Мовні порушення за алалії

При алалії мовлення порушується, коли слух та інтелект спочатку нормальні. Патологія спричинена органічним ураженням мозку у внутрішньоутробному періоді або до третього року життя. Порушення мовлення при алалії характеризуються порушенням фонетико-фонематичної, лексичної та граматичної структури. Крім того, можуть бути присутніми немовленнєві патології: порушення координації та рухових функцій, порушення сприйняття та сенсорних функцій, психопатології. Порушення мовлення проявляються по-різному, що залежить від типу та ступеня алалії. [ 1 ]

Мовленнєва та немовленнєва симптоматика алалії

Розрізняють моторну, сенсорну та комбіновану (сенсомоторну) алалію.

Моторна алалія характеризується порушенням формування експресивної мовленнєвої діяльності, мовленнєвого праксису, артикуляції, плавності, але дитина розуміє звернене до неї мовлення. З неврологічного боку моторна алалія часто поєднується з вогнищевою симптоматикою, і багато дітей з алалією є лівшами. Енцефалографія дозволяє виявити регіональне гальмування або епілептиформну активність.

При сенсорній алалії порушується розуміння мовлення, при цьому елементарний слух зберігається, проте спостерігається вторинний недостатній розвиток власного мовлення. Більшою мірою уражається сфера мовного гнозису: порушується звуковий аналіз, що стосується сприйнятого мовлення. Немає зв'язку між образом звуку та об'єктом. Таким чином, дитина чує, але не розуміє звернені до неї висловлювання, що позначається терміном слухова агнозія.

Виявлення та діагностика алалії є складною. Важливо виключити втрату слуху та психопатологію. Часто фахівцям доводиться спостерігати за дитиною протягом кількох місяців, щоб зафіксувати всі наявні порушення мовлення та інші особливості.

Інші ознаки алалії включають:

• Моторна алалія: недорозвинені рухи верхніх кінцівок, погана координація, зниження працездатності, поява мовлення лише після 3-4 років, відсутність здатності висловлювати власні думки словами, словесні заміни, неправильна побудова фраз, відсутність бажання висловлюватися, примхливість, образливість, схильність до замкнутості, дратівливість.
• Сенсорна алалія: порушення сприйняття мовлення, словесне повторення (ехолалія), загальна стриманість; заміна літер у словах, об'єднання двох слів в одне, надмірна збудливість, імпульсивність, часті депресії; нерозуміння зв'язку між словом та його об'єктом.

Сенсомоторна алалія поєднує рухові та мовленнєві порушення, тому симптоматика цієї патології ширша, а лікування складніше.

Мовленнєва симптоматика при алалії

При моторній алалії спостерігається виражений недорозвиток усіх мовленнєвих аспектів: фонетичної, фонематичної, лексичної, складової структури слова, синтаксичної, морфологічної, а також усіх видів мовленнєвої функції, усного та писемного мовлення. Дітям важко актуалізувати навіть знайомі слова.

Фонетичний дизайн характеризується:

• Максимальне збереження темпу, ритму, інтонації, гучності та інших просодичних компонентів;
• Наявність множинних періодичних звукозаміщень (переважно приголосних звуків);
• Різка невідповідність між відносно нормальним повторенням певних звуків та їх використанням у мовленні.

Складова структура навмисно спрощена, окремі (важкі для дитини) звуки та склади пропущені, відзначені заміни звуків, складів, літер чи слів, спостерігаються перестановки. Спотворення нестійкі та різноманітні.

У плані синтаксичних та морфологічних мовленнєвих порушень виявляються труднощі з формуванням висловлювань. Фрази скорочені, структурно спрощені, з численними пропусками (здебільшого пропущені прийменники). Неправильно підібрані відмінкові закінчення, дзвінкі речення належать до простих невимовних речень.

Діти дошкільного віку здатні озвучувати лише синтаксично банальні речення. Школярі виділяють лише підмет і рідко присудок з усіх запропонованих членів поширеного речення, не можуть самостійно визначити елементи граматичної структури.

На тлі мовленнєвих порушень при алалії відсутня автоматизація процесу, недостатньо розвинений динамічний стереотип мовленнєвої функції, формується особливий неправильний тип мовної поведінки.

