Передчасні пологи - Лікування

У нашій країні загроза передчасних пологів визнається показанням до госпіталізації.

Якщо вагітність може бути пролонгована, лікування має бути спрямоване, з одного боку, на пригнічення скоротливої активності матки, а з іншого боку, на стимуляцію дозрівання легеневої тканини плода (на 28–34 тижні вагітності). Крім того, необхідно виправити патологічний процес, що спричинив передчасні пологи.

Для зупинки тонічних і регулярних скорочень матки використовується комплексне лікування та індивідуальний підбір терапії з урахуванням акушерської ситуації.

[ 1 ], [ 2 ]

Немедикаментозне лікування передчасних пологів

Переважна позиція – на лівому боці, що сприяє відновленню кровотоку, зменшенню скоротливої активності матки та нормалізації тонусу матки у 50% вагітних із загрозою передчасних пологів. Згідно з іншими дослідженнями, тривалий постільний режим, що використовується як єдиний метод лікування, не дає позитивних результатів.

Немає переконливих доказів користі гідратації (збільшення споживання рідини, інфузійна терапія), що використовується для нормалізації фетоплацентарного кровотоку з метою запобігання передчасним пологам.

Медикаментозне лікування передчасних пологів

За наявності певних захворювань перевага надається токолітичній терапії. Препаратами вибору наразі є β-адренергічні агоністи, препаратом другого вибору є магнію сульфат, який дозволяє швидко та ефективно знизити скоротливу активність міометрія.

Бета-адренергічні агоністи можуть бути використані для відтермінування пологів при профілактиці респіраторного дистрес-синдрому за допомогою глюкокортикоїдів або коли необхідно перевести матір до перинатального центру, де є можливість надання висококваліфікованої допомоги недоношеним дітям.

З β-адренергічних агоністів використовуються гексопреналін, сальбутамол та фенотерол.

Механізм дії: стимуляція β2-адренорецепторів гладком'язових волокон матки, що викликає збільшення вмісту циклічного аденозинмонофосфату та, як наслідок, зниження концентрації іонів кальцію в цитоплазмі клітин міометрія. Скоротливість гладкої мускулатури матки знижується.

Показання та необхідні умови для призначення β-адренергічних агоністів

• Терапія загрозливих та початкових передчасних пологів.
• Неушкоджений амніотичний міхур (винятком є ситуація з витіканням навколоплідних вод за відсутності хоріоамніоніту, коли необхідно відтермінувати пологи на 48 годин для запобігання респіраторному дистрес-синдрому плода шляхом застосування глюкокортикоїдів).
• Розкриття шийного зіва не більше 4 см (інакше терапія неефективна).
• Живий плід без вад розвитку.
• Немає протипоказань для застосування β-адренергічних агоністів.

Протипоказання

Екстрагенітальна патологія матері:

• серцево-судинні захворювання (аортальний стеноз, міокардит, тахіаритмія, вроджені та набуті вади серця, порушення серцевого ритму);
• гіпертиреоз;
• закритокутова глаукома;
• інсулінозалежний цукровий діабет.

Акушерські протипоказання:

• хоріоамніоніт (ризик генералізації інфекції);
• відшарування нормально або низько розташованої плаценти (ризик розвитку матки Кувелера);
• підозра на неспроможність рубця на матці (ризик безболісного розриву матки вздовж рубця);
• стани, коли пролонгування вагітності недоцільне (еклампсія, прееклампсія).

Протипоказання з боку плода:

• вади розвитку, несумісні з життям;
• пренатальна смерть;
• дискомфорт, не пов'язаний з гіпертонусом матки;
• виражена фетальна тахікардія, пов'язана з особливостями провідної системи серця.

