УЗД ознаки раку підшлункової залози

Комплексне ультразвукове дослідження раку підшлункової залози

На основі даних ультразвукового дослідження розроблено алгоритм обстеження пацієнтів, які страждають на рак підшлункової залози:

• Черезшкірна візуалізація в режимі реального часу в B-режимі, що широко використовується для виявлення пухлин підшлункової залози, є, по суті, методом скринінгу, з якого починається обстеження пацієнта;
• Кольорове доплерівське сканування або B-режим дослідження в поєднанні з використанням вуглекислого газу (мікробульбашок CO2 ₎ як контрастної речовини надає додаткові можливості в диференціальній діагностиці пухлинного процесу та запальних змін у підшлунковій залозі;
• Кольорове доплерівське сканування з використанням режимів кольорового доплера або EDC надає інформацію про характер взаємозв'язку між пухлиною та судинами системи ворітної вени, системи нижньої порожнистої вени, а також аорти та її гілок.

Якщо діагноз остаточно не встановлено, то на основі результатів комплексного ультразвукового обстеження приймається рішення про вибір необхідного додаткового методу дослідження або їх комбінованого використання. До них належать: ультразвукове ендоскопічне дослідження, ультразвукове внутрішньопротокове дослідження, перкутана аспіраційна біопсія підшлункової залози під контролем ультразвуку. Інтраопераційне ультразвукове дослідження дозволяє уточнити вид та обсяг операції.

Діагностика раку підшлункової залози в B-режимі в режимі реального часу базується на прямих та непрямих ознаках. До прямих ознак належить виявлення одиночного ураження або порожнини неоднорідної щільності з лінією розмежування між пухлиною та паренхімою підшлункової залози. Пухлинна реорганізація паренхіми підшлункової залози є основною прямою ознакою пухлини. Реорганізація структури в ураженій ділянці викликає зміну інтенсивності відбиття ехо-сигналів від пухлини. Розрізняють такі варіанти ехогенності пухлини: гіпоехогенний, гіперехогенний, ізоехогенний та змішаний.

Згідно з нашими даними В-модного ультразвукового дослідження 131 пацієнта з аденокарциномою підшлункової залози, локалізація процесу в голівці відзначена у 62% випадків, у тілі – у 12%, у хвості – у 24% та тотальна ураження – у 2% випадків. У більшості випадків діагностовано гіпоехогенні утворення – 81,7%, змішану ехогенність – у 10,7% випадків, гіперехогенні – у 4,5% та ізоехогенні – у 3,1% випадків.

Здатність В-режимного ультразвукового дослідження діагностувати пухлини залежить від розташування та розміру пухлини. Залежно від розміру пухлини, розмір залози може залишатися незмінним або може відзначатися локальне чи дифузне збільшення.

Непрямими ознаками аденокарциноми є розширення панкреатичної протоки та розширення загальної жовчної протоки (ЗЖП). Обструкція головної панкреатичної протоки (ГПП) внаслідок стискання або інвазії пухлиною може виникати безпосередньо в області її переходу в ампулу з подальшим розширенням дистальніше рівня обструкції. У цьому випадку протока діаметром понад 3 мм візуалізується в тілі та/або головці. Ми відзначили розширення головної панкреатичної протоки від 4 до 11 мм у 71% випадків з локалізацією пухлини в голівці підшлункової залози. При локалізації пухлини в голівці підшлункової залози та близькості до внутрішньопанкреатичної частини загальної жовчної протоки розвивається обструкція загальної жовчної протоки внаслідок інвазії пухлини, кругового стискання пухлиною або проростання пухлини в просвіт протоки. При діаметрі загальної жовчної протоки 12-17 мм просвіт внутрішньопечінкових жовчних проток досягав 8 мм у поєднанні зі збільшенням розмірів жовчного міхура. Розширення внутрішньопечінкових жовчних проток може бути зумовлене наявністю пухлини в головці підшлункової залози або лімфатичних вузлах у ділянці гепатодуоденальної зв'язки.