Первинною структурною ланкою в розладі мовлення є несформована довільна мовленнєва функція. Вторинною ланкою є порушення комунікативної діяльності з регулярними ознаками мовленнєвого та поведінкового негативізму. [ 2 ]

Будова та рухливість мовного апарату при алалії

Мовленнєвий апарат людини складається з центрального та периферичного відділів. Центральний відділ представлений безпосередньо головним мозком і корою, підкірковими вузлами, провідними каналами та нервовими ядрами. Компонентами периферичного відділу є виконавчі органи мовлення, включаючи кісткові та хрящові елементи, мускулатуру та зв'язковий апарат, а також сенсорні та рухові нерви, що контролюють функцію вищезгаданих органів.

Нормальна дитина має вроджену готовність до розвитку мовлення, достатній інтелект та стимули для стимулювання дозрівання мозкового апарату. Важливо, щоб окремі аналізатори та накладені модальності були об'єднані адекватно "працюючими" дротяними шляхами, що передають інформацію між різними ділянками мозку. Без такого зв'язку мовленнєві здібності не можуть розвиватися, що відбувається у пацієнтів з алалією.

Лівопівкульна латералізація мовленнєвої функції має велике значення в процесах раннього розвитку мовлення. Перш за все, засвоюються немовленнєві шуми (оточуючі, природні). На основі цього відбираються ознаки, необхідні для подальшого відтворення власних звуків, та формується слухо-вербальний гнозис.

При тяжких варіантах алалії порушена ідентифікація немовленнєвих звуків, хоча діти мають відчуття ритму, добре малюють та активно використовують жести. Однак звуки, що видаються людським голосом, часто залишаються для них недоступними, якщо не вжити відповідних заходів.

Мовленнєвий слуховий гнозис у мозку локалізується переважно в лівій скроневій частці. Його своєчасна активація відбувається в міру накопичення певної слухової основи на тлі збережених дротових міжпівкульних шляхів. Якщо такі умови не забезпечуються, у немовляти не формується здатність сприймати акустичні шуми у вигляді звуків мовлення.

При сенсорній алалії такі зв'язки між півкулями мозку просто відсутні. При моторній алалії проблема найчастіше локалізується в лівій півкулі.

Наприклад, немовля може певною мірою розрізняти звуки та розуміти їхнє значення. Але для того, щоб воно почало відтворювати власне мовлення, йому потрібна здатність перетворювати ці звуки на мовленнєві рухи. Тобто продукт, сприйнятий слухом, має бути «переписаний» на артикуляцію. Такий розвиток можливий лише за наявності повноцінних шляхів зв'язку, що з'єднують рухову та сенсорну області мозку. [ 3 ]

Для виникнення усного адекватного мовлення необхідно встановити такі зв'язки:

• Між лівою тім'яною часткою та правою скроневою часткою (звуконаслідувальна функція);
• Між постцентральною зоною та скроневою лівою півкульовою часткою (функція відтворення індивідуальних рухових патернів);
• Між премоторною ділянкою та скроневою часткою (функція відтворення серії рухових патернів).

Затримка розвитку мовлення за типом моторної алалії

Моторна алалія – це не лише порушення мовлення. Йдеться про полісиндромальну патологію, затримку мовленнєвого розвитку, яка включає такі порушення:

