Пельвіоперитоніт

Пельвіоперитоніт – запалення очеревини малого тазу (тазовий перитоніт) – майже завжди є вторинним процесом і розвивається як ускладнення запалення матки або її придатків. У деяких випадках пельвіоперитоніт може бути спричинений перфорацією матки (під час аборту, діагностичного вишкрібання), гострим апендицитом, перекрутом ніжки кісти яєчника та іншими захворюваннями та патологічними процесами в малому тазі.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини пельвіоперитоніту

У хірургічній та гінекологічній практиці термін «перитоніт» розуміється як гостре запалення очеревини. Перитоніт є важким ускладненням різних гострих захворювань органів черевної порожнини, що часто призводить до летального результату. Гінекологічний перитоніт найчастіше завершується такими деструктивними процесами у внутрішніх статевих органах, як:

• розплавлення стінки піосальпінксу, піовару або гнійного тубооваріального утворення;
• різні гінекологічні операції;
• кримінальні аборти, в тому числі ускладнені перфорацією стінки матки;
• некроз пухлини яєчника внаслідок перекруту її ніжки або розриву капсули пухлини.

Основними причинами тазового перитоніту є:

1. Бактеріальне інфікування очеревини шляхом потрапляння інфекції з нижніх відділів через матку та фаллопієві труби в черевну порожнину (висхідна інфекція при гострій гонореї).
2. Перехід запального процесу з придатків (при існуючому запальному трубно-оваріальному утворенні) на тазову очеревину. Саме для гнійних уражень придатків характерний найважчий перебіг тазового перитоніту та його ускладнень, оскільки, на відміну від гострого специфічного, вже є хронічний гнійний процес. Пельвіоперитоніт з гнійними ураженнями придатків є рецидивуючим: при стиханні запалення між очеревиною малого тазу та утворенням придатка залишаються спайки та зрощення (хронічний спайковий тазовий перитоніт), а при наступному загостренні в процес залучаються все більше ділянок тазової очеревини.

Особливе місце в клініці займає гострий тазовий перитоніт – прогресування процесу зі специфічним запаленням або різкою активацією інфекції на тлі існуючого хронічного гнійного вогнища в придатках матки в результаті зриву компенсаторних імунних реакцій.

Гострий пельвіоперитоніт, по суті, є однією з форм перитоніту (локального, або обмеженого, перитоніту). Гострий пельвіоперитоніт викликає важкі клінічні прояви у вигляді гнійних запальних утворень придатків і може в будь-який момент призвести до серйозних ускладнень, таких як розкриття абсцесу придатка в сусідні органи, бактеріальний шок і, рідше, до дифузного перитоніту. Можливість їх розвитку залежить від агресивності флори, стану імунної системи, поширеності запальних змін у тазовій очеревині та їх глибини.

Пельвіоперитоніт як наслідок висхідної гонореї також не слід недооцінювати, оскільки при неадекватній терапії він може ускладнитися утворенням тазових абсцесів та розвитком перитоніту.

На сьогоднішній день немає єдиної класифікації перитоніту. Залежно від поширеності запального процесу розрізняють такі форми перитоніту:

1. Локальні (обмежені та необмежені).
2. Поширені (дифузні, розсіяні та загальні).

Локальний обмежений перитоніт означає запальний інфільтрат або абсцес у будь-якому органі черевної порожнини. У гінекологічній практиці таким гнійним утворенням може бути піосальпінкс, піовар, тубооваріальний абсцес. При локальному необмеженому перитоніті процес локалізується в одній з кишень очеревини. У гінекології до локального необмеженого перитоніту належить пельвіоперитоніт, який може бути закритим внаслідок розвитку спайок між петлями кишечника, сальником та органами малого таза, або відкритим – з вільним сполученням області малого таза з верхніми відділами черевної порожнини.

У разі поширеного дифузного перитоніту процес охоплює від 2 до 5 анатомічних ділянок черевної порожнини; при дифузному перитоніті — більше 5, але менше 9; загалом спостерігається тотальне ураження серозної оболонки органів та стінок черевної порожнини. Багато сучасних хірургів та гінекологів об'єднують два останні варіанти в один — поширений дифузний перитоніт.

