Перелом носа

Перелом носа – це травма носа, при якій порушується цілісність піраміди носової кістки зі зміщенням кісткових фрагментів або без нього. Переломи носових кісток або пошкодження хряща можуть спричинити набряк, біль, аномальну рухливість, крепітацію, носові кровотечі та синці в періорбітальній ділянці. Діагноз зазвичай ставиться на основі клінічної картини. Лікування включає репозицію, стабілізацію за допомогою внутрішньої тампонади або шинування.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епідеміологія

За даними різних авторів, від 43 до 53% ЛОР-травм – це травми носа та навколоносових пазух, найчастіше спостерігаються у чоловіків віком 15-40 років.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Причини перелому носа

Перелом носа може бути наслідком різних видів травм:

• побутові (злочинні, падіння з власного зросту, падіння внаслідок епілептичного нападу або в стані алкогольного сп'яніння);
• спорт (переважно при заняттях боксом, різними видами бойових мистецтв тощо):
• транспорт (внаслідок дорожньо-транспортної пригоди);
• промислові (головним чином через недотримання правил безпеки);
• військові травми.

[ 11 ], [ 12 ]

Патогенез

Серед кісток лицевого скелета носові кістки найбільш схильні до переломів через їхнє центральне розташування та виступання над поверхнею обличчя. Залежно від механізму травми можливі переломи верхньої щелепи, орбіт, решітчастої пластинки та пошкодження носослізної протоки.

Сильний удар по зовнішньому носу призводить до перелому носових кісток, лобових відростків верхньої щелепи, бічних хрящів носа та, в більшості випадків, носової перегородки, як у хрящовому, так і в кістковому відділах. Найпоширеніший тип бічного зміщення зовнішнього носа супроводжується розривом шва між носовими кістками та лобовими відростками верхньої щелепи або переломом носових кісток. Навіть якщо зміщення носової піраміди немає, майже завжди спостерігається деяке зміщення кісткових фрагментів відносно один одного. У всіх випадках також спостерігається певний ступінь набряку, синців та садна м'яких тканин носа. При переломі носової перегородки спостерігаються синці на слизовій оболонці з можливим розривом останньої. Уздовж лінії перелому носової перегородки утворюються мікрогематоми, які можуть спричинити велику гематому носової перегородки з утворенням абсцесу.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Симптоми перелому носа

Внаслідок травми пацієнти завжди повідомляють про біль у ділянці носа, який посилюється при пальпації носа; у більшості випадків виявляється крепітація кісткових уламків. При поєднаному переломі носових кісток та гратчастого лабіринту утворюється підшкірна емфізема в періорбітальній ділянці, що підтверджується наявністю крепітації повітря під час пальпації. Через розрив слизової оболонки носа під час травми завжди виникають носові кровотечі, які, як правило, зупиняються самостійно. Однак при тяжкому пошкодженні вони можуть бути рясними, тривалими та рецидивуючими носовими кровотечами.

Травматична деформація носа може проявлятися зміщенням перенісся праворуч або ліворуч (зазвичай праворуч), западанням ската носа праворуч або ліворуч (зазвичай ліворуч), западанням кісткової та/або хрящової частини перенісся з утворенням сідлоподібного носа (перелом типу «відкрита книга»). При надзвичайно сильному прямому ударі можливе повне кальцинування перенісся, так званий ніс-мопса.

При переломі крибриформної пластинки з розривом твердої мозкової оболонки з'являється назальна лікворея, що виявляється при нахилі голови вперед. Супутня носова кровотеча може ускладнити діагностику витікання спинномозкової рідини. У першу добу характерний симптом «подвійної плями», що виражається в появі зовнішнього світлого кільця навколо кров'яної плями. Після припинення носової кровотечі виділення з носа при назальній ліквореї стають світлими.

Часто травми обличчя призводять до крововиливу в передню камеру ока (гіфема), зміщення очного яблука (енофтальм), здавлення окорухових м'язів ( диплопія ), що супроводжується зниженням зору аж до повної його втрати (амавроз).

Форми

Залежно від сили дії та характеристик травмуючого фактора, його напрямку та глибини проникнення, травми носа можуть бути відкритими (з пошкодженням шкіри) або закритими (без пошкодження шкіри).

Класифікація деформацій зовнішнього носа:

• риносколіоз – бічне зміщення носа;
• ринокіфоз – деформація носа з утворенням горбинки;
• ринолордоз – опущення перенісся (сідлоподібний ніс);
• платиринін – широкий і відносно короткий ніс;
• брахіринія – надмірно широкий ніс.
• лепторинія – надмірно вузький (тонкий) ніс.

