Пухлини молочної залози

Пухлини молочної залози характеризуються наявністю відмежованого утворення або зони з порушенням нормальної ехоструктури молочної залози. Характер і тип росту об'ємного утворення визначаються на основі таких ознак: структура та характер контурів; взаємозв'язок з навколишніми структурами; ехогенність та тип внутрішньої структури; акустичні ефекти, що спостерігаються позаду пухлини; васкуляризація.

Експансивний ріст передбачає рівні контури. Пухлина не руйнує навколишні тканини, а лише тисне та стискає їх. При інфільтративному зростанні контури утворення часто нечіткі та нерівні. Буває важко відрізнити пухлину від навколишніх тканин.

Пухлина може мати власну анатомічну капсулу або псевдокапсулу, утворену стиснутими або вторинно зміненими навколишніми тканинами.

Ехогенність пухлини може варіюватися, але злоякісні пухлини більше характеризуються зниженням загальної ехогенності та неоднорідністю внутрішньої структури.

Акустичні ефекти в пухлинах молочної залози варіюються від незначного підсилення до появи акустичної тіні позаду пухлини. Акустична тінь виявляється позаду 30-65% злоякісних пухлин.

Співвідношення поперечного діаметра пухлини (P) до передньо-заднього діаметра (ПЗД) може бути корисним для визначення характеру утворення. Коли поперечний діаметр (паралельно шкірі) більший за передньо-задній діаметр (P/ПЗД > 1), тобто має місце горизонтальна орієнтація, патологічний процес найчастіше є доброякісним. Переважання передньо-заднього розміру (P/ПЗД < 1), тобто вертикальна орієнтація, частіше зустрічається при злоякісних пухлинах. Деякі автори вважають, що більш успішним критерієм оцінки доброякісності чи злоякісності пухлини є порівняння співвідношення P/ПЗД з числом 1,4. Зокрема, до 100% ракових захворювань мають співвідношення P/ПЗД < 1,4, тоді як доброякісні патологічні процеси характеризуються P/ПЗД > 1,4. Таким чином, індекс P/ПЗД слід розглядати як один із критеріїв, що характеризують пухлину.

Доброякісні пухлини молочної залози

Фіброаденоми

Фіброаденома становить 95% усіх доброякісних пухлин молочних залоз. Найчастіше симптоми фіброаденоми молочної залози визначаються у жінок віком від 15 до 40 років. У цей період виникнення фіброаденоми молочної залози є результатом аномального розвитку залозистої тканини. Фіброаденома, яка виникає та розвивається у вагітної та жінки, що годує грудьми, називається лактаційною фіброаденомою. Тривало існуючі фіброаденоми зазнають інволюції, гіалінізації та кальцифікації, що проявляється неоднорідністю ехоструктури з наявністю гіперехогенних включень. Розмір цих включень може бути дуже малим або займати майже все утворення. Оскільки утворення фіброаденоми пов'язане зі стимуляцією естрогенами, новий розвиток та збільшення її розмірів може відбуватися в пременопаузальному та менопаузальному періоді на тлі замісної гормональної терапії.

Як правило, фіброаденома, її симптоми являють собою поодиноке утворення. У 10-20% фіброаденоми бувають множинними, частіше двосторонніми. Приблизно в половині випадків пухлина розташована у верхньому зовнішньому квадранті. Розмір фіброаденоми зазвичай не перевищує 2-3 см. Її форма частіше овальна, з переважанням довгої осі P над короткою віссю PZ. Співвідношення P/PZ > 1,4 зустрічається у 86% фіброаденом.

Ехографічно фіброаденома являє собою тверде утворення з чіткими, рівними контурами. При стисканні датчиком відзначається симптом «ковзання» – зміщення пухлини в навколишні тканини, що підтверджує розширювальний характер росту фіброаденоми. Залежно від розміру фіброаденоми, ультразвукова картина має свої особливості. Так, при розмірах до 1 см відзначаються правильна округла форма, однорідна внутрішня структура зі зниженою ехогенністю. Контури рівні, чіткі або нечіткі. Гіперехогенний обідок по периферії відзначається приблизно у 50% випадків. Симптоми фіброаденоми молочної залози – більше 2 см частіше мають неправильну округлу форму, чіткий, рівний або нерівний контур. Чим більший розмір і тривалість фіброаденоми, тим частіше визначається гіперехогенний обідок, викликаний дегенерацією навколишніх тканин. Більш ніж у половині випадків відзначається неоднорідність внутрішньої структури на тлі загального зниження ехогенності. У 25% випадків спостерігаються мікро- і навіть макрокальцифікації. Часто виявляються включення, що містять рідину. Фіброаденома розміром понад 6 см називається гігантською. Ця пухлина характеризується повільним розвитком та появою великих коралоподібних петрифікатів з вираженою акустичною тінню. За ехогенністю фіброаденома може бути гіпоехогенною, ізоехогенною та гіперехогенною. Виявлення фіброаденом за допомогою ехографії залежить від ехогенності навколишніх тканин.

