Печінкова енцефалопатія - Лікування

Лікування печінкової енцефалопатії можна розділити на три основні пункти:

1. Виявлення та усунення факторів, що сприяють розвитку печінкової енцефалопатії.
2. Заходи, спрямовані на зменшення утворення та всмоктування аміаку та інших токсинів, що утворюються в товстій кишці. До них належать зменшення кількості та модифікація харчових білків, зміна кишкової мікрофлори та кишкового середовища.

Лікування печінкової прекоми та коми

Гостра печінкова енцефалопатія:

1. Визначено фактори, що сприяють розвитку енцефалопатії.
2. Очищення кишечника від азотовмісних речовин:
   1. зупинити гниття
   2. зробити фосфатну клізму
3. Призначається безбілкова дієта, і в міру одужання пацієнта вміст білка в раціоні поступово збільшують.
4. Призначити лактулозу або лактитол
5. Неоміцин призначають перорально по 1 г 4 рази на день протягом 1 тижня.
6. Підтримує калорійність, рідину та електролітний баланс
7. Прийом сечогінних препаратів припиняють, а рівень електролітів у сироватці крові контролюють.

Хронічнапечінкова енцефалопатія:

1. Уникайте використання препаратів, що містять азот
2. Вони обмежують вміст білка в їжі до допустимих меж – близько 50 г на день, рекомендуючи споживати переважно рослинні білки.
3. Забезпечте випорожнення кишечника принаймні двічі на день
4. Призначити лактулозу або лактитол
5. Якщо стан погіршується, переходять на лікування, що застосовується при гострій енцефалопатії навколишнього середовища (антибіотики, лактулоза або лактитол), стимуляцію спорожнення товстої кишки (клізми, лактулоза або лактитол).
6. Призначення препаратів, що безпосередньо (бромокриптин, флумаземіл) або опосередковано (амінокислоти з розгалуженим ланцюгом) змінюють співвідношення нейромедіаторів. Наразі ці методи рідко використовуються в клінічній практиці.

Вибір методу лікування залежить від клінічної картини: субклінічна, гостра або персистуюча хронічна енцефалопатія

Дієта

При гострій печінковій енцефалопатії кількість харчових білків слід зменшити до 20 г на добу. Калорійність їжі підтримується на рівні 2000 ккал на добу або вище при пероральному прийомі або парентеральному харчуванні.

Під час одужання вміст білка збільшують на 10 г через день. Якщо енцефалопатія рецидивує, то повертається попередній рівень білка в їжі. У пацієнтів, які одужують після гострого епізоду коми, вміст білка в їжі незабаром приводиться в норму. При хронічній енцефалопатії пацієнти повинні постійно обмежувати кількість білка в їжі, щоб уникнути розвитку психопатологічних симптомів. Звичайний вміст білка в їжі становить 40-60 г на день.

Рослинні білки переносяться краще, ніж тваринні. Вони мають менший амоніогенний ефект і містять мало метіоніну та ароматичних амінокислот. Крім того, рослинні білки мають більш виражений проносний ефект, а їх вживання збільшує споживання харчових волокон; це призводить до посилення зв'язування та виведення азоту, що міститься в бактеріях товстої кишки. Прийом рослинної їжі може бути утруднений через розвиток метеоризму, діареї та здуття живота.

У гострих випадках можна повністю виключити білки з раціону на період від кількох днів до кількох тижнів – це не завдасть шкоди пацієнту. Навіть при хронічній енцефалопатії у пацієнтів, споживання яких харчових білків було обмежене протягом багатьох місяців, клінічні ознаки дефіциту білка зустрічаються рідко. Обмеження білка показано лише пацієнтам з ознаками енцефалопатії. В інших випадках захворювань печінки можна успішно призначити дієту з високим вмістом білка; це досягається одночасним застосуванням лактулози або лактитолу.

Антибіотики

Неоміцин, що вводиться перорально, успішно зменшує утворення азотистих сполук у кишечнику. Хоча лише невелика кількість цього препарату всмоктується з кишечника, його можна виявити в крові пацієнтів, тому тривале застосування неоміцину може призвести до втрати слуху або глухоти. Його слід призначати лише в гострих випадках по 4-6 г/добу в кілька прийомів протягом 5-7 днів. Однак важко пов'язати покращення клінічного стану пацієнтів зі змінами калової мікрофлори.