Коли рак локалізується в ділянці крильчастого відростка, не завжди можливо адекватно візуалізувати та оцінити зміни на ранній стадії захворювання за допомогою даних ультразвукового дослідження в B-режимі. У міру поширення процесу та інфільтрації головки підшлункової залози пухлинні маси досягають рівня термінального відділу загальної жовчної протоки. Однак ці зміни зазвичай діагностуються на пізній стадії захворювання. Тому пухлина, що походить з крильчастого відростка, характеризується розширенням загальної жовчної протоки, загальної жовчної протоки та розвитком жовтяниці на пізній стадії захворювання.

Необхідно диференціювати ехографічну картину раку насамперед від локальних форм панкреатиту, раку великого сосочка дванадцятипалої кишки, іноді псевдокіст, лімфом, метастазів у підшлунковій залозі. Тактично важливо враховувати клінічні та лабораторні дані в поєднанні з результатами біопсії.

Додаткові можливості в диференціальній діагностиці пухлинного процесу та запальних змін підшлункової залози відкриває застосування кольорового доплерівського сканування в кольоровому доплерівському, EDC та/або B-режимі в поєднанні з вуглекислим газом. Нами проаналізовано додаткові можливості отримання необхідної інформації за допомогою кольорового доплерівського сканування. При використанні цієї методики визначалася наявність судин, характер та швидкість кровотоку в них. Під час дуплексного сканування у пацієнтів з раком підшлункової залози відзначається або відсутність кровотоку в судинах всередині пухлини, або реєструються судини з переважно артеріальним кровотоком колатерального типу, діаметром 1-3 мм, КСК 10-30 см/с. Судини, що огортають пухлину у вигляді обідка, не виявлені в жодному спостереженні.

Для посилення ультразвукового сигналу, відбитого від еритроцитів, використовуються ехоконтрастні речовини. У нашій роботі використовувався Левовіст. Дослідження проводилися у два етапи у трьох пацієнтів з раком підшлункової залози та шести з хронічним панкреатитом. На першому етапі проводилося ультразвукове дослідження судинного русла в голівці підшлункової залози. На другому етапі оцінювався кровотік у судинах головки підшлункової залози після внутрішньовенного введення 6 мл Левовісту в концентрації 400 мг/мл з подальшим порівнянням інтенсивності сигналів від кровотоку до та після застосування Левовісту. При раку підшлункової залози на першому етапі дослідження кровотік всередині пухлини був відсутній у трьох пацієнтів. Після введення Левовісту артеріальні судини діаметром до 2 мм з колатеральним типом кровотоку чітко візуалізувалися у двох випадках протягом однієї-двох хвилин через 15-20 с. Серед 6 пацієнтів з ХП на першому етапі в голівці підшлункової залози візуалізувалися артерії з основним типом кровотоку та вени у чотирьох випадках. На другому етапі реєстрація ходу раніше зареєстрованих судин значно покращилася. В решті спостережень з'явилося зображення судин, переважно вен, яке раніше не визначалося. Таким чином, виходячи з накопиченого досвіду, ми рекомендуємо використовувати кольорове доплерівське сканування в режимах CDC _: EDC у складних діагностичних ситуаціях для диференціальної діагностики захворювань підшлункової залози.

Найпростішою речовиною, що підсилює зображення в B-режимі, є вуглекислий газ (мікробульбашки CO2 ₎. Введення мікробульбашок CO2 _у чревний стовбур під час ангіографічного дослідження при дослідженні підшлункової залози за допомогою ультразвуку в B-режимі є по суті комбінованим діагностичним методом. Використання вуглекислого газу дозволяє чіткіше підтвердити та диференціювати характер процесу в підшлунковій залозі. За даними Kazumitsu Koito та ін., при обстеженні 30 пацієнтів з раком підшлункової залози та 20 з хронічним панкреатитом, залежно від заповнення ураженої ділянки мікробульбашками CO2 _, діагностували наявність та ступінь васкуляризації. Автори виявили, що ракова пухлина в 91% випадків є гіповаскулярною, зона ХП у 95% випадків - ізоваскулярною. Порівняння результатів ультразвукового дослідження в B-режимі з використанням вуглекислого газу, комп'ютерної томографії та цифрової субтракційної ангіографії в диференціальній діагностиці раку підшлункової залози та ХП показало, що чутливість методів становить 98%, 73% та 67% відповідно.

