Основні методи дослідження нирок

Інспекція

Під час обстеження необхідно звертати увагу на особливості загального та фізичного розвитку, стан підшкірного жирового шару, м'язів (втрата ваги, збільшення ваги, в тому числі через затримку рідини), зміни кольору шкіри, появу геморагічних та інших змін (стрій, трофічних порушень).

Порушення свідомості зазвичай спостерігається у пацієнтів з термінальною нирковою недостатністю, коли розвивається уремічна кома, що супроводжується запахом аміаку з рота та «великим» шумним диханням Куссмауля. У пацієнтів, які перебувають на програмному гемодіалізі, іноді розвиваються психози або своєрідна деменція, пов'язана із затримкою алюмінію через погане очищення використовуваної води.

При гострому гломерулонефриті та нефропатії вагітності спостерігаються збудження, короткочасні судомні напади з прикушуванням язика, порушення зору (так звана ниркова еклампсія, пов'язана з гіпертензивним синдромом, гіперволемією та набряком мозку).

Набряк є важливою та характерною ознакою захворювання нирок. Його тяжкість варіюється: від набряклості обличчя, стоп до анасарки з рідиною в порожнинах. Набряк нирок слід диференціювати від серцевого, аліментарного, обмінно-електролітного та ендокринного. Затримка рідини може спостерігатися і за відсутності явних набряків. Для виявлення таких прихованих набряків необхідно контролювати зміни маси тіла та порівнювати її зі змінами діурезу, проводити пухирчасту пробу Олдріча (ізотонічний розчин натрію хлориду 0,2 мл, що вводиться внутрішньошкірно, всмоктується менш ніж за 40 хвилин).

Звертає на себе увагу блідість шкіри, яка розвивається на ранніх стадіях нефриту навіть за відсутності анемії. Анемічна блідість, сухість та легкий жовтувато-зеленуватий відтінок (забарвлення затриманими урохромами) шкіри спостерігаються у пацієнтів з тяжкою хронічною нирковою недостатністю.

Під час обстеження пацієнта необхідно звертати увагу на стигми дизембріогенезу, характерні для генетичної нефропатії: високе піднебіння, аномалії кісткової системи (полі- та синдактилія, дисплазія надколінка та нігтів), розщеплення губи, щілина піднебіння, порушення слуху та зору.

Лише значне збільшення нирки (велика кіста, в тому числі паразитарна, гідронефроз, велика пухлина нирки) може призвести до асиметрії живота, а скупчення гною в паранефральній клітковині (паранефрит) – спричинити згладжування відповідної половини попереку. В останньому випадку звертає на себе увагу вимушене положення пацієнта – лежачи з зігнутою в суглобах ногою на хворому боці.

Пальпація нирок та сечового міхура

У нормі нирки майже ніколи не пальпуються. Лише у дуже худих людей з астенічною конституцією (частіше у жінок) іноді вдається пропальпувати нижній полюс правої нирки, який розташований у заочеревинному просторі дещо нижче за ліву. Найчастіше нирки пальпують, коли вони збільшені внаслідок якогось захворювання (пухлина, полікістоз тощо) або коли вони опущені (нефроптоз).

Пальпацію нирок можна проводити в різних положеннях пацієнта: на спині, на боці (за Ізраїлем), стоячи, сидячи, в колінно-ліктьовому положенні тощо. Однак у більшості випадків нирки пальпують у горизонтальному положенні пацієнта, а також стоячи. У першому випадку пальпація нирок зазвичай зручніша, оскільки її проводять при більшому розслабленні м'язів живота. Водночас, при пальпації нирок у положенні стоячи (за методом С. П. Боткіна) іноді можна краще виявити їх випадання.

При пальпації нирок у горизонтальному положенні за методом Образцова-Стражеско пацієнт лежить на спині з витягнутими ногами; руки покладені на груди, а м'язи живота максимально розслаблені. Лікар, як зазвичай у таких випадках, сідає на стілець праворуч від пацієнта.

Під час пальпації правої нирки лікар кладе долоню лівої руки під поперекову область пацієнта так, щоб кінчики пальців знаходилися біля хребта, а вказівний палець розташовувався трохи нижче 12-го ребра. Під час пальпації лівої нирки долоню просувають далі та кладуть під ліву поперекову область.

Чотири пальці правої руки, злегка зігнуті, розміщуються трохи нижче реберної дуги перпендикулярно до черевної стінки, назовні від латерального краю відповідного (правого або лівого) прямого м'яза живота.

Коли пацієнт видихає, на тлі виниклого розслаблення м'язів черевної стінки, пальпують пальці поступово занурюються вглиб черевної порожнини, а долонею лівої руки, навпаки, натискають на поперекову область, намагаючись наблизити її до пальпуючої правої руки.

