Прогредиентна шизофренія

Існує багато теорій щодо цього психічного захворювання, і дискусії серед психіатрів різних шкіл та напрямків тривають. Однак прогресування справжньої шизофренії видається безперечним представникам американської та європейської психіатричних шкіл. Шизофреноформні симптоми без прогресуючого ослаблення психічної діяльності, на думку більшості психіатрів, ставлять під сумнів сам діагноз шизофренії та трактуються як розлади спектру шизофренії. Тому сама назва «прогресуюча шизофренія» нагадує «масло», оскільки в психіатричних посібниках у самому визначенні захворювання воно трактується як прогресуюча ендогенна психічна патологія. В останньому виданні посібника з діагностики психічних розладів DSM-5, а також – імовірно, в майбутньому МКХ-11, шизофренія включає найважчі форми захворювання, тривалість відповідних симптомів у цьому випадку повинна спостерігатися у пацієнта не менше шести місяців. [ 1 ]

Ймовірно, вже стало зрозуміло, що прогресія – це наростання симптомів, прогресування захворювання. Вона може бути безперервною (тип I) та наростаючою від нападу до нападу (тип II) з циклічним, тобто періодичним типом прогресування захворювання. Прогресування шизофренії стосується не стільки тяжкості та частоти афективних нападів, скільки змін особистості. Наростає аутизм – пацієнт стає все більш апатичним, його мовлення та емоційні реакції бідніють, втрачається інтерес до навколишньої дійсності. Хоча своєчасне та адекватне лікування може стабілізувати стан пацієнта та відсунути останню стадію захворювання досить далеко. Можливо досягти ремісії, рівнозначної одужанню. Після того, як у 50-х роках минулого століття шизофренію почали лікувати нейролептиками, частка найважчих випадків прогресуючої шизофренії зменшилася з 15 до 6%. [ 2 ]

Епідеміологія

Статистика поширеності захворювання не є однозначною, що пов'язано з різницею в діагностичному підході та реєстрації пацієнтів. Загалом, приблизно 1% населення світу має діагноз шизофренія, серед них спостерігається приблизний гендерний баланс. Найбільша кількість випадків захворювання припадає на вік від 20 до 29 років. Що стосується форм, то найпоширенішими є пароксизмально-прогресуюча, яка вражає 3-4 людини з 1000, та низькопрогресуюча – кожну третю з 1000. Найважча злоякісна безперервна шизофренія вражає значно менше людей – приблизно одну людину з 2000 населення. Для пацієнтів чоловічої статі більш типовий безперервний перебіг захворювання, для жінок – пароксизмальний. [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини прогредиентної шизофренії

Більше ста років вивчення захворювання породили безліч гіпотез щодо природи шизофренії та причин, що її спричиняють. Однак, в інформаційному бюлетені ВООЗ зазначено, що дослідження ще не виявили жодного фактора, який достовірно провокує розвиток захворювання. Однак фактори ризику розвитку шизофренії досить очевидні, хоча жоден з них не є обов'язковим. Спадкова схильність до захворювання має доведене етіологічне значення, але передача генетичної інформації є складною. Передбачається взаємодія кількох генів, і її гіпотетичним результатом може бути букет нейропатологій, що викликають симптоми, що вписуються в клінічну картину шизофренії. Однак досі як гени, виявлені в дослідженнях шизофреніків, так і структурні аномалії мозку, а також порушення нейробіологічних процесів є неспецифічними та можуть підвищувати ймовірність розвитку не тільки шизофренії, а й інших психотичних наслідків. Сучасні методи нейровізуалізації не змогли виявити специфічні зміни, властиві лише мозку шизофреніків. Генетики також ще не виявили жодного генетично опосередкованого механізму розвитку захворювання. [ 6 ], [ 7 ]

Впливи навколишнього середовища, такі як умови життя в ранньому дитинстві, психологічна та соціальна взаємодія, є стресовими факторами навколишнього середовища та в поєднанні з вродженою схильністю підвищують ризик розвитку захворювання до критичного рівня.

Наразі шизофренія вважається поліетіологічним психічним розладом, патогенез якого може бути спровокований пренатальними факторами: пренатальними інфекціями, вживанням токсичних речовин матір'ю під час вагітності, екологічними катастрофами.

Психосоціальні фактори ризику розвитку захворювання дуже різноманітні. Люди, які страждають на шизофренію, часто зазнавали психічного та/або фізичного насильства, неадекватного лікування та не відчували підтримки близьких у дитинстві. Ризик розвитку захворювання вищий у мешканців великих міст, у людей з низьким соціальним статусом, які проживають у некомфортних умовах та є некомунікабельними. Повторна психотравматична ситуація, подібна до тієї, що сталася в ранньому дитинстві, може спровокувати розвиток захворювання. Причому для цього не обов'язково такий серйозний стрес, як побиття чи зґвалтування; іноді достатньо переїзду чи госпіталізації, щоб почали розвиватися шизофреніформні симптоми. [ 8 ]

Вживання психоактивних речовин тісно пов'язане з шизофренією, але не завжди можна простежити, що було первинним: хвороба чи деструктивна залежність. Алкоголь і наркотики можуть провокувати прояв або черговий напад шизофренії, посилювати її перебіг та сприяти розвитку резистентності до терапії. Водночас шизофреніки схильні до вживання психоделіків, найдоступнішим з яких є алкоголь. У них швидко розвивається психологічна залежність (експерти вважають, що причиною є дофаміновий голод), проте, якщо достеменно невідомо, що людина страждала на шизофренію до початку вживання токсичних речовин, то їй ставлять діагноз алкогольний/наркотичний психоз.

