Причини болю в суглобах

Біль в ураженому суглобі (артралгія) виникає в результаті подразнення нервових закінчень у його різних структурах, за винятком суглобового хряща, який не має нервових закінчень і судин. Поліартралгію розуміють як наявність болю в 5 або більше суглобах.

Біль у суглобах зазвичай пов'язаний з ознаками запалення суглобів, м'яких тканин та/або місць прикріплення сухожиль до кістки (ентезит) і рідше є біомеханічним або нейрогенним. Однак у багатьох випадках ревматичних захворювань біль пов'язаний з кількома механізмами одночасно. Наприклад, при остеоартриті біль часто має біомеханічну, запальну та судинну природу і може бути пов'язаний з психоемоційними розладами.

Під час опитування пацієнта лікарю необхідно отримати відповіді на низку дуже важливих питань: вкрай важливо уточнити локалізацію болю, його іррадіацію, поширеність та глибину, визначити характер болю (колючий, ріжучий, ниючий, пекучий, пульсуючий тощо). Також визначається, як довго існує больовий синдром, частота болю, його ритм протягом дня (включаючи наявність так званих світлих проміжків, тобто періодів, коли болю немає), уточнюється інтенсивність больового синдрому, чи є біль постійним, чи наростаючим. Лікар намагається з'ясувати, з чим пацієнт пов'язує появу болю в суглобі. Факторами ризику розвитку ураження опорно-рухового апарату найчастіше є перенесене напередодні інфекційне захворювання (гострі респіраторні вірусні інфекції, сальмонельоз тощо), загострення хронічних вогнищ інфекції (хронічний тонзиліт, синусит тощо), перевантаження або пошкодження суглоба, застосування глюкокортикоїдів (на тлі їх застосування можливий остеонекроз кісток). Поява суглобового синдрому після інфекційного захворювання або алергічної реакції дозволяє лікарю запідозрити запальний характер ураження суглоба – артрит. Наявність в анамнезі інформації про постійні травми, надмірні та тривалі фізичні навантаження на опорно-руховий апарат за відсутності запалення (наприклад, у спортсменів) радше вказує на дегенеративно-дистрофічний характер патологічного процесу. Також з'ясовується зв'язок больового синдрому з певними рухами, такими як, наприклад, підйом або спуск сходами. Біль у кістках (осалгія) та суглобах може бути пов'язаний з перетренуванням під час занять спортом, зі зміною погодних умов або з якоюсь іншою причиною.

Лікар не повинен забувати про так звану артралгію неорганічної етіології.

Сімейний анамнез та інформація про спадковість пацієнта сприяють правильній діагностиці захворювань опорно-рухового апарату, які можуть бути як спадковими (синдром генералізованого екзостозу довгих трубчастих кісток, метафізарна дисплазія, генералізовані хондродистрофії, синдром Елерса-Данлоса, синдром Марфана тощо), так і мати спадкову схильність (наприклад, ревматоїдний артрит).

Що стосується алгоритму постановки діагнозу при синдромі суглоба, то тут можна взяти за основу такий важливий симптом, як біль у суглобі:

1. Постійний біль у суглобах, що посилюється після фізичного навантаження, з ранковою скутістю характерний для низки захворювань, таких як ревматоїдний артрит, реактивний артрит, псоріатична артропатія, тобто для групи запальних захворювань. Але слід зазначити, що ранкова скутість характеризує не тільки запальні захворювання, а й обмінно-дистрофічні, тому вона зустрічається, в тому числі, при остеоартрозі – первинному та вторинному.
2. Стартовий (механічний) біль у суглобі частіше зустрічається при остеоартрозі. Больовий синдром виникає при великому навантаженні на суглоб, або на початку навантаження, або зі збільшенням фізичного навантаження ближче до кінця дня.
3. Біль, що швидко наростає в суглобах першого пальця, зі швидко прогресуючим набряком і підвищенням температури дуже часто виникають на початку нападу подагри. Як не дивно, незважаючи на цю, здавалося б, найпростішу та найяскравішу характеристику больового синдрому, подагра, тим не менш, з усіх патологічних станів, що супроводжують суглобовий синдром, діагностується найгірше.
4. Постійний біль у суглобах, локалізований у хребті, інтенсивний, пекучий, без зміни інтенсивності, найбільш характерний для паранеопластичного процесу.

Таким чином, хронічний больовий синдром у суглобах включає цілу групу нозологічних форм, яка представлена, перш за все, захворюваннями опорно-рухового апарату. До них належать запальні, обмінно-дистрофічні захворювання суглобів, вторинні ураження суглобів, ураження суглобів при неревматичних захворюваннях.