Залежно від характеру ексудату розрізняють серозно-фібринозний та гнійний тазовий перитоніт. У першому випадку характерний швидкий розвиток спайкового процесу та відмежування запалення. При гнійному тазовому перитоніті гній накопичується в ретроматковому просторі. Кількість інкапсульованого гною може бути значною і називається «ретроматковим абсцесом».

Слід зазначити, що в більшості випадків захворювання детальне визначення ступеня поширення запального процесу можливе лише під час лапаротомії та має прогностичне значення, а також диктує адекватний обсяг хірургічного втручання та дренування черевної порожнини. Однак у всіх випадках необхідно диференціювати місцевий та поширений перитоніт, оскільки можлива принципова різниця в тактиці терапії цих станів.

Пельвіоперитоніт може бути наслідком поширення інфекції на очеревину малого тазу при серозному та гнійному сальпінгіті, і майже завжди супроводжує розвиток піосальпінксу, піоваріуму або тубооваріального абсцесу. Він може протікати в таких формах: серозна, фібринозна та гнійна, причому фібринозно-гнійна форма може переходити в гнійну.

Запальна реакція в гострій стадії пельвіоперитоніту характеризується порушеннями мікроциркуляції, підвищенням проникності судин, серозним ексудатом та вивільненням альбуміну, фібриногену та формених елементів із судинного русла (лейкодіапедез). В осередку ураження накопичуються гістамін, кініни, серотонін, органічні кислоти, а також збільшується концентрація іонів водню та гідроксилу. Зменшення шкідливої дії інфекційного агента характеризується зменшенням порушень мікроциркуляції, зменшенням ексудації та утворенням спайок, що обмежують патологічний процес малим тазом. При продовженні шкідливої дії мікробної флори посилюються дистрофічні зміни мезотелію, посилюється ексудація та лейкодіапедез: серозний пельвіоперитоніт переходить у гнійний. При гнійному пельвіоперитоніті процес обмежується повільніше або взагалі не виникає: розвивається дифузний перитоніт.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми пельвіоперитоніту

Симптоми гострої стадії пельвіоперитоніту схожі на початкову стадію дифузного перитоніту. Однак при пельвіоперитоніті ці ознаки менш виражені, і місцеві явища зазвичай переважають над загальними. У пацієнтки з локалізацією запального процесу в ділянці придатків матки раптово спостерігається погіршення загального стану. Підвищується біль внизу живота. Різко підвищується температура тіла до 38-39°C. З'являється нудота, іноді одноразове або дворазове блювання. При об'єктивному обстеженні виявляється прискорений пульс, дещо випереджає температурну реакцію. Язик залишається вологим, може бути обкладений білим нальотом. Живіт дещо здутий у нижніх відділах, деяке напруження м'язів черевної стінки, там же визначаються позитивні симптоми подразнення очеревини. Перистальтика кишечника стає більш млявою, але черевна стінка завжди бере участь в акті дихання. Вагінальне дослідження у пацієнток з тазовим перитонітом утруднене через сильний біль і напругу внизу живота. Сильний біль, що виникає при найменшому зміщенні шийки матки, безсумнівно свідчить про залучення очеревини до запального процесу. У деяких пацієнток можна виявити сплощення або навіть нависання склепінь піхви, що свідчить про наявність ексудату в малому тазі.

Клінічний аналіз крові на пельвіоперитоніт слід проводити кілька разів протягом дня, а на початку захворювання – щогодини. На відміну від перитоніту, пельвіоперитоніт характеризується помірним лейкоцитозом, незначним зсувом лейкоцитарної формули вліво, незначним зниженням кількості лімфоцитів та збільшенням ШОЕ.

У незрозумілих випадках доцільно вдатися до діагностичної лапароскопії та, якщо діагноз підтверджено, ввести мікроіригатор для антибіотиків. Для діагностики та контролю ефективності лікування рекомендується динамічна лапароскопія.