Наявність певних рис особистості також є фактором, що збільшує ймовірність розвитку захворювання. Це схильність робити поспішні висновки та довгострокові занепокоєння щодо негативних дій чи заяв, адресованих собі, підвищена увага до сприйнятих загроз, висока чутливість до стресових подій, особистісна екстерналія (інтерналія) тощо [ 9 ].

Патогенез

Комплекс вищезазначених причин запускає патогенез шизофренії. Сучасні апаратні методи дозволяють відстежувати функціональні відмінності в характері активації мозкових процесів у мозку хворих на шизофренію, а також виявляти деякі особливості структурних одиниць мозку. Вони стосуються зменшення його загального об'єму, зокрема, сірої речовини в лобовій та скроневій частках, а також гіпокампу, потовщення потиличних часток кори головного мозку та розширення шлуночків. У пацієнтів із шизофренією кровопостачання префронтальної та лобової часток кори головного мозку знижене. Структурні зміни присутні на початку захворювання та можуть прогресувати з часом. Антипсихотична терапія, гормональні коливання, вживання алкоголю та наркотиків, збільшення або втрата ваги також сприяють структурним та функціональним змінам, і поки що неможливо чітко відокремити вплив якогось конкретного фактора. [ 10 ]

Першою і найвідомішою є дофамінова гіпотеза походження шизофренії (у кількох варіантах), яка з'явилася після успішного впровадження в терапевтичну практику типових нейролептиків. По суті, це були перші ефективні препарати, що полегшували продуктивні симптоми психозу, і вони, ймовірно, були викликані підвищеною активністю дофамінергічної системи. Більше того, у багатьох шизофреніків було виявлено підвищену нейротрансмісію дофаміну. Зараз ця гіпотеза видається неспроможною більшості фахівців, а наступні нейрохімічні теорії (серотонінова, кінуренова тощо) також не змогли достатньо пояснити різноманітність клінічних проявів шизофренії. [ 11 ]

Симптоми прогредиентної шизофренії

Найбільш помітним проявом є гострий психоз, до якого ніхто часто не помічав особливих поведінкових відхилень. Такий гострий прояв захворювання вважається прогностично сприятливим, оскільки сприяє активній діагностиці та швидкому початку лікування. Однак це не завжди так. Захворювання може розвиватися повільно, поступово, без виражених психотичних компонентів.

Дебют багатьох випадків захворювання, особливо у сильної статі, збігається з підлітковим та юнацьким віком, що ускладнює ранню діагностику. Перші ознаки шизофренії можуть нагадувати поведінкові особливості багатьох підлітків, у яких у підлітковому віці спостерігається зниження успішності, зміна кола спілкування та інтересів, з'являються ознаки неврозу - дратівливість, тривожність, проблеми зі сном. Дитина стає більш замкнутою, менш відвертою з батьками, агресивно реагує на поради та відкидає авторитетні думки, може змінити зачіску, вставити сережку у вухо, змінити стиль одягу, стати менш охайною. Однак все це не є прямим свідченням розвитку захворювання. У більшості дітей підліткові пригоди проходять безслідно. Поки не з'являться ознаки розпаду мислення, говорити про шизофренію зарано.

Порушення єдності процесу мислення, його відірваність від реальності, паралогізм зазвичай виникають у пацієнта з самого початку. І це вже симптом. Така патологія проявляється в мовленнєвій продукції шизофреніка. Для початкових стадій характерні такі явища, як сперрунг і ментизм, поява так званого символічного мислення, що проявляється як заміна реальних понять символами, зрозумілими лише пацієнту, raisonné - багатослівне, порожнє, нікуди не ведуче міркування з втратою початкової теми.

Крім того, мисленню хворої людини бракує чіткості, не простежується його мета та мотивація. Думкам шизофреніка бракує суб'єктивності, вони неконтрольовані, чужі, нав'язані ззовні, на що й скаржаться хворі. Вони також впевнені в доступності своїх думок, нав'язаних силою іншим – їх можна вкрасти, прочитати, замінити іншими (феномен «відкритості думок»). Шизофренікам також характерна амбівалентність мислення – вони здатні одночасно думати про взаємовиключні речі. Дезорганізоване мислення та поведінка у легкій формі можуть проявлятися вже в продромальному періоді.

Прогресуючий перебіг шизофренії означає прогресування захворювання. У одних людей воно відбувається бурхливо та швидко (при ювенільних злоякісних формах), в інших – повільно та не дуже помітно. Прогрес проявляється, наприклад, при шизофазії («розірваності» мислення) – вербально це поява в мовленні словесної «солянки», безглуздого поєднання асоціацій, які абсолютно не пов’язані між собою. Ззовні неможливо осягнути сенс таких висловлювань: висловлювання пацієнтів повністю втрачають свій сенс, хоча речення часто побудовані граматично правильно, і пацієнти перебувають у ясній свідомості, повністю зберігаючи всі види орієнтації.

Окрім дезорганізованого мислення, основними симптомами шизофренії також є марення (переконання, що не відповідають дійсності) та галюцинації (хибні відчуття).