Одним із ключових моментів у визначенні резектабельності раку є оцінка стану магістральних судин та ступеня їх залучення до пухлинного процесу. Вже на передопераційному етапі необхідну інформацію можна отримати з даних ультразвукового дослідження. При локалізації раку в голівці підшлункової залози, як правило, проводиться цілеспрямоване дослідження верхньої брижової вени, ворітної вени та місця її впадіння, верхньої брижової артерії, загальної печінкової артерії та чревного стовбура, в тілі - чревного стовбура, загальної печінкової та селезінкової артерій, у хвості - чревного стовбура та селезінкових судин. Стан нижньої порожнистої вени також має значення у визначенні резектабельності пухлини. На нашу думку, для оцінки стану судин за даними кольорового доплерівського сканування доцільно проаналізувати:

1. Локалізація та анатомічне розташування основних артерій та вен відносно пухлини (посудина не контактує з пухлиною, контактує з пухлиною, розташована в структурі пухлини).
2. Стан стінки судини та її просвіту (ехогенність стінки судини не змінена, збільшена; розмір просвіту не змінений, змінений у місці контакту з пухлиною).
3. Значення лінійної швидкості кровотоку вздовж усієї довжини судини, доступні для ультразвукової візуалізації.

Коли судина контактує з пухлиною, реєстрація локального збільшення ЛСК вказує на наявність гемодинамічно значущого екстравазального стиснення судини пухлиною. У такій ситуації інформація про інвазію пухлини в стінку судини має першочергове значення для визначення резектабельності пухлини. Підвищена ехогенність стінки судини в місці контакту з пухлиною вказує або на фіксацію пухлини, або на інвазію пухлини в стінку судини. Підвищена ехогенність стінки та наявність субстрату в просвіті судини вказують на інвазію судини пухлиною. Відсутність ультразвукового зображення судини, анатомічний хід якої розташований у структурі пухлини, також вказує на інвазію судини. Крім того, рак підшлункової залози часто викликає парієтальний або оклюзійний тромб у верхній брижовій вені та/або селезінковій вені. Тромбоз з цих вен також може поширюватися на ворітну вену.

Сьогодні тривимірна реконструкція пухлини підшлункової залози та прилеглих магістральних судин за допомогою комбінації B-режиму та ангіографії дозволяє оцінити їх анатомічні взаємозв'язки та ступінь контакту. Однак для вирішення питання про стан стінки судини в місці контакту з пухлиною першочергове значення мають дані, отримані за допомогою B-режиму. Порівняння можливостей B-режиму в двовимірному скануванні та тривимірній реконструкції свідчить про вищу роздільну здатність методу в тривимірній ультразвуковій візуалізації. Структурні особливості та контур стінки, а також стан її ехогенності реєструються чіткіше, що має велике клінічне значення при визначенні показань до хірургічного лікування пацієнтів, які страждають на рак підшлункової залози.

Метод тривимірної реконструкції ефективний в оцінці стану стінки судини та має менше клінічне значення в оцінці ультразвукових характеристик патологічного ураження. Покращення зображення пухлини в B-режимі з тривимірною реконструкцією порівняно з двовимірним скануванням (межі пухлини чіткіше візуалізуються, структурні особливості чіткіше визначаються) не є суворо необхідною інформацією для вирішення питання про резектабельність раку підшлункової залози.

Така інформація на передопераційному етапі дозволяє визначити тактику ведення пацієнта та вирішити питання про можливість видалення пухлини з реконструкцією ураженого сегмента судини або без неї.

Аналізуючи наш матеріал, спираючись на результати обстеження понад 50 пацієнтів з вогнищевими ураженнями підшлункової залози, ми дійшли висновку, що для оцінки стану стінки, просвіту судини та вирішення питання про можливість проведення хірургічного лікування та його обсяг у пацієнтів з раком підшлункової залози показанням до тривимірної реконструкції є наявність пухлини підшлункової залози, що контактує з магістральними судинами.