Побічні ефекти

• З боку організму матері: гіпотензія, серцебиття, пітливість, тремор, тривога, запаморочення, головний біль, нудота, блювання, гіперглікемія, аритмія, ішемія міокарда, набряк легень.
• З боку плода/новонародженого: гіперглікемія, гіперінсулінемія після народження внаслідок неефективного токолізу та, як наслідок, гіпоглікемія; гіпокаліємія, гіпокальціємія, атонія кишечника, ацидоз. При застосуванні таблетованих препаратів у середніх дозах побічні ефекти не виражені. Застосовувані препарати.
• Гексопреналін. У разі загрози або початку передчасних пологів доцільно розпочати з внутрішньовенного крапельного введення препарату зі швидкістю 0,3 мкг за хвилину, тобто 1 ампулу (5 мл) розчиняють у 400 мл 0,9% розчину натрію хлориду та вводять внутрішньовенно крапельно, починаючи з 8 крапель за хвилину та поступово збільшуючи дозу до зниження скоротливої активності матки. Середня швидкість введення становить 15-20 крапель за хвилину, тривалість введення – 6-12 годин. За 15-20 хвилин до закінчення внутрішньовенного введення починають пероральний прийом препарату в дозі 0,5 мг (1 таблетка) 4-6 разів на день протягом 14 днів.
• Сальбутамол. Внутрішньовенний токоліз: швидкість внутрішньовенного введення препарату становить 10 мкг/хв, потім поступово збільшується під контролем переносимості з 10-хвилинними інтервалами. Максимально допустима швидкість – 45 мкг/хв. Препарат приймають перорально по 2-4 мг 4-6 разів на день протягом 14 днів.
• Фенотерол. Для внутрішньовенного токолізу 2 ампули фенотеролу по 0,5 мг розводять у 400 мл 0,9% розчину натрію хлориду (1 мл - 2,5 мкг фенотеролу), який вводять внутрішньовенно зі швидкістю 0,5 мкг/хв. Кожні 10-15 хвилин введену дозу збільшують до досягнення ефекту. Середня швидкість введення становить 16-20 крапель за хвилину, тривалість введення - 6-8 годин. За 20-30 хвилин до закінчення внутрішньовенного введення препарат приймають перорально в дозі 5 мг (1 таблетка) 4-6 разів на день протягом 14 днів.

Існують дані, що тривале пероральне застосування бета-адренергічних агоністів є недоцільним через десенсибілізацію рецепторів. Деякі зарубіжні автори рекомендують використовувати токолітики протягом 2–3 днів, тобто в період, коли проводиться профілактика синдрому фетального дистрессу.

Внутрішньовенний токоліз проводиться в положенні жінки лежачи на лівому боці під моніторингом серцевої діяльності.

Під час інфузії будь-яких бета-адренергічних агоністів необхідно контролювати:

• частота серцевих скорочень матері кожні 15 хвилин;
• артеріальний тиск матері кожні 15 хвилин;
• рівень глюкози в крові кожні 4 години;
• об’єм введеної рідини та діурез;
• кількість електролітів крові один раз на день;
• ЧД та стан легень кожні 4 години;
• стан плода та скоротлива активність матки.

Частота побічних ефектів як прояв селективності дії на рецептори залежить від дози бета-адреноміметиків. При виникненні тахікардії та гіпотензії швидкість введення препарату слід зменшити; при виникненні болю в грудях введення препарату слід припинити.

Виправданим є застосування антагоністів кальцію (верапамілу) для запобігання побічним ефектам бета-адренергічних агоністів у добовій дозі 160–240 мг у 4–6 прийомів за 20–30 хвилин до прийому таблетки бета-адренергічного агоніста.

Токолітична терапія сульфатом магнію застосовується за наявності протипоказань до застосування бета-адренергічних агоністів або у разі їх непереносимості. Сульфат магнію є антагоністом іонів кальцію, які беруть участь у скороченні гладком'язових волокон матки.

Протипоказання:

• порушення внутрішньосерцевої провідності;
• міастенія;
• тяжка серцева недостатність;
• хронічна ниркова недостатність. Внутрішньовенний токоліз препаратами магнію.

При початку передчасних пологів внутрішньовенний токоліз сульфатом магнію проводять за такою схемою: 4–6 г сульфату магнію розчиняють у 100 мл 5% розчину глюкози та вводять внутрішньовенно за 20–30 хвилин до цього. Потім переходять на підтримуючу дозу 2 г/год, збільшуючи її за потреби на 1 г щогодини до максимальної дози 4–5 г/год. Ефективність токолізу становить 70–90%.