Ускладнення і наслідки

Ускладнення включають косметичні деформації та функціональну обструкцію носової порожнини. Гематома перегородки може призвести до асептичного некрозу хряща з подальшою деформацією. Переломи решітчастої пластинки можуть спричинити менінгіт та абсцес мозку.

[ 18 ], [ 19 ]

Діагностика перелому носа

Під час збору анамнезу з'ясовують, як давно була отримана травма, хто її завдав і яким предметом (рукою, ногою, палицею тощо), характер травми (спортивна, побутова, транспортна тощо), тяжкість та тривалість носової кровотечі, наявність втрати свідомості, нудоти та блювоти. Крім того, з'ясовують супутні захворювання та наявність травм носа в минулому.

[ 20 ]

Фізичний огляд

Пальпація носових кісток виявляє біль, крепітацію кісткових уламків, повітря та рухливість зовнішнього носа в кістковому відділі. Визначається ступінь набряку м’яких тканин носа та тип деформації носової піраміди. Передня риноскопія виявляє ступінь набряку слизової оболонки носа, місце розриву слизової оболонки в передніх відділах носа та джерело носових кровотеч, а також можливе викривлення носової перегородки.

[ 21 ]

Лабораторні дослідження

Проводяться загальноклінічні дослідження, що включають загальний аналіз крові, аналіз сечі, біохімічний аналіз крові, ЕКГ та інші методи. Ці дослідження показують ступінь крововтрати, зміни в інших органах і системах, що може внести корективи в тактику ведення пацієнта.

Виявлення глюкози у виділеннях з носа під час їх дослідження свідчить про наявність спинномозкової рідини, характерної для перелому крибриподібної пластинки з розривом твердої мозкової оболонки. У цьому випадку пацієнт повинен лікуватися в нейрохірургічному відділенні.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Інструментальні дослідження

Променеві методи дослідження, такі як рентгенографія та особливо КТ, є високоінформативними при травмах носа. Рентгенографія носових кісток або черепа в бічній проекції завжди виявляє наявність перелому носової кістки: видно лінії перелому, зміщення кісткових фрагментів один відносно одного в сагітальній площині. КТ в корональній та аксіальній проекціях точніше показує лінії перелому, зміщення кісткових фрагментів у різних площинах, а також виявляє місце перелому носової перегородки з напрямком зміщення. Додатково виявляється поєднане пошкодження стінок навколоносових пазух, очних западин, кісток черепа, гематосинусів тощо.

У деяких випадках ультразвукова ехографія допомагає уточнити ступінь травматичного ураження.

Ендоскопічне дослідження носової порожнини дозволяє оглянути задні відділи носової порожнини та перегородку. При цьому спостерігаються лінії мікрогематом, що відповідають лініям перелому носової перегородки, а також розриви слизової оболонки з оголенням хряща або кістки.

Травма лицьової частини черепа часто супроводжується крововиливом у повіках та навколо очниці («симптом окулярів»), але цей симптом також може бути ознакою перелому основи черепа, пошкодження печеристої пазухи. У цьому випадку для уточнення діагнозу необхідна спинномозкова пункція. Перелом основи черепа характеризується наявністю крові в спинномозковій рідині (субарахноїдальний крововилив). Перелом основи черепа підозрюють, коли пацієнт непритомний, оглушений, у судомах тощо. Це вимагає від лікаря фіксації голови пацієнта відносно тіла (існують спеціальні корсети), а також транспортування пацієнта на жорстких ношах. Навіть рентгенівське дослідження не можна зробити одразу, оскільки воно вимагає повороту голови.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Показання для консультації з іншими спеціалістами

Будь-яка травма носа вимагає консультації нейрохірурга для виключення або підтвердження травми головного мозку. Це особливо необхідно у випадку тяжкого стану пацієнта з втратою свідомості та іншими неврологічними симптомами.

При поєднаному пошкодженні орбіти та виличної кістки необхідна консультація офтальмолога та щелепно-лицьового хірурга.

У разі травми носа, що виникла внаслідок падіння під час епілептичного нападу або втрати свідомості, показана консультація невролога.

При наявності супутньої патології серцево-судинної системи, легеневої артерії та інших систем необхідна консультація терапевта, кардіолога тощо.