Головною темою маячного розладу є те, що на пацієнта впливають зовнішні сили, які змушують його діяти, відчувати та/або думати певним чином, здійснювати дії, нетипові для нього. Пацієнт переконаний, що виконання наказів контролюється, і він не може не підкоритися. Для шизофреніків також характерні маячні ідеї відсилання, переслідування, і можуть мати стійкі маячні ідеї іншого роду, неприйнятні в даному суспільстві. Марення зазвичай дивні та нереалістичні.

Ще одним симптомом шизофренії є наявність патологічних надцінних ідей, афективно заряджених, що поглинають усі особистісні прояви пацієнта, сприймаються як єдино істинні. Такі ідеї зрештою стають основою для формування маячних розладів.

Для шизофреніка характерне маячне сприйняття – будь-які сигнали ззовні: коментарі, посмішки, газетні статті, рядки з пісень та інші сприймаються як особисті та в негативному ключі.

Початок делірію можна помітити за такими змінами в поведінці пацієнта: він став замкнутим, скритним, почав ставитися до родичів і добрих друзів з незрозумілою ворожістю та підозрою; періодично дає зрозуміти, що його переслідують, дискримінують, погрожують; виявляє необґрунтований страх, висловлює занепокоєння, перевіряє продукти харчування, вішає додаткові замки на двері та вікна, закупорює вентиляційні отвори. Хворий може робити змістовні натяки про свою велику місію, про якісь таємні знання, про свої заслуги перед людством. Його може мучити почуття уявної провини. Проявів багато, більшість з них неправдоподібні та загадкові, але буває, що заяви та дії пацієнта цілком реальні - він скаржиться на сусідів, підозрює чоловіка/дружину в зраді, співробітників - у підриві.

Ще одним «великим» симптомом шизофренії є галюцинації, найчастіше слухові. Хворий чує голоси. Вони коментують його дії, ображають його, віддають накази, вступають у діалог. Голоси звучать у голові, іноді їх джерелом є різні частини тіла. Можуть виникати й інші види стійких галюцинацій – тактильні, нюхові, зорові.

Ознаками галюцинацій можуть бути діалоги з невидимим співрозмовником, коли пацієнт робить зауваження ніби у відповідь на коментарі, сперечається або відповідає на запитання, раптово сміється або засмучується без причини, виглядає стурбованим, не може зосередитися під час розмови, ніби його хтось відволікає. У стороннього спостерігача зазвичай складається враження, що його візаві відчуває щось, що може відчути тільки він.

Прояви шизофренії різноманітні. Можуть спостерігатися порушення афекту – депресивні або маніакальні епізоди, явища деперсоналізації/дереалізації, кататонія, гебефренія. Шизофренія зазвичай характеризується складними симптомокомплексами розладів настрою, що включають не тільки пригнічений або аномально підвищений настрій, але й галюцинаторно-маячні переживання, дезорганізоване мислення та поведінку, а у важких випадках – виражені рухові порушення (кататонічні).

Прогресуюча шизофренія протікає з появою та наростанням когнітивних порушень і негативних симптомів – поступовою втратою мотивації, вольових проявів та емоційного компонента.

Формально, преморбідний рівень інтелекту зберігається у шизофреніків досить довго, але нові знання та навички засвоюються з труднощами.

Підсумовуючи цей розділ, слід зазначити, що сучасна концепція шизофренії класифікує симптоми цього захворювання на такі категорії:

• дезорганізований – розщеплення мислення та пов’язана з цим дивна мова (незв’язна, безцільна мова та діяльність, непослідовність, прослизання аж до повної незрозумілості) та поведінка (інфантильність, збудженість, дивний/неохайний зовнішній вигляд);
• позитивні (продуктивні), до яких належать перевироблення природних функцій організму, їх спотворення (марення та галюцинації);
• негативні – часткова або повна втрата нормальних психічних функцій та емоційних реакцій на події (безвиразне обличчя, погана мова, відсутність інтересу до будь-якого виду діяльності та у стосунках з людьми, також може спостерігатися підвищена активність, безглузда, безладна, метушлива поведінка);
• когнітивні – зниження чутливості, здатності аналізувати та вирішувати життєві проблеми (розсіяна увага, зниження пам’яті та швидкості обробки інформації).

Зовсім не обов'язково, щоб у одного пацієнта були всі категорії симптомів. [ 12 ]

Форми

Симптоми захворювання дещо відрізняються залежно від його типу. Переважні симптоми в країнах, що використовують МКХ-10, наразі є основою для класифікації шизофренії.

Крім того, важливим діагностичним критерієм є перебіг захворювання. Він може бути безперервним, коли больові прояви спостерігаються постійно приблизно на одному рівні. Їх також називають «мерехтливими» – симптоми можуть дещо посилюватися та вщухати, але періодів повної відсутності не буває.

Шизофренія також може протікати циклічно, тобто з періодичними нападами афективного психозу. Цю форму захворювання також називають рекурентною шизофренією. Під час лікування афективні фази у більшості пацієнтів досить швидко скорочуються і починається тривалий період нормального життя. Правда, після кожного нападу пацієнти відчувають втрати в емоційному та вольовому плані. Саме так проявляється прогрес захворювання, що є критерієм диференціації справжньої шизофренії від шизоафективного розладу.

