Радіонуклідне дослідження нирок

Радіонуклідні методи міцно увійшли в практику урологічних і нефрологічних клінік. Вони дозволяють виявити порушення функції нирок в початкових стадіях, що важко здійснити за допомогою інших методів. Клініцистів привертають физиологичность методу радіоіндикація, його відносна простота і можливість проведення повторних досліджень в ході лікування хворого. Важливо і те обставина, що радіонуклідні з'єднання можуть бути застосовані у хворих з підвищеною чутливістю до рентгеноконтрастним речовин. Залежно від завдань дослідження з групи нефротропного РФП вибирають один з радіонуклідних індикаторів.

^{99 m} Tc-DTPA вибірково фільтрується клубочками, ^{99 m} Tc-MAG-3 і I-гіппуран також фільтруються клубочками, але виділяються в основному тубулярна клітинами. Таким чином, всі ці три РФП можуть бути використані для дослідження функцій нирок - клубочковоїфільтрації і тубулярной секреції. Таке дослідження отримало назву «ренография». Два інших препарату - ^{99 m} Tc-DMSA і ^99m Тс-глюкогептонат на відносно тривалий час акумулюються в функціонуючих тубулярних клітинах, тому можуть бути використані для статичної сцинтиграфії. Після внутрішньовенного введення цих препаратів вони протягом декількох годин утримуються в канальцевом епітелії нирок. Максимум накопичення відзначається через 2 години після ін'єкції. Отже, в цей час і потрібно проводити сцинтиграфію. Зазвичай роблять кілька знімків: в прямій проекції спереду і ззаду, в бічних і косих проекціях.

Зміни в нирковій паренхімі, пов'язані з втратою її функції або заміною її тканини патологічними утвореннями (пухлина, кіста, абсцес), ведуть до появи на сцінтіграмме «холодних» вогнищ. Їх локалізація і розміри відповідають ділянкам нефункціонуючої або відсутньої ниркової тканини. Статична сцинтиграфія може бути використана не тільки для виявлення об'ємних процесів в нирці, але і для діагностики стенозу ниркової артерії. З цією метою виконують пробу з каптоприлом. Статичну сцинтиграфию виконують двічі - до і після внутрішньовенного введення зазначеного препарату. У відповідь на введення каптоприлу зникає сцинтиграфічної зображення нирки, «прикритої» стенозом, - так звана медикаментозна нефректомія.

Набагато ширше показання до радіонуклідного дослідження нирок - ренографии. Як відомо, сумарну функцію нирки становлять такі приватні функції: ренальний кровотік, гломерулярна фільтрація, тубулярная секреція, тубулярная реабсорбция. Всі ці сторони діяльності нирки можуть бути вивчені за допомогою радіонуклідних методик.

Важливе значення в клініці внутрішніх хвороб має визначення ниркового плазмотока. Це можна зробити шляхом вивчення кліренсу, тобто швидкості очищення нирок від речовин, повністю або практично повністю видаляються при протіканні крові через нирку. Оскільки очищення від цих речовин відбувається не у всій нирковій паренхімі, а тільки в функціонуючої її частини, яка становить близько 90%, нирковий кліренс, певний методом очищення, носить назву «ефективний нирковий плазмоток». Як РФП використовують гіппуран, мічений ¹³¹ I. Після внутрішньовенного введення невеликої кількості цього РФП вимірюють його концентрацію в крові через 20 і 40 хв після ін'єкції і порівнюють з рівнем радіоактивності за спеціальною формулою. У здорових людей ефективний нирковий плазмоток становить 500-800 мл / хв. Виборче зниження ефективного ниркового плазмотока спостерігається при артеріальній гіпертензії, серцевої і гострої судинної недостатності.

У вивченні функціонального стану нирок важливе місце відводять визначенням швидкості клубочкової фільтрації. З цією метою використовують речовини, що не піддаються канальцевої реабсорбції, канальцевоїсекреції, руйнування і не утворюються в канальцях і сечових шляхах. До таких речовин відносяться інулін, манітол і в деякій мірі креатинін. Визначення їх концентрації в лабораторних умовах ускладнене. Крім того, для нього необхідно збирати сечу, що виділилася за певні періоди часу.

Радіонуклідний метод дозволив значно спростити оцінку клубочковоїфільтрації. Хворому внутрішньовенно вводять ^{99 m} Tc-DTPA. Оскільки цей препарат виділяється виключно шляхом клубочкової фільтрації, визначивши швидкість очищення крові від РФП, можна розрахувати інтенсивність фільтраційної функції нирок. Зазвичай концентрацію зазначених РФП в крові визначають двічі: через 2 і 4 години після внутрішньовенного введення. Потім за спеціальною формулою обчислюють швидкість клубочкової фільтрації. У нормі вона становить 90-130 мл / хв.