Гіпоехогенна фіброаденома погано диференціюється в молочній залозі зі збільшеним вмістом жирової тканини. Водночас добре відмежована та помітна гіпо- або ізоехогенна жирова часточка на тлі навколишніх тканин може імітувати фіброаденому.

Обмежена ділянка фіброзу або склерозуючого вузлового аденозу також може імітувати фіброаденому.

Ультразвукова візуалізація фіброаденоми молочної залози може маскувати, особливо у молодих пацієнтів, чітко відокремлену злоякісну пухлину (зазвичай медулярний рак).

Дегенеративні зміни в структурі фіброаденоми у вигляді акустичних тіней позаду кальцифікатів, неоднорідність внутрішньої структури та нерівні контури можуть імітувати симптоми раку молочної залози у жінок старшого віку.

Фіброаденоми з великими кальцифікатами добре диференціюються за допомогою рентгенівської мамографії. За відсутності кальцифікатів рентгенівська мамографія не може відрізнити симптоми фіброаденоми молочної залози від кісти.

Важливим діагностичним критерієм в ехографії може бути оцінка васкуляризації пухлини. За даними Чорсевані та Морісіми, васкуляризація визначається приблизно у 36,0% фіброаденом (середній вік жінок становив 38,5 років). Виявлені судини розташовувалися по периферії вузлів у 67,0-81,1%, по всьому вузлу - у 13,6%, нерівномірний розподіл судин виявлено лише в одному випадку (4,6%).

У роботі Косгрова зазначено, що виявлення судин у раніше неваскуляризованих фіброаденомах за допомогою кольорового доплерівського картування дозволяє запідозрити злоякісне утворення.

Філоїдна пухлина

Це рідкісна фіброепітеліальна пухлина молочної залози. На поперечному розрізі вона нагадує складені капустяні листки. Пухлина найчастіше виникає у віці 50-60 років. Будучи доброякісною, пухлина у 10% випадків може переродитися в саркому. Диференціація доброякісного чи злоякісного характеру ураження можлива лише гістологічно. Ехографічна картина характеризується візуалізацією твердого гіпоехогенного чітко відокремленого утворення без додаткових акустичних ефектів. Структура пухлини може бути неоднорідною через кістозні щілиноподібні порожнини.

Ліпома

Справжні ліпоми – це вузол зрілої жирової тканини, оточений сполучнотканинною капсулою. При пальпації в молочній залозі виявляється м’яке, рухоме утворення. Ультразвукова картина ліпоми нагадує жирову тканину молочної залози – гіпоехогенну, однорідну, стисливу. За наявності фіброзних включень структура ліпоми менш

Однорідна, з гіперехогенними включеннями, може бути виявлений гіперехогенний обідок. Ліпому буває важко виділити в молочній залозі зі збільшеним вмістом жирової тканини. Під час ехографії ліпому необхідно диференціювати від фіброаденоми з дуже контрастною жировою часточкою або іншими жировими включеннями.

Аденоліпома, фіброаденоліпома є варіантом фіброаденоми та являють собою інкапсульовану пухлину, що складається з жирової, фіброзної тканини та епітеліальних структур. Аденоліпоми можуть досягати великих розмірів. При ехографії аденоліпоми мають неоднорідну структуру з гіпо- та гіперехогенними включеннями.

Фіброангіоліпома може бути дуже ехогенною. У жінок похилого віку виявляється прозоре утворення в щільній фіброзній капсулі. Відсутність капсули не дозволяє диференціювати ліпому від навколишньої жирової тканини. Пухлина може досягати великих розмірів.

Гамартома

Гамартома – рідкісна доброякісна пухлина молочної залози. Вона може розташовуватися як у самій залозі, так і на відстані від неї. Ультразвукове зображення гамартоми дуже варіабельне та залежить від кількості жирової та фіброгландулярної тканини у вигляді гіпоехогенних та ехогенних ділянок. Ефект дистального псевдопідсилення або ослаблення визначається залежно від структури пухлини. Рентгенівська мамографія виявляє чітко окреслене інкапсульоване утворення з неоднорідною структурою.

Папілома

Папіломатоз – це неопластичне папілярне розростання в молочній протоці. Ці папілярні розростання є доброякісними проліфераціями деяких клітин протокового епітелію. Найчастіше вони виникають у віці 40-45 років як поодиноке включення в кінцевій протоці або в молочному синусі. Більшість одиночних внутрішньопротокових папілом є доброякісними. Поодинокі внутрішньопротокові папіломи виглядають як маси, які важко диференціювати від фіброаденоми. Вони рідко перевищують 1 см.

Ультразвукове зображення внутрішньопротокової папіломи може бути чотирьох типів:

1. внутрішньопротоковий;
2. внутрішньокістковий;
3. твердий;
4. специфічні (багатопорожнинне та плямисте зображення).

Ультразвукове зображення внутрішньопротокового типу папіломи може бути у вигляді ізольованого розширення протоки або твердого утворення округлої форми, різної ехогенності, без ефекту дистального ослаблення на тлі ізольованого розширення протоки.