До запальних захворювань суглобів належать ревматоїдний артрит, велика група реактивних артритів, псоріатична артропатія, спондилоартрит та подагричний артрит.

До метаболічно-дистрофічних захворювань суглобів належать остеоартроз (остеоартрит), подагра (первинна та вторинна), остеопороз, хондрокарциноз (хондрокарциноз) та гідроксиапатитна артропатія.

До вторинних уражень суглобів належать посттравматичні артрози та артрити, остеоартроз на тлі первинного артриту, парараковий артрит, метастатичні ураження хребта при захворюваннях системи крові, ураження суглобів при вітамінній недостатності, захворюваннях легень, амілоїдоз.

Колись вважалося, що наявність ревматоїдного артриту не передбачає додавання другого захворювання, що належить до групи вторинного остеоартрозу. Але зараз відомо, що він дійсно часто супроводжує запальні захворювання суглобів, тому його включають до групи остеоартрозу на тлі первинного артриту.

Вторинні артропатії при неревматичних захворюваннях спричинені алергічними захворюваннями (сироваткова хвороба, лікарська хвороба та інші алергічні стани), порушеннями обміну речовин (амілоїдоз, охроноз, гіперліпідемія, гемохроматоз), вродженими дефектами метаболізму сполучної тканини (синдром Марфана, синдром Едерса-Данлоса, мукополісахаридоз), паранеопластичними захворюваннями, ендокринними захворюваннями (цукровий діабет, акромегалія, гіперпаратиреоз, гіпертиреоз, гіпотиреоз), лейкозом та групою лімфопроліферативних захворювань. Суглобовий синдром у цьому переліку захворювань виникає у вигляді запального ураження суглобів або у вигляді метаболічно-дистрофічних захворювань.

Кожна з перелічених нозологічних форм має свої особливості перебігу, але їх об'єднує один і найважливіший симптомокомплекс, який представлений, перш за все, артралгією. Артралгія обов'язково присутня при кожному з цих захворювань.

Біль у суглобах може імітувати фіброміалгію. Фіброміалгія – це синдром хронічного (тривалістю більше 3 місяців), незапального та неаутоімунного дифузного болю невідомої етіології з характерними больовими точками, що виявляються під час фізикального обстеження. Пацієнти часто скаржаться на ранкову скутість, втому, прояви феномену Рейно та інші суб'єктивні ознаки, характерні для запального процесу. Фізикальне обстеження та лабораторні дані не виявляють ознак запалення або дегенеративних процесів у суглобах, кістках та м'яких тканинах. У її розвитку важливе значення мають мікротравми та недостатня м'язова тренуваність, підвищене вироблення субстанції Р, а також феномен підвищення альфа2 адренергічних рецепторів у м'язах, судинах пальців, слізних та слинних залозах, що проявляється м'язовим болем через відносну ішемію, феномен Рейно тощо. Втома та слабкість при фіброміалгії викликані не циркулюючими цитокінами, а порушеннями сну (альфа-дельта-сон). Втома та генералізований біль при фіброміалгії є неспецифічними симптомами та виникають при багатьох станах.

Забиття, розтягнення зв'язок, рідше вивихи та переломи, особливо у людей, які регулярно займаються спортом, можуть супроводжуватися симптомами, «замаскованими» під справжній суглобовий синдром. Причиною є розтягнення та запалення м'язово-сухожильних структур. Перетренованість під час занять спортом (футбол, легка атлетика) спричиняє розвиток синдрому пателлофеморального стресу. Цей стан розвивається при порушенні процесу розгинання неодноразово травмованого колінного суглоба та характеризується хронічним больовим синдромом. Необхідно диференціювати цю патологію від хондромаляції надколінка.

Скарги на «хлопання» в області суглоба під час травми коліна можуть бути ознакою такої патології, як пошкодження меніска, пошкодження передньої хрестоподібної зв’язки або підвивих надколінка.

Диференціальна діагностика артралгії органічної та неорганічної етіології

Органічні причини	Функціональні розлади
Біль виникає як вдень, так і вночі Біль виникає у вихідні та під час відпусток Біль настільки сильний, що пацієнт змушений припинити роботу Біль локалізується в суглобі Односторонній біль Пацієнт кульгає або відмовляється ходити В анамнезі: ознаки системного захворювання, включаючи втрату ваги, лихоманку, нічну пітливість, висип на шкірі, діарею.	Біль виникає лише вночі Біль виникає переважно у будні дні Пацієнт продовжує вести звичне життя. Біль локалізується між суглобами Двосторонній біль Хода не змінюється Анамнестичні дані: загалом здоровий пацієнт, анамнестичні дані можуть включати мінімальні невротичні розлади.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]