При загрозі передчасних пологів розчин сульфату магнію вводять внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 20 мл 25% розчину на 200 мл 0,9% розчину хлориду натрію або 5% розчину глюкози зі швидкістю 20 крапель за хвилину або внутрішньом'язово 25% розчин 2 рази на день по 10 мл.

Токолітична концентрація препарату в сироватці крові становить 5,5–7,5 мг% (4–8 мЕкв/л). У більшості випадків це досягається при швидкості інфузії 3–4 г/год.

При проведенні токолізу сульфатом магнію необхідно контролювати:

• кров’яний тиск;
• кількість сечі (не менше 30 мл/год);
• колінний рефлекс;
• частота дихання (не менше 12–14 за хвилину);
• стан плода та скоротлива активність матки.

Якщо виникнуть ознаки передозування (пригнічення рефлексів, зниження частоти дихання), необхідно:

• припинити внутрішньовенне введення сульфату магнію;
• Внутрішньовенно ввести 10 мл 10% розчину глюконату кальцію протягом 5 хвилин.

Нестероїдні протизапальні препарати мають антипростагландинові властивості. Їм надається перевага у випадках, коли необхідно забезпечити швидкий ефект для транспортування пацієнта до перинатального центру.

Індометацин застосовують у вигляді ректальних супозиторіїв по 100 мг, а потім по 50 мг кожні 8 годин протягом 48 годин. Перорально препарат застосовують (25 мг кожні 4-6 годин) з обережністю через ульцерогенну дію на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту. Препарат має кумулятивну дію. За необхідності можна відновити прийом препарату після 5-денної перерви.

Для зменшення ризику стенозу артеріальної протоки у плода та розвитку маловоддя необхідно визначити об'єм навколоплідних вод до початку лікування та потім через 48-72 години після терапії. Якщо виявлено маловоддя, застосування індометацину слід припинити. Застосування обмежується гестаційним віком менше 32 тижнів у вагітних із загрозою або розпочатими передчасними пологами з нормальним об'ємом навколоплідних вод.

Протипоказання з боку плода включають затримку росту плода, аномалії нирок, олігогідрамніон, вади серця, що зачіпають легеневий стовбур, та синдром близнюкової трансфузії.

У нашій країні розроблена та використовується схема застосування індометацину перорально або ректально. У цьому випадку курсова доза не повинна перевищувати 1000 мг. Для зняття тонічних скорочень матки індометацин застосовують за схемою: 1-й день – 200 мг (50 мг 4 рази в таблетках або 1 супозиторій 2 рази на день), 2-й та 3-й дні по 50 мг 3 рази на день, 4-6-й дні по 50 мг 2 рази на день, 7-й та 8-й дні по 50 мг на ніч. Якщо необхідно повторне застосування, інтервал між прийомом препарату повинен бути не менше 14 днів.

Для зупинки пологів використовуються блокатори кальцієвих каналів – ніфедипін. Побічні ефекти порівнянні з ефектами сульфату магнію та менш виражені, ніж у бета-адренергічних агоністів.

Режим дозування.

• Схема 1. 10 мг кожні 20 хвилин 4 рази, потім 20 мг кожні 4–8 годин протягом 24 годин.
• Схема 2. Початкова доза 30 мг, потім підтримуюча доза 20 мг протягом 90 хвилин, потім, якщо є ефект, по 20 мг кожні 4–8 годин протягом 24 годин.
• Підтримуюча доза 10 мг кожні 8 годин (можна використовувати тривало до 35 тижнів вагітності).

Можливі ускладнення: гіпотензія (нудота, головний біль, пітливість, відчуття жару), зниження матково-плацентарного та плодового кровотоку. Протипоказаний у поєднанні з препаратами магнію через синергетичний ефект пригнічення м'язових скорочень, зокрема дихальних м'язів (можливий параліч дихання).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Антибактеріальна терапія

Ефективність антибактеріальної терапії для зупинки загрози передчасних пологів за відсутності підтікання навколоплідних вод та ознак інфекції не доведена.