Третій тип перебігу захворювання – це пароксизмально-прогресуюча шизофренія. Вона має ознаки як безперервного, так і рекурентного перебігу, раніше її називали шизофренією зі змішаним перебігом або шубою (від німецького слова Schub – напад, судома). Шизофренія з пароксизмально-прогресуючим (шуба, змішаний) перебігом є найпоширенішою серед усього підзвітного контингенту пацієнтів.

Безперервно прогресуючий перебіг шизофренії характерний для типів захворювання, що проявляються в період статевого дозрівання. Це ювенільна злоякісна шизофренія, дебют якої відбувається, в середньому, у 10-15 років, та млява шизофренія, перебіг якої безперервний, проте прогресування цієї форми захворювання дуже повільне, тому її також називають малопрогресуючою. Вона може проявлятися в будь-якому віці, і чим пізніше початок захворювання, тим менш руйнівний його вплив. До 40% випадків ранніх проявів захворювання класифікуються як малопрогресуюча шизофренія (МКХ-10 трактує її як шизотиповий розлад).

Прогресуюча шизофренія у підлітків, раніше рання деменція, у свою чергу поділяється на просту, кататонічну та гебефренічну. Це найбільш прогностично несприятливі типи захворювання, які характеризуються розвитком гострого поліморфного психотичного синдрому, швидким прогресуванням та наростанням негативної симптоматики.

За деякими даними, до 80% гострих ранніх проявів шизофренії починаються з поліморфного психозу («поліморфна шуба»). Початок зазвичай раптовий, продромального періоду немає, або ретроспективно згадується певний психічний дискомфорт, поганий настрій, дратівливість, плаксивість, порушення сну. Іноді спостерігалися скарги на головний біль.

Повна картина психозу розгортається протягом двох-трьох днів. Хворий неспокійний, не спить, дуже чогось боїться, але не може пояснити причину страху. Потім неконтрольовані напади страху можуть змінюватися ейфорією та гіперзбудженням або жалібними голосіннями, плачем, депресією, періодично виникають епізоди крайнього виснаження – пацієнт апатичний, не може говорити чи рухатися.

Зазвичай пацієнт орієнтований у часі та просторі, знає, де він знаходиться, правильно відповідає на питання про свій вік, поточний місяць та рік, але може плутатися в описі послідовності попередніх подій, не може назвати сусідів по лікарняній палаті. Іноді орієнтація неоднозначна – пацієнт може відповісти на питання про своє місцезнаходження правильно, а через кілька хвилин – неправильно. Його відчуття часу може бути порушене – недавні події здаються далекими, а давні, навпаки, ніби вони сталися вчора.

Психотичні симптоми бувають усіх видів: різні марення, псевдо- та справжні галюцинації, ілюзії, наказові голоси, автоматизми, сноподібні фантазії, що не вкладаються в певну схему, один прояв чергується з іншим. Але все ж найчастішою темою є уявлення про те, що оточуючі хочуть завдати хворому шкоди, для чого вони докладають різних зусиль, намагаючись відволікти та обдурити його. Можуть виникати манія величі або самозвинувачення.

Делірій носить фрагментарний характер і часто провокується ситуацією: вигляд вентиляційної решітки змушує пацієнта думати про підглядання, радіоприймач – про вплив радіохвиль, кров, взяту на аналіз – про те, що її відкачають і таким чином уб'ють.

У підлітків з поліморфним психозом часто спостерігається синдром дереалізації, який проявляється в розвитку марення постановки. Він вважає, що для нього розігрується вистава. Лікарі та медсестри – актори, лікарня – концентраційний табір тощо.

Характерні епізоди деперсоналізації, онейроїдні епізоди, окремі кататонічні та гебефренні прояви, абсурдні імпульсивні дії. Цілком ймовірні прояви імпульсивної агресії до інших та себе, можливі раптові спроби самогубства, причину яких пацієнти пояснити не можуть.

Збуджений стан чергується з короткими епізодами, коли пацієнт раптово замовкає, завмирає в незвичному положенні та не реагує на подразники.

Типи ювенільної злоякісної шизофренії – проста, кататонічна та гебефренічна – розрізняють відповідно до проявів, які найбільше присутні у пацієнта.

При простій формі шизофренії захворювання зазвичай розвивається раптово, як правило, у досить керованих, спокійних та бездоганних підлітків. Вони різко змінюються: перестають навчатися, стають дратівливими та грубими, холодними та безсердечними, кидають улюблені заняття, годинами лежать або сидять, довго сплять або тиняються вулицями. Переключити їх на продуктивну діяльність неможливо, домагання такого роду можуть викликати сильний гнів. У пацієнтів практично немає марення та галюцинацій. Іноді спостерігаються епізоди рудиментарних галюцинаторних проявів або маячної настороженості. Без лікування негативні симптоми наростають досить швидко, це займає від трьох до п'яти років, - емоційне зубожіння та зниження продуктивної активності, втрата цілеспрямованості та ініціативності. Наростає когнітивний дефект, специфічний для шизофреніків, і настає заключна стадія захворювання, як її назвав Е. Блейлер - "спокій могили".

Кататонічна шизофренія (переважно рухові розлади) з безперервним перебігом характеризується чергуванням ступорозних станів та збудження без помутніння свідомості.