[ 28 ], [ 29 ]

Скринінг

Виявлення осіб з травматичними ушкодженнями носа проводиться з урахуванням скарг на біль, деформації в області носа, даних анамнезу (травма носа) та даних огляду (набряк м’яких тканин носа, деформація зовнішнього носа, біль, крепітація кісткових уламків при пальпації).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Диференціальна діагностика

Слід розрізняти гострі та консолідовані переломи носових кісток, при яких спостерігається деформація носової піраміди, але немає набряку м’яких тканин та слизової оболонки носової порожнини, болю та крепітації кісткових уламків при пальпації.

[ 33 ], [ 34 ]

Лікування перелому носа

Невідкладна допомога полягає в симптоматичному лікуванні холодом та знеболювальним. Репозиція показана лише при переломах з видимою деформацією носа або з обструкцією носових ходів. Підставою для припинення заходів з репозиції є відновлення форми носа або покращення дихання. Саме тому в деяких випадках репозицію відкладають на 3-5 днів, що дозволяє зменшити набряк. Переломи носа у дорослих зазвичай вправляють під місцевою анестезією; дітям показана загальна анестезія. У носовий хід вводять тупий елеватор і розміщують під втиснутою носовою кісткою, піднімаючи її вперед і вбік, одночасно натискаючи на інший бік носа, надаючи переніссю положення по середній лінії. Ніс можна стабілізувати, встановивши в носові ходи тампони (марлеві смужки, змочені антибіотиками), розмістивши їх високо в передодні носа або за допомогою зовнішнього шинування. Внутрішня тампонада триває 4-7 днів, зовнішнє шинування - до 7-14 днів.

Якщо хрящ пошкоджений, репозиція часто не потрібна. Якщо деформація зберігається після спаду набряку, репозицію та шинування проводять під місцевою анестезією. Гематому носової перегородки необхідно негайно дренувати, щоб запобігти інфекції та некрозу хряща. Зламану перегородку важко виправити в правильному положенні, і часто її доводиться оперувати пізніше.

Мета лікування перелому носа — відновити форму зовнішнього носа та функцію внутрішнього носа.

[ 35 ]

Показання до госпіталізації

1. Перелом носових кісток з вираженою зовнішньою деформацією.
2. Перелом носових кісток у поєднанні з пошкодженням навколоносових пазух, очниці та головного мозку.
3. Перелом носових кісток, що супроводжується сильними або рецидивуючими травматичними носовими кровотечами.

[ 36 ]

Немедикаментозне лікування перелому носа

У перші 5-6 годин після травми до місця пошкодження прикладають лід; у разі носової кровотечі можна використовувати передню петлеву або задню тампонаду носа.

[ 37 ]

Медикаментозне лікування перелому носа

Введення протиправцевої сироватки за схемою є обов'язковим. Призначаються знеболювальні (метамізол натрію, трамадол, кеторолак тощо), седативні засоби (оксазепам, фенобарбітал тощо). Для боротьби з раневою інфекцією та запобігання вторинним ускладненням використовується загальна та місцева антибактеріальна терапія, гемостатична терапія та симптоматичні засоби.

[ 38 ]

Хірургічне лікування перелому носа

Тактика лікування залежить від характеру та глибини травми, тяжкості загальних та неврологічних симптомів. За наявності забитих місць та ран м’яких тканин, саден без пошкодження кісткових структур лицевого скелета проводиться первинна хірургічна обробка та зупинка кровотечі. У цьому випадку необхідно прагнути до максимального збереження тканин та видаляти лише нежиттєздатні. Завдяки рясному кровопостачання обличчя загоєння ран відбувається добре. Первинний шов на ніс (зазвичай косметичний) накладається протягом 24 годин після травми.

За наявності перелому носових кісток зі зміщенням кісткових уламків без пошкодження носової перегородки та зовнішніх косметичних дефектів основним методом лікування є репозиція (вправлення) носових кісток з подальшою внутрішньою та, рідше, зовнішньою фіксацією кісткових уламків. Оптимальним методом вважається репозиція в перший день, але її також можна провести протягом трьох тижнів після травми. Якщо за даними анамнезу та об'єктивного обстеження діагностовано струс головного мозку певного ступеня (головний біль, нудота, блювота, слабкість, неврологічні симптоми), репозицію носових кісток відкладають на пізніший термін (через 5-6 днів).

Вправлення фрагментів носових кісток проводять у положенні пацієнта сидячи або лежачи з використанням місцевої анестезії (змащування слизової оболонки 10% розчином лідокаїну, 2% розчином тетракаїну тощо) або інфільтраційної анестезії шляхом введення 1% розчину прокаїну (2% розчину лідокаїну) у дозі 2-3 мл у область перелому.