Генералізований перитоніт, включаючи гінекологічний перитоніт, є надзвичайно важкою патологією, що характеризується раннім початком ендогенної інтоксикації. Не вдаючись у подробиці складних, не до кінця вивчених патогенетичних механізмів розвитку інтоксикації при перитоніті, слід зазначити, що внаслідок впливу біологічно активних речовин у пацієнтів розвиваються виражені генералізовані судинні порушення, переважно на рівні мікроциркуляторного відділу судинного русла. Недостатність кровопостачання органів і тканин призводить до розвитку загальної тканинної гіпоксії, порушення метаболічних процесів та швидкого виникнення деструктивних змін у нирках, підшлунковій залозі, печінці та тонкому кишечнику. Порушення функції кишкового бар'єра призводить до подальшого посилення інтоксикації.

Стадії

У 1971 році К. С. Симонян запропонував класифікацію перитоніту, яка відображала динаміку патологічного процесу. Ця класифікація не втратила свого значення й донині. Автор виділив 3 фази перитоніту: 1 фаза – реактивна, 2 фаза – токсична, 3 фаза – термінальна.

У реактивній фазі компенсаторні механізми збережені. Порушень клітинного метаболізму немає. Ознак гіпоксії немає. Загальний стан ще відносно задовільний. Хворі дещо ейфоричні, збуджені. Відзначається помірний парез кишечника, його перистальтика млява. Тахікардія дещо випереджає температурну реакцію організму. У крові спостерігається помірний лейкоцитоз з незначним зсувом формули вліво.

Токсична фаза перитоніту пов'язана з наростаючою інтоксикацією. Погіршується загальний стан пацієнтки: вона стає млявою, змінюється колір шкіри, з'являється блювота та гикавка. Порушуються обмінні процеси, змінюється електролітний баланс, розвивається гіпо- та диспротеїнемія. Перистальтика кишечника відсутня, живіт здутий. Наростає лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, з'являється токсична зернистість нейтрофілів.

У термінальній фазі всі зміни більш глибші. Переважають симптоми ураження центральної нервової системи. Стан пацієнтів вкрай важкий, з вираженою загальмованістю та адинамією. Пульс аритмічний, спостерігається виражена задишка, артеріальний тиск низький. Рухова функція кишечника повністю порушена.

Динаміка патологічних процесів при перитоніті надзвичайно швидка: від реактивної фази до термінальної фази може пройти 48-72 години.

Симптоми перитоніту у гінекологічних хворих мають певні відмінності від подібних ускладнень у пацієнтів з хірургічною патологією. Перш за все, необхідно мати на увазі можливу відсутність яскравих проявів перитоніту, як загальних, так і місцевих. До місцевих проявів перитоніту належать такі симптоми: біль у животі, захисне напруження м’язів черевної стінки та інші симптоми подразнення очеревини, парез кишечника. Для гінекологічних форм перитоніту найхарактернішою ознакою є стійкий парез кишечника, незважаючи на застосування епідуральної блокади або периферичної гангліозної блокади.

Найбільш характерними загальними симптомами перитоніту є: висока температура, поверхневе прискорене дихання, блювання, неспокійна поведінка або ейфорія, тахікардія, холодний піт, а також зміни деяких лабораторних показників, до яких належать виражений лейкоцитоз у периферичній крові з різким зсувом лейкоцитарної формули вліво та токсичною зернистістю нейтрофілів, збільшення індексу лейкоцитарної інтоксикації більше 4, підвищення рівня лужної фосфатази та різке зниження кількості тромбоцитів.

[ 9 ], [ 10 ]

Ускладнення і наслідки

Найчастіше у пацієнтів з гнійними тубооваріальними утвореннями на тлі гострого тазового перитоніту відбувається перфорація в сусідні органи з утворенням генітальних фістул або формуванням міжкишкових чи піддіафрагмальних абсцесів (33,7%).