У нефрологічної клініці надають значення іншого показника функції нирок - фільтраційної фракції. Це - відношення швидкості клубочкової фільтрації до швидкості ефективного ниркового плазмотока. Згідно з результатами радіонуклідного дослідження, нормальна величина фільтраційної фракції дорівнює в середньому 20%. Збільшення цього показника спостерігається при артеріальній гіпертензії, а зменшення - при гломерулонефриті і загостренні хронічного пієлонефриту.

Поширеним способом оцінки функції ниркової паренхіми є динамічна сцинтиграфія, або ренография. Як РФП при цьому використовують ¹³¹ I-гіппуран або ^{99 m} Tc-MAG-3. Дослідження проводять на гамма-камері. Зазвичай тривалість дослідження становить 20-25 хв, а при порушенні функції нирок - до 30-40 хв. На екрані дисплея вибирають 4 «зони інтересу» (обидві нирки, аорта і сечовий міхур) і по ним будують криві - ренограмми, що відображають функцію нирок.

Спочатку РФП, введений внутрішньовенно, приноситься з кров'ю в нирки. Це обумовлює швидке поява і значне збільшення інтенсивності випромінювання над нирками. Це - перша фаза ренографіческой кривої; вона характеризує перфузію нирки. Тривалість цієї фази дорівнює приблизно 30-60 с. Звичайно, цей відрізок кривої відображає наявність радіонукліду не тільки в судинному руслі нирок, але і в принирковий тканинах і м'яких тканинах спини, а також починається транзит РФП в просвіт канальців. Потім кількість РФП в нирках поступово збільшується. Крива на цьому відрізку менш крута - це її друга фаза. Вміст канальців убуває, і протягом декількох хвилин відзначається зразкова рівновага між надходженням і виведенням РФП, чому відповідає вершина кривої (Т макс - 4-5 хв). З того моменту, коли концентрація РФП в нирці починає зменшуватися, тобто відтік РФП переважає над надходженням, відзначається третя фаза кривої. Тривалість періоду напіввиведення РФП з нирок у різних людей різна, але в середньому він коливається від 5 до 8 хв.

Для характеристики ренографіческой кривої зазвичай застосовують три показника: час досягнення максимуму радіоактивності, висоту її максимального підйому і тривалість періоду напіввиведення РФП з нирки. При порушенні функції нирок і сечових шляхів ренографіческіе криві змінюються. Зазначимо 4 характерних варіанти кривих.

• Перший варіант - уповільнення надходження РФП в «зону інтересу» нирки. Це проявляється зменшенням висоти кривої і подовженням її перших двох фаз. Даний тип спостерігається при зменшенні кровотоку в нирці (наприклад, при звуженні ниркової артерії) або зниженні секреторної функції канальців (наприклад, у хворих на пієлонефрит).
• Другий варіант - уповільнення виведення РФП ниркою. При цьому збільшуються крутизна і тривалість другої фази кривої. Іноді протягом 20 хв крива не досягає піку і не настає наступний спад. У таких випадках говорять про криву обструктивного типу. Для того щоб відрізнити справжню обструкцію сечових шляхів каменем або іншим механічним перешкодою від дилатаційною уропатії, внутрішньовенно вводять діуретичну засіб, наприклад лазикс. При обструкції сечових шляхів введення діуретика не відбивається на формі кривої. У випадках же функціональної затримки транзиту РФП відбувається негайний спад кривої.
• Третій варіант - уповільнене надходження і виведення РФП з нирок. Це проявляється зменшенням загальної висоти кривої, деформацією і подовженням другого і третього сегментів ренограмми, відсутністю чітко вираженого максимуму. Даний варіант спостерігається переважно при хронічних дифузних захворюваннях нирок: гломерулонефриті, пієлонефриті, амілоїдозі, причому вираженість змін залежить від тяжкості ураження нирок.
• Четвертий варіант - повторний підйом ренографіческоі кривої. Він спостерігається при міхурово-сечоводо рефлюксі. Іноді цей варіант виявляють при звичайній сцинтиграфії. Якщо ж його немає, а на підставі клінічних даних підозрюють рефлюкс, то в кінці ренографии хворому пропонують помочитися в підкладнесудно. Якщо на кривій виникає новий підйом, то це означає, що містить радіонуклід сеча з сечового міхура повернулася в сечовід і далі в ниркову миску.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]