Антибактеріальна терапія виявилася ефективною у запобіганні передчасним пологам, коли у всіх жінок, незалежно від анамнезу, виявлено Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, стрептокок групи B та безсимптомну бактеріурію (особливо стрептокок групи B).

Виправданим є проведення антибактеріальної терапії при виявленні бактеріального вагінозу та трихомонадного вульвовагініту у пацієнток з факторами ризику передчасних пологів.

При гонококовій інфекції застосовують цефіксим одноразово 400 мг або цефтріаксон внутрішньом’язово в дозі 125 мг. При алергічних реакціях на вищезазначені препарати застосовують альтернативне лікування спектиноміцином в одноразовій дозі 2 г внутрішньом’язово.

При хламідійній інфекції використовуються препарати з групи макролідів. Джозаміцин призначають по 500 мг 3 рази на день протягом 7 днів. Інший варіант лікування – еритроміцин по 500 мг 4 рази на день протягом 7 днів, спіраміцин по 3 млн МО 3 рази на день, курс – 7 днів.

Бактеріальний вагіноз вважається фактором ризику передчасних пологів. Лікування бактеріального вагінозу у вагітних слід проводити у другому та третьому триместрах з високим ризиком передчасних пологів (в анамнезі пізнє переривання вагітності та передчасні пологи, ознаки загрози передчасних пологів).

Бактеріальний вагіноз слід лікувати пацієнткам з факторами, що сприяють передчасним пологам, оскільки він підвищує ризик передчасного розриву плодових оболонок, передчасних пологів, післяопераційних та післяпологових інфекційних ускладнень.

За кордоном прийняті ефективні пероральні схеми лікування: метронідазол 500 мг 2 рази на день протягом 7 днів, кліндаміцин 300 мг 2 рази на день протягом 7 днів.

У пацієнток з діагнозом бактеріального вагінозу без ознак загрози передчасних пологів місцеве лікування проводиться у вигляді вагінальних супозиторіїв з метронідазолом (500 мг) протягом 6 днів, вагінальних форм кліндаміцину (крем, кульки) протягом 7 днів. У жінок із загрозою передчасних пологів або які мають ризик розвитку передчасних пологів при бактеріальному вагінозі препарати призначають перорально.

Виявлення безсимптомної бактеріурії має бути обов'язковим методом обстеження і при її виявленні (більше 105 ^КУО /мл) лікування проводиться всім пацієнтам.

Якщо виявлено бактеріурію, лікування починають з 3-денного курсу антибактеріальної терапії, після чого щомісяця проводять посів сечі для контролю можливого рецидиву захворювання.

Лікування пацієнтів з виявленим стрептококом групи В, а також безсимптомною бактеріурією стрептококової етіології проводиться з урахуванням чутливості виділеної мікрофлори, але препаратами вибору визнані захищені пеніциліни:

• амоксицилін + клавуланова кислота 625 мг 2 рази на день або 375 мг 3 рази на день протягом 3 днів;
• цефуроксим 250–500 мг 2–3 рази на день протягом 3 днів або цефтибутен 400 мг 1 раз на день протягом 3 днів;
• фосфоміцин + трометамол 3 г одноразово.

Якщо 2 послідовних курси етіотропного антибактеріального лікування неефективні, показана супресивна терапія до пологів та протягом 2 тижнів після пологів. У цьому випадку необхідно виключити ускладнені форми інфекцій сечовивідних шляхів, насамперед обструктивні уропатії.

Супресивна терапія:

• фосфоміцин + трометамол 3 г кожні 10 днів, або
• нітрофурантоїн 50-100 мг один раз на день.

Жінок з трихомонадною інфекцією лікують метронідазолом у разовій дозі 2 г перорально у другому та третьому триместрах вагітності. Доведено, що разова доза 2 г метронідазолу є ефективною для знищення трихомонад.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Використання антибіотиків при передчасному розриві плодових оболонок

Передчасний розрив плодових оболонок трапляється у 30–40% усіх випадків передчасних пологів.