• Динамічний артикуляційний тип диспраксії. У дитини відсутня здатність швидко перемикатися між мовленнєвими діями, що призводить до порушення складової структури слова. Протягом тривалого часу малюк повторює лише одні й ті ж склади (мо-мо, пі-пі, бо-бо) або вимовляє лише перший склад. Навіть з появою можливості озвучування фраз лепет все одно довго затримується в розмові. Відзначаються заміни звуків, повторення складів, пропуски та перестановки. Поява помилок характеризується нерегулярністю: малюк може кожного разу вимовляти одне й те саме слово по-різному. Зі складністю мовленнєвої діяльності кількість помилок збільшується.
• Вербальний тип диспраксії. Значення-звукова схема слова тривалий час не автоматизована. Спостерігаються порушення фонологічної організації, щоразу дитина намагається «побудувати» слово заново, не застосовуючи вже відомий їй шаблон.
• Артикуляційно-кінестетичний тип диспраксії. У дитини порушена вимова звуків, але не ізольовано, а як частина мовного потоку.
• Оральний тип диспраксії. Спостерігається розлад динамічної оральної праксиї: дитина відчуває труднощі у спробах відтворити низку рухів язиком.
• Порушення синтаксису. Початок мовлення у малюка починається приблизно з 3 років, і протягом тривалого часу присутні лише прості фрази, з пропуском прийменників, хоча є досить добре розуміння причинно-наслідкових зв'язків. Подібна ознака присутня і в шкільні роки.
• Морфологічний дисграматизм. Малюки часто помиляються у відмінкових закінченнях, що особливо помітно під час діалогу, а не монологу.

Цей тип мовленнєвого розладу навіть на тлі інтенсивних корекційних заходів має високу ймовірність формування аграматичної дисграфії. [ 4 ]

Мова при сенсорній алалії

У пацієнтів із сенсорною алалією переважає порушення мовного гнозису. Спостерігається неправильний звуковий аналіз, почуте мовлення не сприймається, відсутній зв'язок між звуковим образом і відповідним об'єктом. Таким чином, дитина чує, але не розуміє, не сприймає те, що їй говорять (присутня так звана слухова агнозія).

Багатоскладове мовлення (інакше відоме як логорея) характерне для сенсорної алалії. Це інтенсивна мовленнєва діяльність, збагачена комбінаціями звуків, але незрозуміла для оточуючих. Багато дітей роблять неконтрольовані повторення – ехолалію. Якщо попросити дитину цілеспрямовано повторити певне слово, вона не зможе цього зробити.

У малюків порушується процес співвіднесення явища чи речі зі словом-позначувачем. В результаті відбувається заміна літер або їх пропуск, неправильний вибір наголошеної голосної тощо. З часом неправильна вимова призводить до відсутності сформованого виразного мовлення, виникає загальне недорозвинення мовлення.

Мовленнєвий негативізм при алалії

Про мовленнєвий негативізм говорять, коли дитина просто відмовляється говорити, що значно ускладнює проведення корекційних заходів.

При алалії розрізняють два типи мовленнєвого негативізму:

• При активному негативізмі малюки бурхливо реагують на прохання щось сказати: вони відкрито демонструють своє невдоволення, тупотять, шумлять, тікають, влаштовують істерики, б'ються, кусаються.
• При пасивному негативізмі діти наполегливо мовчать, ховаються, іноді «відповідають» мовчанням і жестами або намагаються робити все самостійно, наскільки це можливо, щоб не просити допомоги у дорослих.

Будь-яка з форм негативізму при мовленнєвих порушеннях проявляється переважно на початковій стадії алалії, хоча є винятки з правил. Багато що залежить від оточення малюка: чим більший тиск чиниться на дитину, тим більший ризик негативізму. Проблема частіше виявляється у пацієнтів з моторною алалією.

Ризик негативізму на тлі мовленнєвих порушень значно підвищується:

• З надмірно вимогливими підходами до дитячого мовлення, без урахування обмежених можливостей дитини;
• З надмірною опікою та жалістю з боку близьких.

Негативізми легше усунути на ранніх стадіях їх появи. З роками ситуація погіршується, патологія закріплюється, і позбутися її стає все складніше.

Виправлення

До логопедичної корекції мовленнєвих порушень при алалії слід приступати якомога раніше, при перших проявах відставання мовлення малюка. Корекція не повинна обмежуватися навчанням правильній вимові. Необхідно звертати увагу на формування словникового запасу, розвиток граматичних навичок, встановлення зв'язного мовлення та інтонації тощо. Суть занять має бути спрямована на включення збережених мовленнєвих каналів, заміну пошкоджених. Зокрема, ефективними стають методи, що передбачають перебудову механізму реалізації мовленнєвої функції.

Рекомендується навчати читання та письма пацієнтів з алалією ще до того, як вони почнуть говорити «на слух», змінюючи природну логіку розвитку мовлення – тобто ніби переступаючи етап онтогенезу мовлення. Часто такий підхід допомагає досягти повного відновлення мовлення, а також адаптувати дитину до подальшої діяльності.

