуження суглобової щілини.

Кістково-суглобовий панарицій, як правило, є наслідком суглобового панарицію, якщо останній лікувати неправильно. У діагностиці захворювання одним з важливих клінічних ознак є поява патологічної латеральної рухливості та крепітації в суглобі. Важливе значення має також наявність характерних ознак на рентгенограмі (звуження суглобової щілини в поєднанні з вогнищами деструкції в суглобових кінцях, що зчленовуються).

Пандактиліт – найважча гнійна патологія пальця. Він характеризується ураженням усіх анатомічних структур пальця (шкіри, тканин, сухожиль, кісток та суглобів). Виникає або в результаті прогресування панарицію, або після великої травми пальця з пошкодженням усіх анатомічних структур. Принциповою відмінністю від кістково-суглобового панарицію є поширені деструктивні зміни хоча б одного з сухожиль, що вимагають часткової або повної резекції останнього. Часто при пандактиліті врятувати палець неможливо, тому проводиться ампутація фаланг або пальця цілком.

Класифікація панарицію

Залежно від локалізації абсцесу панарицій поділяють на поверхневий та глибокий. Глибокий панарицій, як правило, є ускладненням поверхневих, якщо їх неправильно лікувати, мікрофлора має високу вірулентність, є супутня патологія, що обтяжує перебіг гнійних процесів (цукровий діабет, авітаміноз, імунодефіцит, онкологічні захворювання) та знижує опірність організму.

Поверхневі панариції

Спільними проявами для всіх форм поверхневих панарицій є: біль у пальці розпираючого або смикаючого характеру; набряк та гіперемія з розмитими краями, що поширюються на весь палець, але найбільш виражені в області абсцесу; болісна контрактура пальця, що порушує функцію всієї кисті. На цьому тлі визначаються ознаки, характерні для кожного виду панарицію, що дозволяють диференціювати його форму.

1. Шкірний панарицій. На тлі набряку та гіперемії пальця утворюються внутрішньошкірні пухирі (один або декілька), заповнені гноєм. При проведенні хірургічного втручання потрібно остерігатися панарицію «манжетоподібної форми», коли є глибокий абсцес, що відкрився в шкіру у вигляді фістули.
2. Підшкірний панарицій. Локалізація абсцесу в підшкірній клітковині. Переважно уражаються нігтьові фаланги. Набряк та гіперемія поширені, але над ділянкою абсцесу часто утворюється білувата ділянка. Локалізація абсцесу визначається зондом («пальцем не можна пропальпувати!») на основі максимальної болючості.
3. Навколонігтьовий панарицій (пароніхія). Найчастіше виникає після манікюру, відривання шкірних задирок. Абсцес локалізується в навколонігтьовій складці або на бічній поверхні нігтя. Мікрофлора може бути типово гнійною або грибковою, що зустрічається частіше.
4. Піднігтьовий панарицій. Найчастіше розвивається при наявній пароніхії, коли гній проникає з навколонігтьової складки під ніготь. Діагностика не становить труднощів, оскільки гній видно під нігтем.

Глибокі злочинці

Спочатку вони розвиваються дуже рідко і в більшості випадків є ускладненням або наслідком поверхневих панариційів.

1. Сухожильний панарицій. Гнійне запалення самого сухожилля зустрічається дуже рідко. Найчастіше це його перехідне, реактивне запалення, ексудативного типу, з вираженим набряком та обмеженням у сухожильній піхві. Звідси терміновість надання допомоги, оскільки сухожилля може некротизуватися. Хворого необхідно доставити до лікарні каретою швидкої допомоги для надання невідкладної допомоги. Клінічна картина яскраво виражена: палець розміщений напівзігнутим; спроби його розігнути викликають різкий біль; пальпація сухожилля в просторі Пирогова та черевці м'яза різко болісна.
2. Суглобовий панарицій. Морфологічно визначається як деструктивний артрит з некрозом суглобових поверхонь, що має бути підтверджено рентгенологічно. Міжфаланговий суглоб набрякає, над ним з'являється синювата гіперемія, палець набуває «веретеноподібної» форми.
3. Кістковий панарицій. Найчастіше уражається нігтьова фаланга першого пальця. Вона набуває «билоподібної» форми. Рентгенівські знімки виявляють руйнування кістки у вигляді остеомієлітичного відростка.
4. Пандактиліт – це гнійне запалення всіх тканин пальця.

Ускладнення панарицію

1. Поширення гнійного процесу на дистальні відділи з розвитком абсцесів або флегмон кисті та простору Пирогова. Протікають з типовою клінічною картиною. Локалізація абсцесів епі- або субфасціальна, на тильній або долонній поверхні кисті.

2. Ураження лімфатичних судин (лімфангіт) та лімфатичних вузлів (лімфаденіт) є одним із показників недостатнього місцевого лікування.

3. Залучення до процесу венозних судин з розвитком тромбофлебіту та перифлебіту трапляється рідко, але вимагає госпіталізації.

[ 6 ], [ 7 ]

Як розпізнати злочинця?

Діагностика панарицію для практикуючого лікаря на основі поєднання анамнестичних та клінічних ознак зазвичай не становить жодних труднощів. Набагато складніше та вкрай важливо встановити вид панарицію на доопераційному етапі, що значною мірою визначає хірургічну тактику. У зв'язку з цим виправданим є наступний діагностичний алгоритм при розгляді кожного клінічного випадку:

• ретельний збір анамнезу (характер і тривалість первинної травми або мікротравми, проведене лікування, наявність супутньої патології);
• оцінка результатів об'єктивного обстеження (тип ураженого пальця, зміни шкірних покривів, локалізація та вираженість болю під час точкової пальпації ґудзикоподібним зондом, наявність патологічної рухливості в суглобі або кісткової крепітації тощо);
• аналіз рентгенологічних даних ураженого пальця.

[ 8 ]

Диференціальна діагностика

З огляду на високу активність і контакт руки, на пальцях можуть утворюватися фурункули, карбункули та карбункули сибірської виразки, які не становлять жодних труднощів у диференціальній діагностиці. Найчастіше панарицій доводиться диференціювати від ерізіпілоїду («свинячої бешихи»), спричиненого специфічною паличкою. Заразлюються вони під час оброблення сирого м’яса (зазвичай свинини) або риби.

Відмінною рисою є ціанотична гіперемія з чітко окресленими межами.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Як запобігти злочину?

Зменшення виробничого та побутового травматизму вважається найефективнішим методом профілактики панарицію. Повна санація незначних пошкоджень шкіри, своєчасна первинна хірургічна обробка ран дозволяють звести ризик розвитку гнійних ускладнень до мінімуму.

[ 13 ], [ 14 ]

Який прогноз для панариція?

Своєчасне та повне лікування панарицію дозволяє констатувати сприятливий прогноз для життя пацієнтів.