Гебефренічний – характеризується гіпертрофованою дурістю. При безперервному прогресуванні та без лікування хвороба швидко (до двох років) переходить у завершальну стадію.

Кататонічна та гебефренічна шизофренія можуть протікати за атако-прогресуючим типом (змішаний перебіг). У цьому випадку, незважаючи на тяжкість цих форм захворювання, клінічна картина в постіапактний період дещо пом'якшена. І хоча захворювання прогресує, шизофренічний дефект у пацієнтів виражений меншою мірою, ніж при безперервній формі перебігу.

Рецидивуюча шизофренія виникає з розвитком маніакальних або депресивних афективних атак, у міжнападному періоді пацієнт повертається до свого звичайного життя. Це так звана періодична шизофренія. Вона має досить сприятливий прогноз, бувають випадки, коли пацієнти пережили лише один напад за все своє життя.

Маніакальні атаки протікають з вираженими симптомами збудження. У пацієнта піднесений настрій, відчуття піднесення та бадьорості. Можливий стрибок ідей, неможливо вести послідовну розмову з пацієнтом. Думки пацієнта набувають бурхливого характеру (сторонні, вбудовані), також посилюється рухове збудження. Швидко приєднується делірій - вплив, переслідування, особливий зміст, "відкритість думок" та інші симптоми, характерні для шизофренії. У деяких випадках напад набуває характеру онейроїдної кататонії.

Депресивні напади починаються з відчаю, ангедонії, апатії, розладів сну, тривоги, страхів. Хворий стурбований, очікує якогось нещастя. Пізніше у нього розвивається марення, характерне для шизофренії. Може розвинутися клінічна картина меланхолійної парафренії із самозвинуваченнями та спробами самогубства, або онейроїд з ілюзорно-фантастичними переживаннями «світових катастроф». Хворий може впадати в ступор із зачаруванням, сплутаністю свідомості.

При лікуванні такі напади часто минають досить швидко; по-перше, зменшуються галюцинаторно-маячні переживання, і, нарешті, зникає депресія.

Пацієнт виходить з афективної фази з деякою втратою своїх психічних якостей та виснаженням емоційно-вольового компонента. Він стає більш замкнутим, холодним, менш товариським та ініціативним.

Млява шизофренія зазвичай має безперервний перебіг, але він настільки повільний і поступовий, що прогрес майже непомітний. У початковій стадії вона нагадує невроз. Пізніше розвиваються нав'язливі ідеї, більш незрозумілі, непереборні, ніж у звичайних невротиків. Швидко з'являються химерні захисні ритуали. Страхи часто бувають надто абсурдними - хворі бояться предметів певної форми чи кольору, деяких слів, нав'язливі ідеї також незрозумілі та не пов'язані з жодною подією. З часом у таких пацієнтів знижується розумова активність, іноді вони стають непрацездатними, оскільки виконання ритуальних дій займає весь день. Коло їхніх інтересів значно звужується, посилюється млявість і втома. При своєчасному лікуванні такі пацієнти можуть досягти досить швидкої та тривалої ремісії.

Параноїдна шизофренія може протікати за будь-яким типом, як безперервно, так і пароксизмально, а також можливий пароксизмально-прогресуючий перебіг. Саме останній тип перебігу є найбільш поширеним і найкраще описаним. Прояв параноїдної шизофренії відбувається з 20 до 30 років. Розвиток повільний, структура особистості змінюється поступово – пацієнт стає недовірливим, підозрілим, скритним. Спочатку з'являється параноїдний інтерпретативний делірій – пацієнт думає, що про нього всі говорять, за ним спостерігають, йому шкодять, і за цим стоять певні організації. Потім приєднуються слухові галюцинації – голоси, що віддають накази, коментують, засуджують. З'являються інші симптоми, властиві шизофренії (вторинна кататонія, маячна деперсоналізація), виникають психічні автоматизми (синдром Кандинського-Клерамбо). Часто саме на цій параноїдній стадії стає зрозуміло, що це не дивацтва, а хвороба. Чим фантастичніший сюжет делірію, тим значніший дефект особистості.

Спочатку розвивається пароксизмально-прогресуючий перебіг параноїдної шизофренії, як і при безперервному типі. Відбуваються зміни особистості, потім розгортається картина маячного розладу з симптомами, властивими шизофренії, може розвинутися параноїдний делірій з компонентами афективного розладу. Але такий напад досить швидко закінчується і настає період тривалої ремісії, коли пацієнт повертається до нормального ритму життя. Присутні й деякі втрати – звужується коло друзів, посилюється стриманість і скритність.

Період ремісії тривалий, в середньому чотири-п'ять років. Потім відбувається новий напад захворювання, структурно складніший, наприклад, напад вербального галюцинозу або психозу з проявами всіх видів психічних автоматизмів, що супроводжуються симптомами афективного розладу (депресії або манії). Він триває значно довше першого - п'ять-сім місяців (це схоже на безперервний перебіг). Після дозволу нападу з відновленням майже всіх особистісних якостей, але на дещо зниженому рівні, проходить ще кілька спокійних років. Потім напад повторюється знову.

