Порушення ліпідного обміну: причини, симптоми, діагностика, лікування

Гіперліпідемія виявляється у 10-20% дітей та 40-60% дорослих. Вона може бути первинною, генетично зумовленою або розвиватися вторинно внаслідок порушень харчування, різних захворювань, що призводять до порушення обміну речовин (інсулінозалежний діабет, хронічний панкреатит, алкоголізм, цироз печінки, нефроз, дисглобулінемія тощо).

Основні форми порушень обміну ліпопротеїнів:

1. Сімейні ліпопротеїнемії (генетично зумовлені)
   1. абеталіпопротеїнемія;
   2. гіпобеталіпопротеїнемія;
   3. анальфаліпопротеїнемія (хвороба Танжера)
2. Первинна гіперліпопротеїнемія (тип IV)
3. Вторинна гіперліпопротеїнемія
4. Ліпідози
   1. сфінгомієліноз (хвороба Німана-Піка);
   2. глюкоцереброзидоз (хвороба Гоше);
   3. метахроматичні ліподистрофії (сульфатидні ліпідози);
   4. церемітригексидоз (хвороба Фабрі).

Найважливішими в дерматологічній практиці є первинні гіперліпопротеїнемії, а з ліпідозів — хвороба Фабрі.

Первинна гіперліпопротеїнемія, або сімейна гіперліпопротеїнемія, розвивається в результаті генетичних порушень обміну ліпопротеїнів, що призводить до підвищення концентрації холестерину та тригліцеридів у плазмі крові. Д. С. Фредерікссон та Р. Дж. Леві (1972) поділяють цей тип ліпопротеїнемії на п'ять типів.

Гіперліпопротеїнемія I типу – первинна тригліцеридемія, або гіперхіломікронемія, – це аутосомно-рецесивне захворювання, спричинене функціональною недостатністю або відсутністю ліпопротеїнліпази. Воно зустрічається рідко та розвивається в ранньому дитинстві.

Гіперліпопротеїнемія II типу є генетично неоднорідною, характеризується підвищенням вмісту холестерину II у плазмі крові на тлі нормального рівня тригліцеридів (тип IIa) або його підвищенням (тип IIb). Первинним дефектом є мутація генів, що кодують рецептори ліпопротеїнів низької щільності. Клінічна картина найбільш виражена у гомозигот, зазвичай розвивається в ранньому дитинстві, у вигляді горбистих, сухожильних, плоских ксантом, інтертригінозні ксантелазми мають більш важкий прогноз.

Гіперліпопротеїнемія III типу успадковується, очевидно, як за аутосомно-рецесивним, так і за аутосомно-домінантним типами. Первинним дефектом є модифікація або відсутність апопротеїну Е2. Спостерігаються різке підвищення рівня холестерину та тригліцеридів у крові, ураження шкіри у вигляді плоских ксантом долонь, рідше - горбистих, сухожильних ксантом та ксантелазм.

Гіперліпопротеїнемія IV типу може бути вуглевод-індукованою або сімейною, успадковуватися за аутосомно-домінантним типом. Вона характеризується значним підвищенням рівня тригліцеридів та наявністю висипних ксантом.

Гіперліпопротеїнемія V типу характеризується накопиченням хіломікронів і тригліцеридів у плазмі. Клінічна картина подібна до гіперліпідемії I типу. Природа успадкування неясна, не можна виключати багатофакторний характер.

При первинних гіперліпопротеїнеміях у шкірі виявляються ліпідні відкладення з утворенням різних типів ксантом. Ліпідні відкладення викликають легку запальну реакцію та нове утворення колагенових волокон.

Розрізняють такі форми ксантом: плоску (включаючи ксантелазму), множинну вузликову (еруптивну), дисеміновану, ювенільну ксантогранульому, туберозну, сухожильну.

Плоска ксантома може бути обмеженою або поширеною. Обмежена ксантома найчастіше розташовується на шкірі повік (ксантелазма) у вигляді плоского жовтого ураження, овальних або стрічкоподібних обрисів. У випадках генералізованих плоских ксантом, якщо гіперліпідемія не виявлена, необхідно виключити лімфопроліферативні захворювання, мієлому та інші системні захворювання.

Патоморфологія. У верхніх відділах дерми виявляються скупчення пінистих клітин, розташованих як дифузно, так і у вигляді широких тяжів. Їх цитоплазма заповнена двопроменеподібними ліпідами, внаслідок чого при забарвленні гематоксиліном та еозином вони виглядають світлими, а при забарвленні суданом – помаранчевими. Ксатомні клітини зазвичай мають одне ядро, але трапляються й багатоядерні клітини, такі як клітини стороннього тіла (клітини Тутона). Серед них можуть бути гістіоцити та лімфоїдні клітини. Фіброз зазвичай не спостерігається.

Множинна вузликова (еруптивна) ксантома характеризується висипанням численних безболісних вузликів, зазвичай напівсферичної форми, розміром з сочевицю, жовтуватого або жовтувато-оранжевого кольору з вінцем еритеми навколо них. Описані перифолікулярний та фолікулярний ксантоматози з кістозними змінами волосяних фолікулів.

Патоморфологія. На ранніх стадіях розвитку виявляються скупчення ксантоматозних клітин, гістіоцитів та нейтрофільних гранулоцитів. Пінисті клітини зустрічаються рідко. Гістіоцити містять багато жирних кислот і тригліцеридів, а також меншою мірою ефіри холестерину.