Дифузний гнійний перитоніт наразі зустрічається рідко – зі значною перфорацією гнійного придатка та масивним надходженням інфекційного агента та спостерігається, за нашими даними, у 1,9% пацієнтів.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Діагностика пельвіоперитоніту

В аналізах крові виявляються зміни, характерні для важкого запального процесу – лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, високий індекс лейкоцитарної інтоксикації, збільшення ШОЕ.

Вагінальне дослідження в перші дні захворювання малокорисне через біль та напругу передньої черевної стінки. Пізніше виявляється інфільтрат у малому тазі безпосередньо за маткою, що виступає в заднє склепіння піхви. Флуктуація вказує на формування позаматкового абсцесу. Матка не збільшена, нерухома, її зміщення різко болісне. Придатки матки не визначаються. Такі ж зміни визначаються під час ректального дослідження. Під час УЗД можна виявити рідину в дугласовому просторі.

Ехографічні критерії тазового перитоніту:

• наявність вільної рідини в порожнині малого тазу, переважно в дугласовій кишені (ехонегативний вміст, що відображає скупчення гнійного ексудату, який не має капсули та змінює форму при зміні положення тіла);
• ослаблення перистальтичних хвиль.

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику пельвіоперитоніту слід проводити з дифузним перитонітом. При дифузному перитоніті загальний стан пацієнтів погіршується більше, симптоми подразнення очеревини визначаються по всьому животу, а зміни в області малого тазу відсутні (за даними вагінального дослідження).

Пельвіоперитоніт характеризується тривалим хвилеподібним перебігом з короткочасними ремісіями. У більшості випадків при своєчасному та правильному лікуванні пельвіоперитоніт закінчується одужанням.

Захворювання залишає великі рубцево-спайкові розшарування між органами та стінками малого тазу. У складних випадках тазового перитоніту може розвинутися дифузний перитоніт або прорив гною в порожнисті органи (кишечник, сечовий міхур).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Лікування пельвіоперитоніту

Після встановлення діагнозу починається лікування перитоніту, яке обов'язково проводиться в 3 етапи: передопераційна підготовка, хірургічне втручання та інтенсивна терапія в післяопераційному періоді.

Передопераційна підготовка займає 1 1/2-2 години. Протягом цього часу проводиться декомпресія шлунка через назогастральний зонд; катетеризація підключичної вени та проведення інфузійної терапії, спрямованої на усунення гіповолемії та метаболічного ацидозу, корекцію водного, електролітного та білкового балансу, детоксикацію організму; вводяться серцеві засоби; забезпечується адекватна оксигенація. Під час передопераційної підготовки показано внутрішньовенне введення антибіотиків у максимально можливих дозах з обов'язковим урахуванням особливостей їх побічних ефектів.

Після достатньої підготовки починається хірургічне втручання. Черевну порожнину розкривають серединним розрізом, що дозволяє провести ретельну ревізію черевної порожнини та органів малого тазу, санацію та широке дренування. Обсяг хірургічного втручання визначається суворо індивідуально в кожному конкретному випадку. Головною вимогою до нього є повне видалення джерела інфекції. Черевну порожнину промивають розчином фурациліну 1:5000, промивну рідину видаляють за допомогою електровідсмоктувача. У брижу тонкої кишки вводять 150-200 мл 0,25% розчину новокаїну. За показаннями кишечник розвантажують, при цьому перевагу слід віддавати закритій декомпресії за допомогою довгої трансназальної трубки Міллера-Аббота. Наступним етапом операції є дренування черевної порожнини. Під правий та лівий куполи діафрагми та в обох клубових ділянках встановлюють вінілхлоридні або силіконові трубки. Одночасно через відкритий купол піхви або отвір кольпотома в ділянку прямокишково-маткової сумки вводять товсту еластичну дренажну трубку. Розріз черевної стінки зашивають наглухо. Санацію черевної порожнини продовжують у післяопераційному періоді шляхом фракційної перфузії ізоосмолярними розчинами з додаванням антибактеріальних препаратів. Через усі дрени крапельно вводять 1,5-2 літри діалізату, потім усі трубки блокують на 1-2 години, після чого їх відкривають для відтоку. Процедуру повторюють 4-6 разів на день. Діаліз проводять протягом 3 днів, дрени видаляють на 4-й день. Слід наголосити, що пацієнти в термінальній або токсичній стадіях перитоніту потребують діалізу.