Метронідазол 200 мг 4 рази на день перорально, здається, є таким же ефективним, як і неоміцин. Його не слід застосовувати протягом тривалого часу через дозозалежну токсичність для ЦНС. При гострій печінковій комі призначають лактулозу, а якщо її дія повільна або неповна, додають неоміцин. Ці два препарати мають синергетичну дію, ймовірно, тому, що вони діють на різні групи бактерій.

Лактулоза та лактитол

Слизова оболонка кишечника людини не містить ферментів, які розщеплюють ці синтетичні дисахариди. При пероральному прийомі лактулоза досягає сліпої кишки, де вона розщеплюється бактеріями з утворенням переважно молочної кислоти; pH калу знижується. Це сприяє росту бактерій, що розщеплюють лактозу; ріст амоніогенних мікроорганізмів, таких як бактероїди, пригнічується. Лактулоза може «детоксифікувати» коротколанцюгові жирні кислоти, що утворюються в присутності крові та білків. У присутності лактулози та крові бактерії товстої кишки в першу чергу розщеплюють лактулозу. Це має особливе значення при печінковій енцефалопатії, спричиненій кровотечею. При введенні лактулози осмотичний тиск у товстій кишці підвищується.

Механізм дії цього препарату точно не відомий. Кисла реакція калу може зменшити іонізацію та, отже, абсорбцію аміаку, а також амінів та інших токсичних азотовмісних сполук; однак вміст аміаку у калі не збільшується. У товстій кишці лактулоза більш ніж удвічі збільшує утворення бактерій та розчинних азотовмісних сполук. В результаті азот не абсорбується у вигляді аміаку, а утворення сечовини зменшується.

При призначенні лактулози слід прагнути до формування у пацієнта кислого калу без діареї. Препарат призначають у дозі 10-30 мл 3 рази на день, що призводить до дворазового випорожнення напіврідким калом.

Ефективність лактитолу порівняно з лактулозою

• Подібна дія в товстій кишці
• Він однаково ефективний при печінковій енцефалопатії.
• Діє швидше
• Зручніше використовувати (у вигляді порошку)
• Менш солодкий
• Менша ймовірність виникнення діареї та метеоризму

Побічні ефекти включають метеоризм, діарею та біль у кишечнику. Діарея може бути настільки сильною, що рівень натрію в сироватці крові перевищує 145 ммоль/л, рівень калію знижується та розвивається алкалоз. Об'єм циркулюючої крові зменшується, що призводить до порушення функції нирок. Такі ускладнення розвиваються особливо часто, якщо добова доза препарату перевищує 100 мл. Деякі побічні ефекти можуть бути пов'язані з домішкою інших цукрів у сиропі лактулози. Кристалічна лактулоза може бути менш токсичною.

Лактитол (бета-галактозидний сорбіт) – це дисахарид другого покоління. Його легко отримати в хімічно чистій кристалічній формі, з якої можна приготувати порошок. Цей препарат не інактивується та не абсорбується в тонкому кишечнику, а розщеплюється бактеріями в товстій кишці. Порошкоподібний лактитол зручніший у використанні, ніж рідка лактулоза, і може використовуватися як замінник цукру. Він має кращий смак і менш нудотний. Добова доза становить приблизно 30 г.

Лактитол такий же ефективний, як лактулоза, у лікуванні хронічної та гострої портосистемної енцефалопатії. Лактитол діє швидше, ніж лактулоза, і менше викликає діарею та метеоризм.

Для лікування субклінічної печінкової енцефалопатії використовуються лактулоза та лактитол. Їх застосування покращує результати психометричних тестів. У дозі 0,3-0,5 г/кг на добу лактитол добре переноситься пацієнтами та є досить ефективним.

Очищення кишечника проносними засобами. Печінкова енцефалопатія розвивається на тлі запору, а ремісії пов'язані з відновленням нормальної функції кишечника. Тому у пацієнтів з печінковою енцефалопатією слід звернути особливу увагу на роль клізм та очищення кишечника сульфатом магнію. Можна використовувати клізми з лактулозою та лактозою, а після них – з чистою водою. Всі клізми повинні бути нейтральними або кислими, щоб зменшити всмоктування аміаку. Клізми з сульфатом магнію можуть призвести до гіпермагніємії, що небезпечно для пацієнта. Фосфатні клізми безпечні.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]