Переломи тіла плечової кістки: причини, симптоми, діагностика, лікування

Код МКХ-10

S42.3. Перелом діафіза плечової кістки.

Епідеміологія перелому діафіза плечової кістки

Переломи діафіза плечової кістки становлять від 2,2 до 2,9% усіх переломів скелета.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Що викликає перелом діафіза плечової кістки?

Механізм травми може бути прямим і непрямим. У першому випадку – удар плечем або плечем об твердий предмет, у другому – падіння на променезап'ястний або ліктьовий суглоб відведеної руки, надмірне обертання її вздовж осі.

Симптоми перелому діафіза плечової кістки

Симптоми ідентичні будь-якому перелому довгої трубчастої кістки: біль, порушення функції.

Анамнез

Анамнез вказує на відповідну травму.

Огляд та медичний огляд

Характерними ознаками є деформація та вкорочення кінцівки, патологічна рухливість, крепітація, зниження звукопровідності кістки та позитивний симптом осьового навантаження.

Травми плеча можуть супроводжуватися пошкодженням судинно-нервового пучка; променевий нерв найчастіше уражається при переломах діафіза плечової кістки. Тому необхідно перевірити чутливість шкіри та рухову функцію в зоні іннервації променевого, ліктьового та серединного нервів.

Лабораторні та інструментальні дослідження

Для уточнення форми перелому, наявності уламків та ступеня зміщення уламків необхідно виконати рентген плеча у двох проекціях.

При переломах діафіза плечової кістки, залежно від рівня пошкодження, розрізняють три типи типових зміщень уламків.

• Перший тип. Лінія перелому проходить вище місця прикріплення великого грудного м'яза. Внаслідок скорочення надостного, підостного та малого круглого м'язів, що прикріплюються до великого горбка, центральний уламок приймає положення відведення назовні та вперед і обертається назовні. Периферичний уламок силою великого грудного м'яза приводиться всередину, підтягується вгору та під дією двоголового та триголового м'язів плеча обертається всередину (при розігнутому ліктьовому суглобі) під впливом фізіологічного положення кінцівки - пронації.
• Тип 2. Лінія перелому проходить нижче місця прикріплення великого грудного м'яза, але вище дельтоподібного м'яза (середня третина плеча). Центральний фрагмент приведений і помірно обертається всередину силою великого грудного м'яза.
• Периферичний фрагмент помірно відведений назовні та підтягнутий вгору завдяки скороченню дельтоподібного м'яза та всієї м'язової піхви плеча.
• Тип III. Лінія перелому проходить нижче місця прикріплення дельтоподібного м'яза, який максимально впливає на центральний фрагмент, відводячи його назовні та вперед. Периферичний фрагмент відтягується вгору в результаті скорочення м'язової піхви плеча.

Лікування перелому тіла плечової кістки

Існують консервативні та хірургічні методи лікування, кожен з яких має свої показання.

Показання до госпіталізації

Лікування діафізарних переломів плечової кістки проводиться в умовах стаціонару.

Консервативне лікування перелому діафіза плечової кістки

При переломах без зміщення відламків лікування полягає в знеболенні місця перелому 1% розчином новокаїну та накладенні гіпсової грудно-плечової пов'язки у функціонально вигідному положенні. З 3-го дня призначають УВЧ, ЛФК для пальців та променево-зап'ястного суглоба. Надалі проводять медикаментозну та фізіотерапію, спрямовані на створення оптимальних умов для регенерації. Тривалість постійної іммобілізації становить 6-8 тижнів, переривчастої - 2-3 тижні. Після усунення іммобілізації проводиться рентгенологічний контроль та розпочинається комплексне відновлювальне лікування. До роботи дозволяється через 9-11 тижнів.

При переломах зі зміщенням уламків існують два методи консервативного лікування: одномоментна репозиція та витяжка.

Закрита одномоментна ручна репозиція проводиться у випадках, коли лінія перелому розташована ближче до метафіза, має поперечний переріз, і є гарантія, що після зіставлення фрагментів не відбудеться їх вторинного зміщення. Маніпуляцію проводять під місцевою або загальною анестезією, враховуючи зміщення фрагментів та дотримуючись основних законів репозиції. Зіставлені фрагменти фіксують гіпсовою грудно-плечовою пов'язкою, подальша тактика нічим не відрізняється від лікування пацієнтів з переломами плечової кістки без зміщення фрагментів.

Тракція показана при косих та спіральних переломах плечової кістки, коли фрагменти легко зрівнюються, але вони також легко зміщуються при припиненні дії репозиційної сили. Тракція може бути скелетною, адгезивною та за методом Колдуелла-Ільїна.