Внутрішньокістний тип може бути представлений ультразвуковим зображенням кісти з твердими включеннями вздовж внутрішнього контуру. Твердий компонент може бути різних розмірів та ехогенності.

Солідний тип характеризується наявністю невеликої солідної структури (максимальний розмір 9 мм) із сполучною або близько розташованою розширеною молочною протокою. Більшість солідних утворень мають заднє підсилення; акустичної тіні ніколи немає. Характерними є високі співвідношення P/PZ.

Дифузний внутрішньопротоковий папіломатоматоз характерний для уражень термінальних, периферичних молочних проток. Будучи захворюванням молодих жінок, він має другу назву – ювенільний папіломатозоматоз. У 40% випадків він супроводжується атиповою гіперплазією епітеліальних клітин підозрілої гістологічної природи. Саме тому дифузний папіломатозоматоз має високий ризик розвитку раку молочної залози. Ехографічна картина ювенільного папіломатозу

Характеризується наявністю погано відмежованої неоднорідної маси без ефекту дистального ослаблення, з невеликими анехогенними ділянками по краях або навколо утворення. Під час ультразвукового дослідження необхідно оцінити рівність та чіткість як зовнішніх, так і внутрішніх контурів, а якщо виявлено кістозне розширення, то й ворушіння вмісту. Мамографія неінформативна. Галактографія є основним методом візуалізації внутрішньопротокових утворень. Вводячи контраст, можна виявити не тільки обструкцію, але й дуже невеликий дефект стінки протоки. Є дані про ехогалактографію з ультразвуковою оцінкою контрастованих проток.

Склероз залозистої тканини (склерозуючий аденоз)

Склероз тканин зазвичай супроводжує інволюційні процеси та є варіантом залозистої дегенерації. Ультразвукова картина досить неспецифічна. Найчастіше визначаються гіперехогенні структури або їх скупчення, за якими виявляється акустична тінь різної інтенсивності. Задня стінка та підлеглі структури не диференціюються. Ультразвукове зображення склеротичних тканин може характеризуватися лише акустичною тінню неправильної форми. Ризик пропустити злоякісний процес, розташований в зоні акустичної тіні, робить необхідним проведення біопсії та морфологічної верифікації процесу.

Стеатонекроз

Це рідкісне ураження молочних залоз, яке зазвичай виникає у огрядних жінок похилого віку. Будучи наслідком травми молочної залози, стеатонекроз не має специфічної гістологічної картини. При стеатонекрозі можуть виникати ущільнення молочної залози внаслідок склерозуючого аденозу, фіброзних рубців, шоколадних кіст з вираженою кальцифікацією. Ці зміни можуть існувати роками або спонтанно регресувати. Зазвичай стеатонекроз розташовується в підшкірній або ретроніпльній ділянці. При поверхневому розташуванні стеатонекроз може викликати фіксацію шкіри, ретропозицію та ретракцію соска. Пальпація зони стеатонекрозу виявляє невеликий твердий вузлик з нечіткими контурами. Ультразвукова картина різноманітна. Некротичний жир можна визначити як комплекс рідиновмісних мас, як неправильної форми гіпоехогенне або гіперехогенне утворення з дистальною акустичною тінню. Зміни навколишніх тканин можуть виражатися у порушенні нормальної орієнтації шкіри, скороченні зв'язок Купера. Диференціальний діагноз проводиться з гіперпластичним раком молочної залози, променевими рубцями, гіперпластичним фіброзом або залишковим абсцесом і гематомою. Подібні зміни в структурі молочної залози відзначаються після біопсії та інших видів інвазивних втручань.

Рідкісні доброякісні зміни в молочній залозі

Ряд рідкісних захворювань молочної залози мають дуже неспецифічні ультразвукові та мамографічні ознаки та вимагають обов'язкової біопсії для встановлення діагнозу.

Лейоміома

Виникнення цієї доброякісної пухлини є наслідком недорозвинення гладкої мускулатури молочної залози. Мамографічні та ультразвукові зображення неспецифічні. На ехограмах лейоміома візуалізується як тверде, добре відмежоване утворення з однорідною внутрішньою структурою.

Ретроніпльна аденома

Ретроніпльна аденома – це доброякісне проліферативне захворювання соска. Воно характеризується згладжуванням, втягуванням та інверсією соска через утворення, розташоване в ретроніпльній ділянці. Стирання соска свідчить про клінічний діагноз злоякісного ураження (хвороба Педжета) ще до проведення біопсії. Дані ультразвукового дослідження та мамографії не дозволяють диференціювати цю доброякісну пухлину від її злоякісного аналога.

Діабетичний фіброз

Це ураження молочної залози може виникати у пацієнтів з діабетом. Пальпація виявляє тверді, горбисті вузли, які не зростаються з навколишніми тканинами. Ехографія виявляє виражені акустичні тіні позаду поверхневих частин молочної залози, маскуючи підлеглі тканини. Рак молочної залози демонструє неспецифічне дифузне затемнення. Пункційна біопсія недоцільна через високу щільність пальпованих мас. Це не дозволяє голці зібрати достатньо матеріалу для постановки діагнозу.