При розриві плодових оболонок неминуче відбувається інфікування порожнини матки, але ризик інфекційних ускладнень у новонародженого вищий, ніж у матері.

Ймовірність розвитку пологів після розриву навколоплідних вод безпосередньо залежить від терміну вагітності: чим коротший термін вагітності, тим довший період до розвитку регулярних пологів (латентний період). Протягом першої доби після передчасного розриву плодових оболонок починаються самовільні пологи: у 26% випадків при масі плода 500–1000 г, у 51% випадків при масі плода 1000–2500 г, у 81% випадків при масі плода понад 2500 г.

Продовження безводного періоду за відсутності клінічних проявів інфекції сприяє дозріванню легень плода. Однак пролонгування вагітності можливе лише за відсутності клінічних ознак хоріоамніоніту, у зв'язку з чим необхідно провести ретельне обстеження вагітної, яке включає:

• 3-годинна термометрія;
• підрахунок частоти серцевих скорочень;
• моніторинг клінічних аналізів крові – лейкоцитоз, паличкоядерний зсув;
• Посів цервікального каналу на стрептококи групи B, гонококи та хламідії.

Крім того, проводиться моніторинг стану плода – визначення гестаційного віку плода, оцінка фетометричних показників, виявлення затримки внутрішньоутробного розвитку плода, КТГ.

Оцінка скоротливої активності матки та стану її шийки матки дуже важлива для визначення подальшої тактики ведення пацієнтки.

За відсутності ознак інфекції та пологів можливе пролонгування вагітності, оскільки активна тактика ведення (індукція пологів) погіршує перинатальні результати.

Доставка вказується, коли:

• аномалії розвитку плода, несумісні з життям;
• термін вагітності більше 34 тижнів;
• порушення стану плода;
• хоріоамніоніт, коли подальше продовження вагітності небезпечне для здоров'я матері.

Антибактеріальна терапія показана у випадках передчасного розриву плодових оболонок та ознак інфекції (лихоманка, лейкоцитоз, зсув смуг у лейкоцитарній формулі). У цій ситуації застосовується антибіотикотерапія широкого спектру дії в поєднанні з препаратами з антианаеробною активністю (метронідазол). Антибактеріальна терапія сприяє зниженню частоти хоріоамніоніту та післяпологового ендометриту у матерів, а у дітей – частоти пневмонії, сепсису, внутрішньошлуночкових крововиливів, бронхолегеневої дисплазії.

При культивуванні стрептокока групи В рекомендується вводити антибіотик під час пологів як профілактичний захід неонатального сепсису: ампіцилін 1–2 г внутрішньовенно з повторним введенням 1 г через 4–6 годин.

За даними І. Грейблата ін. (1996), у разі передчасного розриву плодових оболонок таке лікування дозволяє затримати розвиток пологової діяльності, щоб запобігти розвитку дистрес-синдрому плода.

Неонатальна смертність від сепсису в 5 разів вища при післяпологовому лікуванні порівняно з лікуванням матері під час пологів.

Схеми антибактеріальної терапії при передчасному розриві плодових оболонок

Запропоновано кілька схем лікування передчасного розриву плодових оболонок та початкового хоріоамніоніту. Перевага, як правило, надається комбінації препаратів пеніцилінового типу (захищені пеніциліни є препаратами вибору) з макролідами (перш за все, еритроміцином). Як альтернативу використовуються цефалоспорини третього покоління. При бактеріальному вагінозі та плановому кесаревому розтині лікування слід доповнити препаратами з антианаеробною активністю (метронідазол). Ця терапія особливо виправдана в терміни гестації від 28 до 34 тижнів, коли пролонгування вагітності підвищує шанси на виживання новонародженого.