• При скелетному витягуванні голку проводять через ліктьовий відросток перпендикулярно до його довгої осі та закріплюють у дужці. Кінцівку розміщують на абдукціонній шині. До дужки прив'язують шнур, перекидають його через блок шини та фіксують пружинною або гумовою тракцією, створюючи силу натягу 3-4 кг. Скелетне витягування продовжують протягом 3-4 тижнів (до утворення первинної, м'якої мозолі), потім накладають гіпсову торакобрахіальну пов'язку до кінця періоду консолідації.
• Клеєва розтяжка використовується, коли з якихось причин неможливо просунути спицю.
• Витягування за Колдуеллом-Ільїним має ті ж показання, що й два попередні, але воно краще для людей з травмами або захворюваннями грудної клітки, органів дихання та кровообігу, оскільки не передбачає накладання об'ємних відвідних шин гіпсових грудно-плечових пов'язок. Метод слід включити до розділу про медицину катастроф як елемент лікування множинних травм. Циркулярну гіпсову пов'язку накладають від плечового суглоба до головок п'ясткових кісток із загіпсованими дротяними кільцями в області ліктьового відростка та променевої поверхні зап'ястя. У пахвовій області розміщують ватно-марлевий валик для відведення кінцівки на 30-40°. Метод базується на постійній тракції.

Постійна іммобілізація при переломах тіла плечової кістки зі зміщенням уламків триває 8-10 тижнів, знімна - 4 тижні.

Працездатність відновлюється протягом 12-14 тижнів.

Хірургічне лікування перелому тіла плечової кістки

Хірургічне лікування пацієнтів з переломами діафіза плечової кістки показане у випадках пошкодження судинно-нервового пучка, інтерпозиції м’яких тканин, відкритих, осколкових або сегментарних переломів з невправляємими фрагментами. До останніх належать кісткові фрагменти, що не мають точок прикріплення м’язів.

Хірургічне лікування полягає у відкритій репозиції та фіксації фрагментів одним із наступних способів: внутрішньокістковий, позакістковий, комбінований або позафокальний.

М’які тканини розсікаються, оголюючи місце перелому. Цвях вбивають у центральний фрагмент, доки він не вийде під шкіру над великим горбком. Шкіра над верхнім кінцем розсікається, і цвях повністю вбивають у центральний фрагмент, залишаючи 0,5-1 см. Фрагменти вирівнюються, і цвях вбивають ретроградно, зверху вниз, у периферичний фрагмент.

Штифт може бути введений у плечову кістку й з інших точок: з додаткових розрізів у ділянці великого горбка або з ямки ліктьового відростка над ліктьовим відростком, де кістка просвердлюється навскіс і паралельно поздовжній осі для сполучення з кістковомозковим каналом. Через ці отвори після репозиції вбивається металевий цвях, який, проходячи через кістковомозкові канали обох уламків, щільно їх скріплює.

В останні роки в травматологічних лікарнях за наявності відповідного обладнання використовується закритий інтрамедулярний остеосинтез плеча у статичному або динамічному варіантах. Стрижень може бути введений у кістку з проксимального або дистального кінця.

Якщо починати з проксимального кінця, зробити розріз 2-3 см, оголюючи великий горбок, і відкрити кістковомозковий канал трохи медіальніше за допомогою канюльованого шила вздовж попередньо введеного дроту Кіршнера на глибину 6 см. Після підготовки каналу (вимірювання тощо) зафіксувати стрижень у напрямнику, встановити цільовий напрямник і ввести його в кістковомозковий канал за допомогою штовхача. Встановити дистальні, а потім проксимальні блокувальні гвинти (або гвинт). Від'єднати стрижень від напрямника. Встановити компресійний або глухий гвинт. Іммобілізація не потрібна.

Кісткова фіксація фрагментів здійснюється за допомогою серкляжів та всіх видів пластин. Серкляжі прийнятні для косих та спіральних переломів з лінією перелому, спрямованою під гострим кутом, та великою площею контакту між фрагментами. Однак цей метод не отримав широкого застосування через створення кругових «защемлень» та порушення трофіки кістки. Пластини найкраще використовувати при поперечних переломах у місцях з плоскою поверхнею, що дозволяє забезпечити тісний контакт між фіксатором та кісткою.

Техніка фіксації фрагментів пластиною проста: фрагменти вирівнюються та закріплюються кістковими тримачами. Прикриваючи лінію перелому, на кістку накладають пластину, через її отвори в кістці просвердлюють канали, причому необхідно просвердлити обидва кортикальні шари. Пластину прикручують до кістки, кісткові тримачі видаляють.

Остеосинтез пластинами не завжди приводив до бажаних результатів, тому на початку 1950-х років розпочалися пошуки їх удосконалення. У наступні роки були розроблені самокомпресійні пластини різної форми, які можуть фіксувати фрагменти будь-якої ділянки кістки. З'явилися малоінвазивні пластини, що встановлюються з мінімальних (кілька сантиметрів завдовжки) розрізів, кріпляться гвинтами з точкових проколів по спеціальних напрямних. Деякі пластини з'єднуються динамічними гвинтами, мають додаткову кутову стабільність і повністю витіснили з повсякденного життя травматологів старі пластини, балки, серкляжі тощо.

Остеосинтез сучасними пластинами не потребує додаткової зовнішньої іммобілізації.

І все ж, при переломах з косою або спіральною довгою лінією перелому, багатофрагментарних та сегментарних переломах діафіза плечової кістки, коли хірург змушений використовувати більше 6 гвинтів для фіксації пластини, ризик операційної травми та ускладнень зростає. Тому слід погодитися з хірургами, які вважають, що пластини на плече слід використовувати у випадках, коли неможливо застосувати інтрамедулярний остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації. Спицеві та стрижневі апарати зовнішньої фіксації залишаються одними з передових методів лікування переломів плеча.