Репозицію латерального зміщення зовнішнього носа виконують так званим методом репозиції пальців, тобто натисканням великим пальцем правої руки при викривленні ліворуч і, відповідно, лівої руки при викривленні праворуч. Сила тиску пальцями може бути значною. У момент зміщення відламків у нормальне положення зазвичай чути характерний хрускіт.

При вдавлених переломах носових кісток для репозиції використовуються носові елеватори за Ю.Н. Волковим. Після адекватної анестезії правий або лівий носовий елеватор вводять у носову порожнину на попередньо виміряну глибину, і шляхом тракції вперед і вгору відновлюють нормальне анатомічне положення спинки носа.

При одночасному зміщенні кісткових фрагментів назад і вбік проводять пальцево-інструментальну репозицію шляхом тракції вперед відповідним елеватором та одночасно зменшують латеральне зміщення великим пальцем. За відсутності елеваторів репозицію носових кісток проводять прямим пінцетом або затискачами, кінці яких обгортають марлею або на них надягають гумову трубку.

Після репозиції носових кісток іноді необхідна фіксація кісткових фрагментів за допомогою носової тампонади. Показанням для цього є рухливість кісткових фрагментів, що визначається пальпацією. У разі множинних переломів носових кісток потрібна міцніша та триваліша фіксація, яку можна забезпечити тампонадою турунди, змоченою розплавленим парафіном (температура плавлення 50-54 °C) безпосередньо перед введенням у ніс. Після аплікаційної анестезії тампонують верхній та середній відділи носової порожнини; парафін швидко твердне та добре фіксує носові кістки, при цьому носове дихання може підтримуватися через нижні відділи носа. Парафіновий тампон видаляють через 7 днів, але він може залишатися в носі до 12 днів, що важливо для правильного зрощення фрагментів.

У більшості випадків перелом носової кістки поєднується з переломом носової перегородки. Існуючі методи лікування гострих переломів носових кісток без урахування перелому носової перегородки призводять до високої кількості випадків посттравматичної деформації носа (14-50%) та порушення носового дихання, що змушує пацієнтів повторно звертатися за медичною допомогою у відстрочений період.

Ця обставина пояснює недостатню ефективність закритої репозиції носових кісток, що застосовується у пацієнтів з поєднаним переломом носових кісток та носової перегородки, і показує необхідність розробки адекватного алгоритму лікування пацієнтів з гострим переломом носових кісток.

У разі травми носа, що супроводжується деформацією зовнішнього носа та переломом з викривленням носової перегородки, що порушують носове дихання, рекомендується використовувати тактику одномоментної корекції внутрішньоносових структур та усунення косметичного дефекту зовнішнього носа – гостру риносептопластику. Операції зазвичай проводяться під ендотрахеальним наркозом. На першому етапі проводяться ендоназальні операції для відновлення носового дихання (різні види септопластики). На другому етапі усуваються косметичні дефекти зовнішнього носа. Доступ для операції на зовнішньому носі може бути як відкритим, так і закритим: для усунення дефектів широко використовується імплантація різних матеріалів (аутохряща, збереженого хряща, полімерних матеріалів, силікону тощо). Травми носа, що супроводжуються стійкими дефектами та деформаціями, потребують хірургічної (косметичної, пластичної, естетичної) корекції, яка наразі проводиться в багатьох отоларингологічних клініках.

[ 39 ], [ 40 ]

Подальше управління

Пацієнти, які перенесли хірургічне лікування, повинні перебувати в лікарні 7-10 днів. Якщо після видалення тампонів та/або фіксуючих (гіпсових) пов'язок протягом 24 годин не виникає носова кровотеча і результат хірургічного лікування задовільний, пацієнта можна виписати.

[ 41 ], [ 42 ]

Інформація для пацієнта

Пацієнт повинен дотримуватися щадного режиму протягом місяця після травми. Фізичні навантаження, відвідування лазні, сауни виключаються. Носіння окулярів протягом трьох тижнів після травми небажане. У деяких випадках доцільно використовувати судинозвужувальні краплі для носа протягом 7-10 днів після травми. Рекомендується приймати Синупрет за схемою протягом одного місяця після травми, щоб зупинити травматичні зміни слизової оболонки носа.

[ 43 ]

Прогноз

Перелом носа має сприятливий прогноз. При важкій поєднаній травмі прогноз залежить від ступеня ураження головного мозку. Приблизний термін непрацездатності при переломі носа становить 14-28 днів з моменту травми.

[ 44 ], [ 45 ]