Напади стають частішими, а періоди ремісії — коротшими. Емоційно-вольові та інтелектуальні втрати стають більш помітними. Однак дефект особистості менш значний порівняно з безперервним перебігом хвороби. До ери нейролептиків пацієнти зазвичай переживали чотири напади, після яких наставала завершальна стадія хвороби. В даний час за допомогою лікування період ремісії можна продовжити на невизначений термін, і пацієнт може жити своїм звичайним життям у сім'ї, хоча з часом він буде швидше втомлюватися, виконувати лише простішу роботу, дещо дистанціюватися від близьких тощо.

Тип шизофренії не має великого значення для призначення антипсихотичної терапії, тому деякі країни вже відмовилися від такої класифікації, вважаючи ідентифікацію типу шизофренії недоцільною. У новій редакції класифікатора захворювань МКХ-11 також пропонується відмовитися від класифікації шизофренії за типом.

Наприклад, американські психіатри визнають поділ шизофренії на два типи: дефіцитну, коли переважають негативні симптоми, та недефіцитну, з переважанням галюцинаторно-маячних компонентів. Крім того, діагностичним критерієм є тривалість клінічних проявів. Для справжньої шизофренії це понад шість місяців.

Ускладнення і наслідки

Прогресуюча шизофренія з часом призводить, як мінімум, до втрати гнучкості мислення, комунікабельності та здатності вирішувати життєві проблеми, що стоять перед особистістю. Пацієнт перестає розуміти та приймати точку зору інших, навіть найближчих та однодумців. Хоча інтелект формально зберігається, нові знання та досвід не засвоюються. Тяжкість наростаючих когнітивних втрат є основним фактором, що призводить до втрати незалежності, десоціалізації та інвалідності.

У хворих на шизофренію висока ймовірність самогубства як у періоди гострого психозу, так і в періоди ремісії, коли вони усвідомлюють, що невиліковно хворі.

Небезпека для суспільства вважається сильно перебільшеною, проте вона існує. Найчастіше все закінчується погрозами та агресією, але бувають випадки, коли під впливом імперативного делірію хворі вчиняють злочини проти особистості. Це трапляється не часто, але жертвам це не полегшує життя.

Перебіг захворювання ускладнюється залежністю від зловживання психоактивними речовинами; половина пацієнтів має цю проблему. В результаті пацієнти ігнорують рекомендації лікаря та родичів, порушують режим лікування, що призводить до швидкого прогресування негативних симптомів, а також збільшує ймовірність десоціалізації та передчасної смерті.

Діагностика прогредиентної шизофренії

Діагностувати шизофренію може лише спеціаліст з психіатрії. Немає жодних тестів чи апаратних досліджень, які б підтвердили чи спростували наявність захворювання. Діагноз ставиться на основі анамнезу пацієнта та симптомів, виявлених під час спостереження в лікарні. Опитуються як сам пацієнт, так і люди, які проживають поруч з ним і добре його знають – родичі, друзі, вчителі та колеги по роботі.

Повинні бути два або більше симптомів першого рангу за К. Шнайдером або один з основних симптомів: специфічний делірій, галюцинації, дезорганізоване мовлення. Окрім позитивних симптомів, повинні бути виражені негативні зміни особистості, також враховується, що при деяких дефіцитних типах шизофренії позитивні симптоми взагалі відсутні.

Симптоми, подібні до шизофренії, присутні й при інших психічних розладах: маячних, шизофреніформних, шизоафективних та інших. Психоз також може проявлятися при пухлинах головного мозку, інтоксикації психоактивними речовинами, травмах голови. Диференціальна діагностика проводиться з цими станами. Саме для диференціації використовуються лабораторні дослідження та методи нейровізуалізації, що дозволяють побачити органічні ураження головного мозку та визначити рівень токсичних речовин в організмі. Шизотипові розлади особистості зазвичай протікають легше, ніж справжня шизофренія (менш виражені та часто не призводять до повноцінного психозу), і найголовніше, що пацієнт виходить з них без специфічного когнітивного дефіциту. [ 13 ]

Лікування прогредиентної шизофренії

Найкращі результати досягаються при своєчасній терапії, тобто коли вона починається під час першого епізоду, що відповідає критеріям шизофренії. Основними препаратами є нейролептики, прийом яких має бути тривалим, приблизно рік-два, навіть якщо у пацієнта був дебют захворювання. В іншому випадку ризик рецидиву дуже високий, і протягом першого року. Якщо епізод не перший, то медикаментозне лікування необхідно проводити протягом багатьох років. [ 14 ]

Прийом нейролептиків необхідний для зменшення вираженості психотичних симптомів, запобігання рецидивам та погіршення загального стану пацієнта. Окрім медикаментозної терапії, проводяться реабілітаційні заходи – пацієнтів навчають навичкам самоконтролю, проводяться групові та індивідуальні сеанси з психотерапевтом.

Для лікування шизофренії на початку лікування переважно використовуються препарати першого покоління, типові нейролептики, дія яких реалізується через блокаду дофамінових рецепторів. За силою дії їх поділяють на три групи:

• сильні (галоперидол, мажептин, трифлуоперазин) – мають високу спорідненість до дофамінових рецепторів та низьку спорідненість до α-адренергічних та мускаринових рецепторів, мають виражену антипсихотичну дію, їх основним побічним ефектом є порушення вимушених рухів;
• середні та слабкі (хлорпромазин, сонапакс, тизерцин, терален, хлорпротиксен) – спорідненість яких до дофамінових рецепторів менш виражена, а до інших типів: α-адренергічних мускаринових та гістамінових – вища; вони мають переважно седативний, а не антипсихотичний ефект і рідше за сильні викликають екстрапірамідні розлади.