Післяопераційний період лікування перитоніту є завершальним і надзвичайно важливим. Продовження інфузійної терапії має переслідувати такі цілі:

• усунення гіповолемії шляхом введення колоїдних розчинів та білкових препаратів;
• поповнення втрати хлоридів та калію;
• корекція ацидозу;
• забезпечення енергетичних потреб організму;
• антиферментна та антикоагулянтна терапія шляхом комбінованого введення гепарину та контрикалу;
• забезпечення форсованого діурезу;
• боротьба з інфекцією за допомогою антибіотиків широкого спектру дії;
• профілактика та лікування функціональної недостатності серцево-судинної системи;
• профілактика та усунення гіповітамінозу.

Одне з центральних місць у лікуванні перитоніту займає відновлення моторно-евакуаторної функції шлунка та кишечника. Для цього використовується назогастральна інтубація; тривала епідуральна блокада; внутрішньовенне введення церукалу по 2 мл 3 рази на день; гангліоблокатори, такі як бензогексоній по 0,5 мл 2,5% розчину 4 рази на день внутрішньовенно або внутрішньом'язово; підшкірне введення 1 мл 0,1% розчину прозерину.

Для посилення ефективності терапії раціонально включати сеанси УФОАК до комплексу лікувальних заходів. Ефект УФОАК посилюється, якщо склад лікувальних заходів доповнити гіпербаричною оксигенацією (ГБО). Усі види гнійно-септичних інфекцій супроводжуються кисневим голодуванням організму, що досить успішно коригується застосуванням гіпербаричної оксигенації. Крім того, ГБО має бактерицидні, бактеріостатичні та антисептичні властивості. ГБО підвищує тканинний Р _O2 в осередку ураження, що сприяє посиленню дії антибіотиків. Роль ГБО щодо анаеробних збудників у цьому відношенні найбільш показова. Оптимальний режим терапії ГБО – тиск 1,5-3 атм (147,1-294,3 кПа), тривалість сеансу – 45-60 хвилин, курс лікування – 6-7 сеансів щодня або через день.

УФОАК можна поєднувати з екстракорпоральною гемосорбцією (ЕГС). При лікуванні раннього перитоніту ЕГС ефективний навіть при самостійному застосуванні. Відзначено, що після сеансу ЕГС самопочуття пацієнта покращується, зменшується лейкоцитоз, зменшуються прояви енцефалопатії, нормалізується дихання, знижується рівень білірубіну та креатиніну в крові, а також підвищується вміст білка.

В останні роки з'явилися повідомлення про успішне лікування септичних станів шляхом перфузії через селезінку донорської свині, яка є потужним біологічним фільтром, що поглинає та елімінує велику кількість мікроорганізмів і токсинів, що циркулюють у крові пацієнтів. Крім того, ксеноперфузія селезінки має потужний імуностимулюючий ефект.

Таким чином, лише рання діагностика, точне використання всього арсеналу засобів і методів лікування, тісна співпраця між гінекологами, хірургами та реаніматологами можуть забезпечити успіх у лікуванні такої важкої патології, як перитоніт.

Лікування пельвіоперитоніту зазвичай проводиться консервативними методами. Пацієнту потрібен спокій, повноцінна щадна дієта. Рекомендується періодичне прикладання пакета з льодом до низу живота.

Провідна роль у комплексі лікувальних заходів належить антибактеріальній терапії, яка проводиться за тими ж принципами, за якими лікують важкі форми гострих запальних процесів у придатках матки. Метою детоксикації є інфузійно-трансфузійна терапія, що включає білкові розчини, реологічно активні плазмозамінні препарати, сольові розчини, глюкозу, гемодез. При тяжкій інтоксикації протягом дня вводять 2-3 літри рідини; при зниженні діурезу призначають сечогінні засоби.

