Первинний склерозуючий холангіт - Діагностика

Лабораторні дослідження

Дослідження сироватки крові виявляє ознаки холестазу зі збільшенням активності лужної фосфатази в 3 рази вище норми. Рівень білірубіну значно коливається і рідко перевищує 10 мг% (170 мкмоль/л). Як і у всіх пацієнтів з холестазом, підвищується вміст міді в сироватці крові та церулоплазміну, а також міді в печінці. Рівень γ-глобулінів та IgM підвищується у 40-50% випадків.

У сироватці крові можуть бути виявлені низькі титри антитіл проти гладких м'язів та антинуклеарних антитіл, але антимітохондріальні антитіла відсутні.

Еозинофілія спостерігається зрідка.

Гістологічні зміни в печінці

Перфузійне дослідження жовчних проток печінки, видаленої під час трансплантації, виявляє трубчасте та мішкоподібне розширення внутрішньопечінкових проток, їх перетворення на фіброзні тяжі аж до повного зникнення.

Гістологічно портальні зони інфільтровані малими та великими лімфоцитами, нейтрофілами, іноді макрофагами та еозинофілами. Навколо міждолькових жовчних проток виявляється перидуктальне запалення, в деяких випадках супроводжується десквамацією епітелію. Запальна інфільтрація може спостерігатися всередині часточок, клітини Купфера набряклі та виступають у просвіт синусоїдів. Холестаз помітний лише при тяжкій жовтяниці.

З часом у портальних трактах розвивається фіброз, внаслідок чого навколо дрібних проток утворюються пучки сполучної тканини у вигляді цибулевих лусочок. Залишки жовчних проток можна ідентифікувати лише як фіброзні кільця. Портальні зони набувають зіркоподібної форми.

Гістологічні зміни неспецифічні, але зменшення кількості жовчних проток, проліферація канальців та значні відкладення міді разом із поступовим некрозом свідчать про первинний склерозуючий холангіт і вимагають проведення холангіографії.

Гістологічне дослідження загальної жовчної протоки виявляє фіброз та запалення, які не мають діагностичної цінності.

Холангіографія

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія є методом вибору, хоча транспечінкова холангіографія може бути успішно використана. Діагностичним критерієм є виявлення ділянок нерівномірного звуження та розширення (бусинки) внутрішньо- та позапечінкових жовчних проток.

Стриктури короткі (0,5-2 см), викликають перегинання проток і чергуються з незміненими або дещо розширеними ділянками жовчних проток. Вздовж загальної жовчної протоки можуть бути виявлені випинання, що нагадують дивертикули.

Під час холангіографії ураження може обмежуватися лише внутрішньопечінковими протоками, лише позапечінковими протоками або навіть лише однією печінковою протокою.

При ураженні дрібних проток змін на холангіограмах немає.

Візуальні методи діагностики

Ультразвукове дослідження виявляє потовщення стінок жовчних проток, а комп'ютерна томографія — мінімально розширені ділянки вздовж жовчних проток; подібна картина спостерігається при рідкісній дифузній холангіокарциномі.

Холангіокарцинома

Холангіокарцинома зустрічається приблизно у 10% пацієнтів з первинним склерозуючим холангітом. Вона може ускладнювати ураження як малих, так і великих проток і зазвичай спостерігається у пацієнтів з виразковим колітом. Виживання в середньому становить 12 місяців.

Холангіокарциному дуже важко діагностувати. Її можна запідозрити, якщо у пацієнта прогресуюча жовтяниця. Холангіографія дозволяє припустити холангіокарциному шляхом локального розширення жовчних проток, прогресуючої стриктури та внутрішньопротокових поліпів. Можливість холангіокарциноми можна розглядати за наявності тромбофлебіту поверхневих вен та дисплазії епітелію жовчних проток у ділянках, де пухлина відсутня. Холангіографія з цитологічним дослідженням жовчі та зішкрібків, а також біопсія жовчних проток є обов'язковими. Також корисним є визначення сироваткових онкомаркерів, таких як CA 19/9. Діагностична точність при поєднанні CA 19/9 та карциноембріонального антигену сягає 86%.

Діагностика

Діагностичні критерії

• наявність механічної жовтяниці прогресуючого типу;
• відсутність каменів у жовчних протоках (раніше операції в гепатобіліарній зоні не проводилися);
• виявлення поширених потовщень та звужень позапечінкових жовчних проток під час лапаротомії; прохідність їх внутрішньопечінкових відділів підтверджується хірургічною холангіографією;
• відсутність злоякісних новоутворень;
• виключення первинного біліарного цирозу печінки на основі морфологічного дослідження біопсії печінки.

Первинний склерозуючий холангіт можна диференціювати від первинного біліарного цирозу за допомогою холангіографії та відсутності антимітохондріальних антитіл. Початок первинного склерозуючого холангіту може нагадувати хронічний гепатит, особливо у дітей, або криптогенний цироз. Ключем до діагностики є підвищення активності лужної фосфатази; діагноз підтверджується холангіографією.

Якщо в анамнезі є хірургічне втручання на жовчних протоках або виявлені жовчні камені, слід виключити вторинний склерозуючий холангіт, який розвивається внаслідок післяопераційних стриктур жовчних проток або холедохолітіазу.

Крім того, первинний склерозуючий холангіт слід диференціювати від ішемічного ураження жовчних проток в результаті введення флоксуридину в печінкову артерію, вроджених аномалій жовчних проток, інфекційної холангіопатії у пацієнтів зі СНІДом або тих, хто переніс трансплантацію печінки, а також пухлин жовчних проток та гістіоцитозу X.

Лабораторні дані

1. Загальний аналіз крові: підвищення ШОЕ, ознаки анемії, лейкоцитоз.
2. Аналіз сечі – позитивна реакція на білірубін.
3. Біохімічний аналіз крові: підвищення рівня лужної фосфатази, білірубіну (переважно кон'югованого), аланін-амінотрансферази в крові, можливо підвищення рівня міді.

Інструментальні дані

1. Лапароскопія: печінка на початкових стадіях може виглядати незміненою, згодом розвиваючись у цироз. Її колір коливається від темно-вишневого до зеленого, але меншої інтенсивності, ніж при підпечінковому холестазі. На поверхні печінки виявляються зіркоподібні втягнення, що поєднуються з вираженим фіброзом, дрібними вузлами фіолетово-червоного або чорного кольору, що нагадують метастази. У запущених стадіях макроскопічно спостерігається «велика зелена печінка», спричинена хронічним холестазом, але на її поверхні відсутні розширені жовчні капіляри, характерні для механічної жовтяниці.
2. Ретроградна ендоскопічна холангіопанкреатографія: найпростіший та найзручніший вид обстеження для підтвердження діагнозу. Холангіограми виявляють намистиноподібні зміни у великих внутрішньопечінкових жовчних протоках, що поєднуються зі збідненням дрібних внутрішньопечінкових проток (картинка, що нагадує «мертве» дерево). Описуються характерні, хаотично розкидані, короткі пальцеподібні звуження, що замінюються жовчними протоками нормального розміру та поєднуються з поширеними стриктурами, дивертикулоподібними випинаннями та мікрогазами, що спричиняє нерівність стінок проток. Окрім внутрішньопечінкових, уражаються також позапечінкові жовчні протоки. Відсутність супрастенотичного розширення є важливою ознакою первинного стенозуючого холангіту, що відрізняє його від вторинного холангіту.
3. Біопсія печінки: фіброзне запалення жовчних проток, можливо підвищений рівень міді.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]