Вибір препарату залежить від багатьох факторів і визначається активністю щодо певних рецепторів нейромедіаторів, несприятливим профілем побічних ефектів, бажаним шляхом введення (ліки випускаються в різних формах), а також враховується попередня чутливість пацієнта. [ 15 ]

Під час гострого психозу застосовується активна фармакотерапія високими дозами препаратів; після досягнення терапевтичного ефекту дозу знижують до підтримуючої.

Нейролептики другого покоління або атипові [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ] (лепонекс, оланзапін) вважаються більш ефективними препаратами, хоча багато досліджень цього не підтверджують. Вони мають як сильний антипсихотичний ефект, так і впливають на негативні симптоми. Їх застосування знижує ймовірність побічних ефектів, таких як екстрапірамідні розлади, проте зростає ризик ожиріння, гіпертензії та інсулінорезистентності.

Деякі препарати обох поколінь (галоперидол, тіоридазин, рисперидон, оланзапін) підвищують ризик розвитку порушень серцевого ритму, включаючи фатальну аритмію.

У випадках, коли пацієнти відмовляються від лікування та не можуть приймати добову дозу препарату, використовуються депо-нейролептики, наприклад, арипіпразол – внутрішньом’язові ін’єкції пролонгованої дії або рисперидон у мікрогранулах, які допомагають забезпечити дотримання призначеного режиму лікування.

Лікування шизофренії проводиться поетапно. Спочатку купіруються гострі психотичні симптоми – психомоторне збудження, маячні та галюцинаторні синдроми, автоматизми тощо. Як правило, пацієнт на цьому етапі перебуває в психіатричній лікарні від одного до трьох місяців. Використовуються як типові, так і атипові антипсихотичні засоби (нейролептики). Різні психіатричні школи віддають перевагу різним терапевтичним схемам.

На пострадянському просторі препаратом вибору залишаються класичні нейролептики, у випадках, коли їх застосування не протипоказане пацієнту. Критерієм вибору конкретного препарату є структура психотичних симптомів.

Коли у пацієнта переважно психомоторне збудження, загрозлива поведінка, лють, агресія, застосовують препарати з домінантною седацією: тизерцин від 100 до 600 мг на добу; аміназин - від 150 до 800 мг; хлорпрокситен - від 60 до 300 мг.

Якщо переважають продуктивні параноїдні симптоми, препаратами вибору є сильні нейролептики першого покоління: галоперидол – від 10 до 100 мг на добу; трифлуоперазин – від 15 до 100 мг. Вони забезпечують потужний антимаячний та антигалюцинаторний ефекти.

При поліморфному психотичному розладі з гебефренічними та/або кататонічними елементами призначають мажептил – від 20 до 60 мг або піпортил – від 60 до 120 мг на добу, препарати широкого спектру антипсихотичної дії.

Американські стандартизовані протоколи лікування надають перевагу антипсихотикам другого покоління. Класичні препарати використовуються лише тоді, коли необхідно придушити напади психомоторного збудження, люті, насильства, а також якщо є точна інформація про пацієнта, що він добре переносить типові антипсихотики або йому потрібна ін'єкційна форма препарату.

Англійські психіатри використовують атипові нейролептики при першому епізоді шизофренії або за наявності протипоказань до застосування препаратів першого покоління. У всіх інших випадках препаратом вибору є сильний типовий антипсихотик.

При лікуванні не рекомендується призначати кілька антипсихотичних препаратів одночасно. Це можливо лише протягом дуже короткого періоду часу при галюцинаторно-маячному розладі на тлі сильного збудження.

Якщо під час лікування типовими антипсихотиками спостерігаються побічні ефекти [ 19 ], призначають коректори – Акінетон, Мідокалм, Циклодол; коригують дозування або переходять на препарати останнього покоління.

Нейролептики застосовуються в поєднанні з іншими психотропними препаратами. Американський стандартизований протокол лікування рекомендує у випадках спалахів люті та насильства з боку пацієнта призначати вальпроати на додаток до потужних нейролептиків; у випадках труднощів із засинанням слабкі антипсихотичні засоби поєднують з бензодіазепіновими препаратами; у випадках дисфорії та суїцидальних проявів, а також постшизофренічної депресії антипсихотичні засоби призначають одночасно із селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну.

Пацієнтам з негативними симптомами рекомендується терапія атиповими антипсихотиками.

Якщо існує висока ймовірність розвитку побічних ефектів:

• серцева аритмія – добові дози фенотіазинів або галоперидолу не повинні перевищувати 20 мг;
• інші серцево-судинні ефекти – перевага надається рисперидону;
• аномально сильна спрага психогенного характеру – рекомендується клозапін.

Необхідно враховувати, що найвищі ризики ожиріння розвиваються у пацієнтів, які приймають клозапін та оланзапін; низькі ризики – трифлуоперазин та галоперидол. Аміназин, рисперидон та тіоридазин мають помірну здатність сприяти збільшенню ваги.

Тардивна дискінезія – це ускладнення, яке розвивається у однієї п’ятої пацієнтів, які лікуються нейролептиками першого покоління, і найчастіше виникає у пацієнтів, яким призначали аміназин та галоперидол. Найнижчий ризик її розвитку спостерігається у тих, хто лікується клозапіном та оланзапіном.