Необхідні артикуляційні ознаки витягуються не з акустичних, а з графічних образів мовлення та звуків слів (читання), тобто шляхом «вмикання» нормально розвиненої кори великих півкуль, розташованої позаду тім'яної та скроневої часток (так звана зорова кора). Подібним чином «оминається» зв'язок між скроневими частками лівої та правої півкуль, який є основним у нормальному розвитку мовлення. [ 5 ], [ 6 ]

Ранній розвиток мовлення при моторній алалії

«Перші ознаки» моторної алалії можна виявити вже на першому році життя, але мало хто з батьків звертає на це увагу. Дитина загалом розвивається не гірше за інших дітей. Різниця лише в тому, що вона практично не використовує лепет, а якщо й використовує, то монотонно.

Найчастіше підозри виникають лише з 2-річного віку. Але навіть у цьому випадку більшість батьків просто чекають, коли малюк заговорить. Тим не менш, за наявності мовленнєвих порушень у вигляді алалії, дитина не опановує мовленням у 3, 4 і навіть 5 років.

Що характерно для дітей з моторною алалією?

• Голос зазвичай дзвінкий, чистий.
• Слова не утворюються або вимовляються як лепет, не мають закінчення чи середини; іноді вимовляється лише склад, на який падає наголос.
• Якщо й говорять легкі фрази, то вони складаються виключно з акцентних слів, які мають основне смислове навантаження.
• Без особливої потреби дитина взагалі не розмовляє, а демонструє жести або міміку.

Не можна сказати, що таке порушення мовлення при алалії є виключно несприятливим. Якщо створити певні освітні умови, проводити регулярні заняття, а саму корекцію розпочати вчасно, на якомога ранньому етапі, то є більше шансів досягти позитивного результату. Більше того, ранні заняття часто призводять до того, що вже через 1-2 місяці малюк починає говорити зв'язно, хоча його висловлювання все ще мають деякі недоліки, які потребують корекції. Основну роль у цьому динамічному покращенні відіграють батьки та близькі люди, які повинні бути розуміючими та терплячими до «особливої» дитини. Додаткову допомогу обов'язково надають логопеди, дефектологи, неврологи. [ 7 ]

Мовленнєва схема для дітей з алалією, які не розмовляють

Після підтвердження наявності алалії у дитини логопед ставить її на облік та складає спеціальну індивідуальну мовленнєву картку. Документ являє собою перелік питань, результатів діагностики та показників. Лікар регулярно заносить усі дані до картки, що допомагає відстежувати динаміку корекції мовленнєвих порушень, знаходити найкращі шляхи лікування.

Мовленнєві карти можуть бути загальними (узагальненими) або детальними. У першому випадку, як правило, описується лише анамнез та інша загальна інформація. Детальний варіант містить всю інформацію про результати обстежень, поточний стан проблеми, словниковий запас малюка, виконувані ним завдання. Найчастіше документ зберігається до вступу дитини до школи.

Що обов'язково включається до схеми мовлення?

• Загальна інформація (короткий опис дитини та батьків, короткий профіль пацієнта).
• Анамнез (дані про народження, стадію новонародженості, захворювання, ранній розвиток мовлення, загальний стан здоров'я дитини).
• Показники дослідження невербальної активності (зображення візуального спостереження за пацієнтом, дані про дрібну та грубу моторику, слухову уважність, зорове сприйняття, відчуття ритму).
• Показники, отримані під час діагностики мовленнєвих порушень (демонструють стан механізму вимови звуків та артикуляційного апарату, якість звукоутворення та мовленнєву моторику).
• Якість дихальної та голосової діяльності (частота, типологічна ідентичність та тривалість дихальних рухів, оцінка голосу).
• Показники фонематичної сфери та сприйняття мовлення, розуміння мовлення, словникового запасу та граматичної структури, стану зв'язного мовлення (за наявності).