• Ампіцилін 2 г внутрішньовенно кожні 6 годин протягом 48 годин, потім амоксицилін перорально 250 мг кожні 8 годин у поєднанні з еритроміцином 250 мг кожні 6 годин внутрішньовенно протягом 48 годин, з подальшим переходом на пероральний прийом у добовій дозі 1–2 г.
• Ампіцилін + сульбактам 3 г кожні 6 годин внутрішньовенно протягом 48 годин, потім амоксицилін + клавуланова кислота перорально кожні 8 годин протягом 5 днів, курс 7 днів.
• Ампіцилін 2 г внутрішньовенно кожні 4–6 годин у поєднанні з еритроміцином 500 мг 4 рази на день (добова доза 2 г).
• Амоксицилін + клавуланова кислота 325 мг 4 рази на день перорально або тикарцилін + клавуланова кислота в комбінації з еритроміцином у добовій дозі 2 г.
• Цефалоспорини: цефотаксим, цефокситин, цефоперазон, цефтріаксон внутрішньовенно до 4 г/добу.
• У разі абдомінального розродження до терапії додають метронідазол внутрішньовенно крапельно по 500 мг (100 мл) 2-3 рази на день.

Профілактика синдрому респіраторного дистрес-синдрому плода

Згідно з рекомендаціями американських авторів, усіх вагітних жінок між 24-м та 34-м тижнями гестації із загрозою та початоком передчасних пологів слід розглядати як пацієнток, яким показана антенатальна профілактика респіраторного дистрес-синдрому плода за допомогою глюкокортикоїдів, що сприяє дозріванню сурфактанта легень плода.

У нашій країні профілактика синдрому фетального дистрес-синдрому проводиться у термінах гестації 28–34 тижні.

Ефект антенатальної профілактики фетального дистрес-синдрому доведено, її користь для новонародженого переважає потенційний ризик і виражається у зниженні перинатальної захворюваності та смертності, частоти респіраторного дистрес-синдрому, частоти внутрішньошлуночкових та перивентрикулярних (біляшлуночкових) крововиливів, а також частоти некротизуючого ентероколіту.

Якщо термін вагітності перевищує 34 тижні, профілактика респіраторного дистрес-синдрому не показана.

У разі передчасного розриву плодових оболонок до 32 тижнів застосовують глюкокортикоїди за відсутності ознак хоріоамніоніту.

Ознаки хоріоамніоніту включають поєднання температури тіла матері 37,8°C або вище з двома або більше з наступних симптомів:

• тахікардія у матері (більше 100 ударів на хвилину);
• тахікардія плода (більше 160 ударів на хвилину);
• біль у матці при пальпації;
• навколоплідні води з неприємним (гнильним) запахом;
• лейкоцитоз (більше 15,0×10 ⁹ /л) зі зсувом лейкоцитарної формули ліворуч.

Окрім хоріоамніоніту, протипоказаннями до глюкокортикоїдної терапії є виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, тяжкі форми діабету, нефропатія, активний туберкульоз, ендокардит, нефрит, остеопороз та недостатність кровообігу III стадії.

Схеми дозування: 2 дози бетаметазону по 12 мг внутрішньом'язово кожні 24 години; 4 дози дексаметазону по 6 мг внутрішньом'язово кожні 12 годин; як варіант - 3 внутрішньом'язові ін'єкції дексаметазону на день по 4 мг протягом 2 днів.

Оптимальна тривалість профілактики становить 48 годин. Профілактичний ефект глюкокортикоїдів реалізується через 24 години після початку терапії та триває протягом 7 днів.

Користь від повторних курсів профілактики не доведена.

Одноразове повторне (через 7 днів) введення глюкокортикоїдів допустиме, якщо термін вагітності менше 34 тижнів і немає ознак зрілості легень плода.

У нашій країні також використовується пероральне застосування глюкокортикоїдів – дексаметазону 2 мг (4 таблетки) 4 рази на день протягом 2 днів.

Прогноз при передчасних пологах

Виживання недоношених дітей визначається низкою факторів:

• гестаційний вік;
• вага при народженні;
• стать (дівчата мають більшу здатність до адаптації);
• характер передлежання (смертність при тазовому передлежанні в 5-7 разів вища, ніж при головному передлежанні у разі пологів через природні родові шляхи);
• спосіб доставки;
• характер пологів (фактор ризику – швидкі пологи);
• наявність передчасного відшарування плаценти;
• тяжкість внутрішньоутробного інфікування плода;
• багатоплідна вагітність.