Профілактика та лікування мієлотоксичного агранулоцитозу в онкологічних хворих

Мієлотоксичність – це шкідлива дія хіміотерапевтичних препаратів на кровотворну тканину кісткового мозку. Згідно з критеріями Національного інституту раку США, існує 4 ступені пригнічення кожного з кровотворних зародків.

Критерії мієлотоксичності Національного інституту раку

	Нейтрофіли	Гемоглобін	Тромбоцити
Ступінь 1	<2000-1500 на мкл	<120-100 г/л	<150 000–75 000 на мкл
2-й ступінь	<1500-1000 на мкл	<100-80 г/л	<75 000–50 000 на мкл
3-й ступінь	<1000-500 на мкл	<80-65 г/л	<50 000–25 000 на мкл
4-й ступінь	<500 на мкл	<65 г/л	<25 000 на мкл

Нейтропенія є серйозним проявом мієлосупресії через високу смертність від інфекційних ускладнень, що розвиваються на її тлі. У зв'язку з цим головним завданням онколога є запобігання розвитку фебрильної нейтропенії при збереженні максимальної інтенсивності хіміотерапії. Наразі цього можна досягти за допомогою цитокінів G-CSF або філграстиму.

Введення Г-КСФ (філграстиму) є єдиним способом зменшити тривалість та глибину мієлотоксичної нейтропенії, а також розвиток фебрильної нейтропенії. Введення Г-КСФ перед першим курсом хіміотерапії називається первинною профілактикою нейтропенії, яка показана пацієнтам з факторами ризику, переліченими в таблиці.

Фактори ризику розвитку фебрильної нейтропенії

Особливості стану пацієнта	Особливості основного захворювання	Супутні захворювання	Особливості терапії
Вік >65 років	Пухлинне ураження кісткового мозку	ХОЗЛ	В анамнезі тяжка нейтропенія після аналогічних курсів хіміотерапії
Жіноча стать	Загальні стадії пухлинного процесу	Серцево-судинні захворювання	Застосування антрациклінів
Кахексія	Підвищений рівень ЛДГ (при лімфомах)	Захворювання печінки	Запланована відносна інтенсивність дози >80%
Імунодефіцитні стани	Онкогематологічні захворювання	Цукровий діабет	Базова нейтропенія <1000/мкл або лімфоцитопенія
	Рак легень	Низький гемоглобін	Історія кількох курсів хіміотерапії
		Відкриті ранові поверхні	Супутнє або попереднє застосування променевої терапії на ділянки, що містять кровотворну тканину
		Вогнища інфекції

Призначення препаратів Г-КСФ пацієнтам з тривалою глибокою нейтропенією в анамнезі або епізодом фебрильної нейтропенії після попередніх аналогічних курсів хіміотерапії називається вторинною профілактикою. Система скринінгу MASSC може бути використана для прогнозування результату фебрильної нейтропенії з метою призначення найінтенсивнішої етіотропної терапії та препаратів Г-КСФ.

Система скринінгу MASSC

Відсутність або легкі симптоми захворювання	5
Немає гіпотензії	5
Немає ХОЗЛ	4
Солідна пухлина без грибкових інфекцій у анамнезі	4
Без зневоднення	3
Помірні симптоми захворювання	3
Амбулаторний режим	3
Вік <60 років	2

Пацієнти з балом менше 21 вважаються такими, що мають високий ризик несприятливих наслідків фебрильної нейтропенії. Препарати G-CSF необхідно призначати, якщо нейтропенія триває більше 10 днів, кількість нейтрофілів менше 100 на мкл, а також пацієнтам старше 65 років з прогресуючим раком, пневмонією, гіпотензією, сепсисом та інвазивними грибковими інфекціями. Крім того, абсолютним показанням до застосування G-CSF є госпіталізація пацієнта з приводу фебрильної нейтропенії.

Стандартний режим дозування філграстиму для профілактики та лікування мієлотоксичної нейтропенії становить 5,0 мкг/кг один раз на день внутрішньовенно або підшкірно.

Для досягнення стабільного терапевтичного ефекту необхідно продовжувати терапію Г-КСФ доти, доки абсолютна кількість нейтрофілів не перевищить очікуваний мінімум і не перевищить 2,0x10 ⁹ /л. За необхідності тривалість курсу терапії може становити до 12 днів, залежно від тяжкості захворювання та ступеня нейтропенії. Під час введення цитокінів необхідний регулярний контроль кількості нейтрофілів у периферичній крові пацієнта. Важливо вводити препарати Г-КСФ з інтервалом в один день до або після прийому протипухлинних цитостатичних препаратів через високу чутливість до них активно проліферуючих мієлоїдних клітин.

Препарати Г-КСФ показані для лікування нейтропенії, що розвивається після високодозової мієлоаблятивної хіміотерапії з аутологічною трансплантацією гемопоетичних стовбурових клітин. У цих випадках філграстим призначають у дозі 10 мкг/кг. Після того, як минув момент максимального зниження кількості нейтрофілів, добову дозу коригують залежно від динаміки їх кількості. Якщо вміст нейтрофілів у периферичній крові перевищує 1,0x10 ⁹ /л протягом трьох днів поспіль, дозу філграстиму зменшують у 2 рази (до 5 мкг/кг). Потім, якщо абсолютна кількість нейтрофілів перевищує 1,0x10 9 ^{/л протягом трьох днів поспіль, прийом філграстиму припиняють. Якщо абсолютна кількість нейтрофілів знижується нижче 1,0x109} /л під час лікування, дозу препарату знову збільшують до 10 мкг/кг.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]