У заключній частині логопедичної карти спеціаліст пише логопедичний звіт, у якому вказує діагноз та складає рекомендовану схему корекції. Документ доповнюється висновками лікарів інших спеціальностей: невролога, отоларинголога, психотерапевта та інших. [ 8 ]

Етапи та рівні розвитку мовлення при алалії

Період від новонародженості до першого року життя дуже важливий для розвитку мовлення дитини, оскільки в цей час активно формуються ділянки мозку, що відповідають за мовлення. Перші 12 місяців життя називаються передмовленнєвим, підготовчим періодом, який стає основою для подальшого відновлення мовлення. Цей термін умовно поділяється на такі етапи:

1. Від новонародженості до 3-місячного віку – розвиваються емоційно-експресивні реакції.
2. З 3 місяців до шести місяців – з’являються голосові реакції (гудіння, лепет).
3. З шести місяців до 10 місяців – починає розвиватися розуміння звернених висловлювань, відзначається активне лепетання.
4. З 10 місяців до року – з’являються перші слова.

Поява алалії відзначається вже на перших етапах, коли деякі мовленнєві навички – гудіння, лепет – формуються із затримкою або взагалі відсутні. Окрім подовження термінів формування функцій, типовим є те, що вже пройдений мовленнєвий етап зберігається протягом тривалого часу. [ 9 ]

Ступінь порушення мовлення може варіюватися. Виходячи з цього, виділяють три рівні таких патологій:

• 1 рівень розвитку мовлення при алалії характеризується відсутністю загальновживаної мови.
• 2 рівень розвитку мовлення при алалії – це наявність зачатків загальновживаної мови. Малюк має певний запас слів, але він дуже малий, має спотворену звукоскладову структуру та характеризується аграматизмом. Звуки вимовляються з дефектами.
• 3 рівень характеризується розгорнутим мовленням з елементами недорозвинення. Дитина вимовляє легкі слова, і навіть будує з них фрази. Але структурно складні слова вимовляються зі спотворенням, мовлення сповнене аграматизмів та дефектів у вимові окремих звуків.

Зазначені рівні розвитку мовлення при алалії не корелюють з віковими межами. Таким чином, дитина навіть у шестирічному віці може бути на 1 рівні.

Аферентна та еферентна алалія

Аферентна моторна алалія пов'язана з порушенням, локалізованим у постцентральній зоні кори головного мозку (нижня тім'яна зона лівої півкулі), яка відповідає за кінестетичну оцінку та продукування стимулів і відчуттів, що надходять до мозку в процесі мовлення, а також за кінестетичні патерни мовлення. Якщо цей відділ уражений, розвивається кінестетична артикуляційна апраксія. Малюку важко знаходити окремі артикуляції, у мовленні відбуваються заміни артикуляційно-спорових звуків. Труднощі виникають і при відтворенні, повторенні слова або фрази. Фіксація правильної артикуляції утруднена.

Поява еферентної моторної алалії пов'язана з пошкодженням премоторної кори головного мозку (задньої третини нижньої лобової звивини - так званого центру Брока). Ця ділянка зазвичай відповідає за упорядкування та формування складних комбінацій моторних патернів. У пацієнтів з еферентною моторною алалією може спостерігатися кінетична артикуляційна апраксія: порушений перехід між коартикуляціями, дитині важко включення в рух, їй важко виконувати серію послідовних рухів. Спостерігається спотворення складової структури слова, спостерігаються персеверації.

Порівняльний аналіз аферентної та еферентної рухової алалії в таблиці

Варіант моторної алалії	Площа ураження кори головного мозку	Прояв дефекту
Аферентна (кінестетична) алалія	Темна ділянка поблизу постцентральної звивини (нижні ділянки поблизу постцентральної звивини).	Основним дефектом є порушення пропріоцептивної кінестетичної аферентації рухового акту.
Еферентна (кінетична) алалія	Нижні зони премоторного відділу (порушується автоматизація різних психічних функцій).	Порушення послідовної часової організації рухових актів в результаті збою динамічного праксису в процесі запам'ятовування та виконання рухового шаблону (може спостерігатися заклинювання або випадання рухових рухів).

Такі порушення мовлення при алалії представлені апраксією – ураженнями кори головного мозку, що викликають збій здатності виконувати точні спрямовані дії та рухи.