Антихолінергічні побічні ефекти виникають при застосуванні сильних класичних антипсихотичних препаратів, рисперидону, зипразидону

Клозапін протипоказаний пацієнтам зі змінами складу крові; аміназин та галоперидол не рекомендуються.

Клозапін, оланзапін, рисперидон, кветіапін та зипразидон найчастіше відзначалися у розвитку злоякісного нейролептичного синдрому.

При значному покращенні – зникненні позитивних симптомів, відновленні критичного ставлення до свого стану та нормалізації поведінки, пацієнта переводять на напівстаціонарне або амбулаторне лікування. Фаза стабілізуючої терапії триває приблизно 6-9 місяців після першого епізоду та не менше двох-трьох років після другого. Пацієнт продовжує приймати антипсихотичний препарат, який був ефективним у лікуванні гострого нападу, але у зниженій дозі. Вона підбирається таким чином, щоб седативний ефект поступово зменшувався, а стимулюючий – посилювався. Якщо психотичні прояви повертаються, дозу збільшують до попереднього рівня. На цьому етапі лікування може виникнути постпсихотична депресія, яка небезпечна з точки зору суїцидальних спроб. При перших проявах депресивного настрою пацієнту призначають антидепресанти з групи СІЗЗС. Саме на цьому етапі головну роль відіграє психосоціальна робота з пацієнтом та членами його родини, включення до процесів навчання, праці та ресоціалізації пацієнта.

Потім переходять до купірування негативних симптомів, відновлення максимально можливого рівня адаптації в суспільстві. Реабілітаційні заходи потребують ще щонайменше півроку. На цьому етапі атипові нейролептики продовжують приймати в низьких дозах. Препарати другого покоління пригнічують розвиток продуктивних симптомів і впливають на когнітивні функції, стабілізують емоційно-вольову сферу. Цей етап терапії особливо актуальний для молодих пацієнтів, яким потрібно продовжувати перерване навчання, та пацієнтів середнього віку – успішних, з хорошим преморбідним прогнозом та рівнем освіти. На цьому та наступному етапі лікування часто використовуються депо-нейролептики. Іноді пацієнти самі обирають цей метод лікування, ін'єкції робляться, залежно від обраного препарату, один раз на два (рисперидон) – п'ять (модитен) тижнів. Цей метод використовується, коли пацієнт відмовляється від лікування, оскільки вважає себе вже одужавшим. Крім того, деякі відчувають труднощі при пероральному прийомі препарату.

Заключний етап лікування зводиться до запобігання новим нападам захворювання та підтримки досягнутого рівня соціалізації, він може тривати тривалий час, іноді довічно. Використовується низькодозове введення ефективного нейролептика для даного пацієнта. Згідно зі стандартами американської психіатрії, безперервне введення препарату здійснюється протягом року або року і двох місяців для першого епізоду та не менше п'яти років для повторного. Російські психіатри практикують, крім безперервного, інтермітуючий метод прийому нейролептиків - пацієнт починає курс при появі перших симптомів загострення або в продромі. Безперервне введення краще запобігає загостренням, але загрожує розвитком побічних ефектів препарату. Цей метод рекомендується пацієнтам з безперервним типом захворювання. Інтермітуючий метод профілактики рекомендується людям з чітко вираженим пароксизмальним типом шизофренії. Побічні ефекти в цьому випадку розвиваються значно рідше.

Профілактика

Оскільки причини захворювання невідомі, неможливо визначити конкретні профілактичні заходи. Цілком доречними є загальні рекомендації про те, що необхідно вести здоровий спосіб життя та намагатися мінімізувати шкідливий вплив на організм, який залежить від вас. Людина повинна жити повноцінним життям, знаходити час для фізичної культури та творчості, спілкуватися з друзями та однодумцями, оскільки відкритий спосіб життя та позитивний погляд на світ підвищують стресостійкість та благотворно впливають на психічний стан людини.

Специфічні профілактичні заходи можливі лише для хворих на шизофренію, і вони допомагають їм максимально повно реалізувати себе в суспільстві. Медикаментозне лікування слід розпочинати якомога раніше, бажано під час першого епізоду. Необхідно суворо дотримуватися рекомендацій лікаря, не переривати курс лікування самостійно, не нехтувати психотерапевтичною допомогою. Психотерапія допомагає пацієнтам жити свідомо та боротися зі своєю хворобою, не порушувати режим прийому ліків та ефективніше виходити зі стресових ситуацій. [ 20 ]

Прогноз

Без лікування прогноз несприятливий, і часто специфічний когнітивний дефект, що призводить до інвалідності, виникає досить швидко, протягом трьох-п'яти років. Прогресуюча шизофренія, що посилюється наркоманією, має значно гірший прогноз.

Раннє лікування захворювання, часто під час першого епізоду, призводить до тривалої та стабільної ремісії приблизно у третини пацієнтів, що деякі фахівці інтерпретують як одужання. Ще третина пацієнтів стабілізує свій стан в результаті терапії, але можливість рецидиву залишається. [ 21 ] Вони потребують постійної підтримуючої терапії, деякі є непрацездатними або виконують менш кваліфіковану роботу, ніж до захворювання. Решта третини резистентна до лікування та поступово втрачає працездатність.