Профілактика і лікування мієлотоксичного агранулоцитозу у онкологічних хворих

Мієлотоксичність - шкідлива дія хіміопрепаратів на кровотворну тканину кісткового мозку. Відповідно до критеріїв Національного інституту раку США, виділяють 4 ступеня супресії кожного з паростків кровотворення.

Критерії мієлотоксичності Національного інституту раку США

	Нейтрофіли	Гемоглобін	Тромбоцити
Ступінь 1	<2000-1500 чол	<120-100 г / л	<150 000-75 000 за кв
Ступінь 2	<1500-1000 за	<100-80 г / л	<75,000-50,000 per
Ступінь 3	<1000-500 за	<80-65 г / л	<50,000-25,000 за
Ступінь 4	<500 за кв	<65 г / л	<25000 за

Нейтропенія - серйозний прояв мієлосупресії зважаючи на високу смертність від інфекційних ускладнень, які розвиваються на її тлі. У зв'язку з цим основне завдання лікаря-онколога - запобігання розвитку фебрильної нейтропенії при максимальному збереженні інтенсивності хіміотерапії. В даний час цього можна досягти за допомогою цитокінів Г-КСФ, або філграстиму.

Призначення препаратів Г-КСФ (філграстиму) - єдиний спосіб скорочення тривалості та глибини мієлотоксичні нейтропенії, а також розвитку фебрильної нейтропенії. Призначення препаратів Г-КСФ до проведення першого курсу хіміотерапії носить назву первинної профілактики нейтропенії, яка показана пацієнтам з факторами ризику, перерахованими в таблиці.

Фактори ризику розвитку фебрильної нейтропенії

Особливості стану пацієнта	Особливості основного захворювання	Хвороби, що супруводжують	Особливості терапії
Вік> 65 років	Пухлинне ураження кісткового мозку	HABL	Епізоди тяжкої нейтропенії в анамнезі після подібних курсів хіміотерапії
Жіноча стать	Поширені стадії пухлинного процесу	Захворювання серцево-судинної системи	Застосування антрациклинов
Кахексія	Підвищений рівень ЛДГ (при лімфомах)	Захворювання печінки	Запланована відносна інтенсивність дози> 80%
Імуно-дефіцитні стану	Онкогематологічне захворювання	Цукровий діабет	Вихідна нейтропенія <1000 в мкл або лімфоцитопенія
	рак легкого	Низький гемоглобін	Численні курси хіміотерапії в анамнезі
		Відкриті ранові поверхні	Одночасне або попереднє застосування променевої терапії на області, які містять кровотворну
		Вогнища інфекції

Призначення препаратів Г-КСФ пацієнтам, які мали тривалу глибоку нейтропению або епізод фебрильної нейтропенії в анамнезі після попередніх аналогічних курсів хіміотерапії, носить назву вторинної профілактики. Для прогнозування результату фебрильної нейтропенії з метою призначення максимально інтенсивної етіотропної терапії та препаратів Г-КСФ може застосовуватися скринінгова система МАSСС.

Скринінгова система МАSСС

Відсутність або слабка вираженість симптомів захворювання	5
Відсутність гіпотензії	5
Відсутність ХОЗЛ	4
Солідна пухлина при відсутності в анамнезі грибкових інфекцій	4
Відсутність дегідратації	3
Помірно виражені симптоми захворювання	3
Амбулаторний режим	3
Вік <60 років	2

Пацієнтів з сумою балів менше 21 відносять до групи високого ризику несприятливих наслідків фебрильної нейтропенії. Обов'язково призначення препаратів Г-КСФ при тривалості нейтропенії понад 10 днів, зокрема нейтрофілів менше 100 на мкл, а також пацієнтам старше 65 років з прогресуючим онкологічним захворюванням, пневмонією, гіпотензією, сепсисом, інвазивними грибковими інфекціями. Крім того, безумовне показання до призначення Г-КСФ - госпіталізація пацієнта в стаціонар у зв'язку з розвиненої фебрильною нейтропенією.

Стандартний режим дозування філграстиму з метою профілактики і лікування мієлотоксичні нейтропенії - 5,0 мкг / кг 1 раз на добу в / в або п / к.

Для досягнення стабільного терапевтичного ефекту необхідно продовжувати терапію Г-КСФ до тих пір, поки абсолютне число нейтрофілів не досягне перейде очікуваний мінімум і не перевищить 2,0х10 ⁹ / л. При необхідності, тривалість курсу терапії може скласти до 12 днів, в залежності від тяжкості захворювання і вираженості нейтропенії. У процесі введення цитокінів необхідний регулярний моніторинг числа нейтрофілів в периферичної крові пацієнта. Важливо вводити препарати Г-КСФ з інтервалом в добу до або після прийому протипухлинних цитостатичних препаратів у зв'язку з високою чутливістю до них активно проліферуючих мієлоїдних клітин.

Препарати Г-КСФ показані для лікування нейтропенії, що розвивається після високодозової мієлоаблативної хіміотерапії з пересадкою аутологічних кровотворних стовбурних клітин. У цих випадках філграстім вводять в дозі 10 мкг / кг. Після того як пройде момент максимального зниження числа нейтрофілів, добову дозу коригують залежно від динаміки їх кількості. Якщо вміст нейтрофілів в периферичної крові перевищує 1,0х10 ⁹ / л протягом трьох днів поспіль, дозу філграстиму зменшують в 2 рази (до 5 мкг / кг). Потім, якщо абсолютне число нейтрофілів перевищує 1,0х10 ⁹ / л протягом трьох днів поспіль, філграстім скасовують. У разі зменшення абсолютного числа нейтрофілів в процесі лікування нижче 1,0х10 ⁹ / л дозу препарату знову збільшують до 10 мкг / кг.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]