Комплекс лікувальних засобів включає десенсибілізуючі, неспецифічні протизапальні та знеболювальні препарати, вітаміни. Доцільно проводити сеанси ультрафіолетового опромінення аутокрові.

Хірургічне лікування потрібне при пельвіоперитоніті, що виникає на тлі піосальпінксу, піоваріуму або тубооваріального абсцесу. У таких випадках пельвіоперитоніт характеризується тривалим і важким перебігом, особливо якщо він викликаний асоціаціями аеробної інфекції з анаеробами, і погано піддається консервативній терапії.

Лікування двох форм тазового перитоніту радикально відрізняється залежно від причини його виникнення.

1. У разі специфічного «висхідного» тазового перитоніту лікування проводиться за принципами, що полягають у передопераційній підготовці, спрямованій на купірування гострого запалення, коли основним лікувальним заходом є медикаментозна (антибактеріальна та інфузійна) терапія, та евакуації гнійного ексудату (хірургічний компонент лікування). Методика «малого» хірургічного втручання може бути різною. Найлегшим і найпростішим методом видалення гнійного секрету є пункція матково-ректальної кишені через заднє склепіння піхви. Однак найефективнішим методом хірургічного лікування на сучасному етапі слід вважати лапароскопію, яка показана всім пацієнткам з тазовим перитонітом «висхідного» генезу, тоді як її використання є обов'язковим у ненароджуючих пацієнток для покращення прогнозу фертильності. Адекватним об'ємом для лапароскопії є евакуація гнійного ексудату з його збором для бактеріологічного та бактеріоскопічного дослідження; санація та трансвагінальне (через кольпотомний отвір) дренування малого тазу. У післяопераційному періоді проводять активне аспіраційно-промивне дренування протягом 2-3 днів, продовжують антибактеріальну та інфузійну терапію, застосовують розсмоктувальні препарати з подальшою реабілітацією протягом 6 місяців.
2. За наявності гострого тазового перитоніту у пацієнток з гнійними утвореннями придатків матки консервативне лікування можна розглядати лише як перший етап комплексної терапії, спрямованої на купірування гострого запального процесу та створення оптимальних умов для майбутньої операції. Особливості лікування тазового перитоніту включають необхідність призначення антибактеріальної терапії в передопераційному періоді для запобігання генералізації процесу. Ефект детоксикації та підготовки пацієнток до операції значно посилюється завдяки евакуації гнійного ексудату. Дренування в цьому випадку слід розглядати лише як елемент комплексної передопераційної підготовки, що дозволяє провести операцію за умов ремісії запального процесу. Основними дренажними операціями є пункція та кольпотомія, останню доцільно виконувати лише у випадках, коли передбачається подальше аспіраційно-промивне дренування, що дозволяє досягти більшого ефекту. В інших випадках достатньо одноразової пункції.

Тривалість передопераційної підготовки у пацієнтів з гнійними тубооваріальними утвореннями та тазовим перитонітом залежить від ефекту проведеної терапії:

• За сприятливого перебігу процесу та затишшя гнійного запалення інтенсивне консервативне лікування може тривати 5-6 днів, оскільки стадія затишшя гнійного процесу вважається оптимальною для хірургічного втручання. Не варто зволікати з хірургічним втручанням у таких пацієнтів і тим більше з випискою їх зі стаціонару, оскільки час нової активації інфекції непередбачуваний, а її тяжкість буде незрівнянно більшою.
• Якщо інтенсивна терапія неефективна, пацієнту необхідно провести операцію протягом перших 24 годин, оскільки зростає ймовірність розвитку небезпечних для життя ускладнень.
• Якщо з'являється негативна динаміка (ознаки генералізованої інфекції – дифузний гнійний перитоніт або сепсис), необхідне екстрене хірургічне втручання після передопераційної підготовки протягом 1-1,5 годин.