Порушення живлення вузла міоми матки

Такий стан найчастіше викликаний механічними факторами: стисканням, перекрутом тощо, а також особливостями кровопостачання фіброматозного вузла.

Міома є найпоширенішою пухлиною внутрішніх статевих органів жінок.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Епідеміологія

Захворювання зустрічається у 15-17% жінок старше 30 років.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Причини порушення живлення вузла міоми матки

Згідно з сучасними уявленнями, міома матки – це дисгормональна пухлина, що утворюється внаслідок порушення в системі гіпоталамус-гіпофіз-кора надниркових залоз-яєчники. Дисгормональна природа пухлини спричиняє порушення обміну речовин, функціональну печінкову недостатність та порушення жирового обміну.

Пухлина спочатку виникає міжм'язово, потім, залежно від напрямку росту, розвиваються інтерстиціальні (в товщі стінки матки), субсерозні (зростаючі до черевної порожнини) та субмукозні (зростаючі до слизової оболонки матки) пухлинні вузли. Навколо міоматозного вузла утворюється капсула з м'язових та сполучнотканинних елементів міометрія. За наявності субсерозних вузлів у формуванні капсули пухлини бере участь також очеревина матки; у субмукозних вузлах капсула складається з м'язового шару та слизової оболонки матки.

Найчастіше (80%) зустрічаються множинні міоми різних розмірів, форм та з різною кількістю вузлів. Поодинокі субсерозні або інтерстиціальні вузли спостерігаються значно рідше. Субсерозні вузли зазвичай з'єднані з тілом матки широкою основою, але іноді вони ростуть безпосередньо під очеревиною, з'єднуючись з маткою тонкою ніжкою. Такі вузли дуже рухливі та легко скручуються. Субмукозні вузли спостерігаються приблизно у 10% жінок з міомою матки.

Частота некрозу міоми матки, згідно зі зведеною статистикою, становить близько 7%. Пухлинні вузли особливо часто некротизуються під час вагітності, у післяпологовому або післяабортному періоді.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Патогенез

Порушення кровопостачання в міоматозних вузлах пояснюється переважно механічними факторами (перекрут, вигин, здавлення пухлиною). Однак не можна ігнорувати особливості гемодинаміки під час вагітності. У пацієнток з міомою матки під час вагітності спостерігається значне зниження кровотоку в матці, особливо виражене в ділянці міжм'язового міоматозного вузла, підвищення тонусу судин, переважно в судинах малого калібру, виражене утруднення венозного відтоку та зниження швидкості наповнення кров’ю артеріального та венозного русла. Клінічними проявами змін маткової гемодинаміки є симптоми підвищеного тонусу міометрія, легкої збудливості матки та болю (тягнучий, ниючий, спастичний).

Багатьма авторами описані різні дистрофічні процеси в міоматозних вузлах (набряк, вогнища некрозу, крововиливи, гіалінова дегенерація, дегенерація), які розвиваються не тільки внаслідок перекруту ніжки підочеревинного вузла, але й внаслідок ішемії, венозного застою, множинного тромбоутворення в міжм'язових вузлах пухлини. Сприятливим фактором у цьому випадку є збільшення розмірів міоматозних вузлів при збільшенні матки під час вагітності.

Розрізняють сухий та вологий типи некрозу міоми матки. Також описаний так званий червоний некроз міоми. При сухому некрозі відбувається поступове зморщування ділянок некротичної тканини, утворюючи своєрідні кавернозні порожнини із залишками відмерлої тканини. При вологому некрозі спостерігається розм'якшення та вологий некроз тканини з подальшим утворенням кістозних порожнин. Червоний некроз частіше зустрічається при інтрамурально розташованих міомах. Ця форма некрозу зазвичай виникає під час вагітності та в післяпологовий період. Макроскопічно пухлинні вузли забарвлені в червоний або коричнево-червоний колір, мають м'яку консистенцію, а мікроскопічно виявляються виражені варикозні розширення вен та їх тромбоз.

Деякі дослідники вбачають причину червоного некрозу в підвищеному тонусі міометрія, що оточує вузол, з подальшим розвитком порушень кровообігу в капсулі пухлини та на периферії. Некротичні зміни зазвичай спричинені порушеннями кровообігу в пухлині. Асептичний некроз майже завжди супроводжується інфекцією, яка проникає у вузол гематогенним або лімфогенним шляхом. Збудники інфекції зазвичай належать до септичної групи мікробів (стафілокок, стрептокок, кишкова паличка). Інфікування некротично змінених вузлів міоми матки є дуже небезпечним через реальну можливість розвитку дифузного перитоніту та генералізованої інфекції (сепсису).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Симптоми порушення живлення вузла міоми матки

Провідним симптомом є біль внизу живота різної інтенсивності залежно від виду порушення харчування та часу розвитку процесу. Також можуть з'явитися симптоми загальної інтоксикації внаслідок некрозу та інфікування пухлини, напруження передньої черевної стінки, можливе підвищення температури тіла та лейкоцитоз.

[ 20 ], [ 21 ]

Діагностика порушення живлення вузла міоми матки

Діагноз ставиться на основі скарг пацієнтки, у якої в анамнезі є міома матки. Можливе первинне звернення пацієнток з порушенням харчування міоматозного вузла.

Під час вагінального дослідження визначається наявність міоматозних вузлів у матці, один з яких гостро болючий при пальпації.

Ультразвукове сканування полегшує виявлення важкопальпованих вузлів та дозволяє оцінити їх стан.

Особливу роль відіграє діагностика дегенеративних змін міоматозних вузлів у вагітних жінок, які часто не дають явних клінічних проявів.

З інструментальних методів велике значення в діагностичному процесі має УЗД матки, що дозволяє виявити ознаки порушення живлення пухлини, а також діагностична лапароскопія, яка дає можливість візуалізувати вузол.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Лікування порушення живлення вузла міоми матки

Пацієнткам з діагнозом некроз міоми потрібне термінове хірургічне лікування. Проводиться ампутація або екстирпація матки (найчастіше одночасно видаляються маткові труби, які можуть служити джерелом інфекції). Консервативна міомектомія проводиться як виняток у молодих бездітних жінок за умов інтенсивної антибактеріальної терапії в післяопераційному періоді.

У деяких випадках прийнятним є консервативне ведення пацієнтки та її підготовка до планової операції. Така тактика можлива лише при лікуванні молодих жінок, які не мають дітей. Для покращення кровопостачання матки призначають реологічно активні засоби (реополіглюкін, трентал) та спазмолітики (папаверину гідрохлорид, но-шпа). Якщо швидкого ефекту від консервативної терапії немає, слід вдатися до хірургічного втручання.

Лікування порушення кровопостачання вузлів міоми матки у вагітних починається з консервативних заходів: призначають спазмолітики, реологічно активні препарати, токолітики в поєднанні з антибактеріальними та десенсибілізуючими засобами. Якщо консервативна терапія, що проводиться протягом 2-3 днів, неефективна, показано хірургічне лікування. Міомектомії підлягають лише субперитонеальні вузли. Порушення кровопостачання інтрамуральних міоматозних вузлів вимагає видалення матки. У післяопераційному періоді після енуклеації вузлів необхідно проводити лікування, спрямоване на збереження вагітності та запобігання інфекційним ускладненням.

Хірургічне (обсяг операції визначається індивідуально). При множинній міомі матки в перименопаузальному періоді – ампутація або екстирпація матки.

У разі вторинних перитонеальних явищ та інтоксикації також доцільно видалити матку. У молодих жінок можлива операція зі збереженням органу (міомектомія).