Дисемінована ксантома подібна до еруптивної кеантоми. Висип локалізується переважно групами в шкірних складках, поєднується з ксантомами ротової порожнини, верхніх дихальних шляхів, склери та рогівки, мозкових оболонок. Питання нозологічної приналежності не вирішене. Передбачається, що процес являє собою реактивну проліферацію макрофагально-гістіоцитарної системи невідомого походження з вторинною ксантемізацією. Деякі автори пов'язують це захворювання з гістіоцитозом, зокрема з хворобою Ханда-Шюллера-Крістіана.

Ювенільна ксантогранульома існує з народження або з'являється в перші місяці життя у вигляді множинних, зазвичай розсіяних висипань розміром до 2 см (рідко більше), щільної консистенції, жовтуватого або жовто-коричневого кольору. У більшості випадків процес обмежується шкірою, але можуть бути й системні зміни з ураженням селезінки, печінки, очей, легень та крові. Може поєднуватися з нейрофіброматозом. Питання про нозологічну сутність захворювання не вирішене.

Патогенез незрозумілий. Деякі автори вважають це реактивною проліферацією гістіоцитів, інші висловлюють думку про її невоїдну природу, а також близькість до гістіоцитозу X, але це суперечить даним електронної мікроскопії, яка не виявила гранул Лальгертанса в клітинах ювенільної ксантогранульоми.

Патоморфологія. На ранній стадії виявляються великі скупчення гістіоцитів та макрофагів, інфільтрованих ліпідами, лімфоїдними клітинами та еозинофільними гранулоцитами. Ліпіди знаходяться серед гістіоцитів та макрофагів, а також у вакуолізованій цитоплазмі пінистих клітин. У зрілих елементах спостерігаються вогнища гранулематозної структури, що зливаються з інфільтратом з гістіоцитів, лімфоцитів, еозинофільних гранулоцитів, пінистих клітин та гігантських клітин типу Тутона. Серед них є гігантські клітини, ядра яких розташовані у вигляді корони, що характерно для ювенільної ксантогранульоми. У старих вогнищах відзначаються проліферація фібробластів та фіброз.

Ювенільну ксантогранульому диференціюють від ранніх стадій хвороби Ханда-Шюллера-Крістіана, яка характеризується масивними скупченнями мономорфних гістіоцитів, та від її гранулематозної стадії - дерматофіброми з ліпідацією. В останній немає еозинофільних гранулоцитів та є гігантські клітини з ядрами, розташованими у віночку, типовому для ксантогранульоми.

Бульбашкові ксантоми – це досить великі утворення, розміром від 1 до 5 см, що виступають над поверхнею шкіри, жовтого або оранжевого кольору.

Патоморфологія. У тривало існуючих вогнищах виявляються дифузні або вогнищеві скупчення ксантоматозних клітин, що видаляють майже всю товщу дерми. З часом переважають фібробласти та новоутворені колагенові волокна, що оточують групи пінистих клітин, згодом повністю їх замінюючи. Іноді в осередках поряд з фіброзними змінами відзначаються відкладення солей кальцію.

Сухожильні ксантоми – це щільні, повільно зростаючі пухлиноподібні утворення, розташовані в області сухожиль, що прикріплюються до відростків ліктьової кістки, надколінка та п’яткової кістки. У рідкісних випадках сухожильні ксантоми є синдромом церебротендинозного ксантоматозу, рідкісного аутосомно-рецесивного захворювання, що характеризується накопиченням холестерину в мозку, серці, легенях, сітківці тощо та розвитком неврологічних та ендокринних розладів, психічних змін, коронарного склерозу, катаракти тощо.

Дуже рідкісним варіантом ксантом є так звана периневральна ксантома, яка клінічно проявляється як дрібні, болючі, червонуваті, щільні, злегка підняті бляшки на стопах, що розвиваються у пацієнтів з холециститом, гепатитом, цукровим діабетом та гіперліпопротеїнемією.

Гістологічно навколо шкірних нервів виявляються концентрично розташовані скупчення пінистих клітин.

Гістогенез. Усі типи ксантом мають скупчення клітин з пінистою цитоплазмою, що містять ліпіди (суданофільні включення). Ці клітини є макрофагами на різних стадіях розвитку, що доведено етимологічними методами. Вони багаті на гідролітичні ферменти (лейцинамінопептидаза, неспецифічна естераза та кислий фосфат), і не мають пероксидазної активності. Завдяки відкладенню ліпопротеїнів активні макрофаги трансформуються в пінисті клітини різних типів залежно від стадії їх трансформації. Так, на першому етапі процесу макрофаги ще не змінені, але вже завантажені холестерином та ліпідами (клітини 1 типу), на другому етапі з'являються класичні пінисті клітини з дрібними гранулами та щільним ядром (клітини II типу), потім настає третій етап - формування гігантських пінистих клітин, в яких під час електронної мікроскопії виявлені лізосоми та фаголізосоми, що свідчить про їх функціональну активність. Вони синтезують ліпопротеїни та фосфоліпіди.

У патологічному процесі також беруть участь судинні перицити, з яких можуть утворюватися типові пінисті клітини. Поряд з пінистими клітинами у вогнищах виявляється велика кількість тканинних базофілів. Гістохімічно у ксантоматозних клітинах можна ідентифікувати тригліцериди, жирні кислоти, фосфоліпіди та холестерин.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]