У багатьох підручниках та посібниках зазвичай вказується, що занурення правої руки триває до появи відчуття контакту її пальців з лівою рукою, розміщеною на поперековій ділянці. На практиці студентам часто не вдається отримати таке відчуття, внаслідок чого вся техніка пальпації нирок іноді залишається для них не зовсім зрозумілою.

Тут слід враховувати, що термін «відчуття дотику двох рук», який використовується для характеристики пальпації нирок, слід розуміти з певною обережністю. Легко помітити, що під час пальпації нирок між правою та лівою руками лікаря відповідно будуть: товстий шар поперекових м'язів, кишкові петлі, заповнені вмістом, м'язи передньої черевної стінки, шар підшкірного жиру та сама шкіра. Маючи таку «подушечку» між двома руками, яка часто вражаюче товста, не дуже часто вдається отримати відчуття «дотику» двох рук на практиці. У зв'язку з цим деякі автори, щоб зменшити товщину згаданої «подушечки», цілком справедливо рекомендували призначати проносне за день до пальпації нирок. Тому в багатьох випадках пальці правої руки занурюються глибоко в черевну порожнину рівно настільки, наскільки дозволяє розслаблення м'язів живота та товщина черевної стінки пацієнта.

Досягнувши «межі» занурення пальців правої руки та одночасно натискаючи долонею лівої руки на поперекову область, попросіть пацієнта зробити глибокий вдих «животом». Якщо нирка доступна пальпації, то її нижній полюс поміститься під пальцями правої руки. Притискаючи нирку до задньої стінки черевної порожнини, пальці роблять ковзний рух вниз по її передній поверхні, чітко відчуваючи нижній полюс нирки в момент «зісковзування».

Під час пальпації також можна визначити форму нирки (зазвичай бобоподібна), розмір (у нормі довжина нирки близько 12 см, діаметр близько 6 см), рухливість, консистенцію (зазвичай щільна, еластична, гнучка), поверхню (гладка). Як правило, пальпація нирки для пацієнта безболісна, проте у деяких пацієнтів під час пальпації може виникати неприємне відчуття, що нагадує нудоту.

У випадках, коли чітко пальпується нижній полюс нирки, вже можна говорити про наявність нефроптозу I ступеня. При нефроптозі I1 ступеня можна пальпувати не тільки нижній, а й верхній полюс нирки, а при нефроптозі III ступеня рухливість нирки настільки зростає, що її можна визначити в паховій ділянці, іноді навіть переміщуючи на іншу половину живота. У цьому випадку, як правило, збільшується і рухливість другої нирки.

Вищезазначені властивості, отримані шляхом пальпації нирки, можуть змінюватися при різних захворюваннях. Так, при ураженні пухлиною та полікістозі нирка збільшується в розмірах, а її поверхня стає горбистою. При гідронефрозі нирка набуває дуже м’якої консистенції і в деяких випадках навіть дає відчуття коливання.

Пальпаторну нирку слід відрізняти від печінки, жовчного міхура, селезінки, печінкового або селезінкового вигину товстої кишки. Перш за все, нирка відрізняється від вищезгаданих органів характерною бобоподібною формою, а від жовчного міхура та товстої кишки — щільнішою консистенцією.

Печінка, на відміну від правої нирки, розташована більш поверхнево, і для її ідентифікації не потрібно занурювати пальпуючи пальці глибоко в черевну порожнину. Ліва нирка відрізняється від селезінки своїм більш вертикальним і медіальним положенням. При пальпації нирки здається, що вона «зісковзує» вгору; при пальпації печінки та селезінки такого відчуття не виникає. Перкусія над ділянкою нирок, покритою кишковими петлями, викликає, на відміну від перкусії над печінкою та селезінкою, тимпанічний звук.

Нарешті, нирка має здатність до балотування (прийом Гійона). У випадках, коли нирка пальпується, можна наносити короткі, швидкі поштовхи на поперекову область пальцями лівої руки. У цьому випадку нирка наблизиться до пальпуючих пальців правої руки і, вдаряючись ними, відійде назад. Таке балотування нетипове при пальпації печінки та селезінки.

Пальпація нирок у вертикальному положенні пацієнта проводиться аналогічним чином. У цьому випадку пацієнт стоїть обличчям або трохи збоку від лікаря, сидячи на стільці.

Іноді для обстеження сечового міхура використовується метод пальпації. Порожній сечовий міхур неможливо намацати. Коли сечовий міхур значно наповнений, його можна пропальпувати в лобковій ділянці як округле еластичне утворення.

У деяких випадках у пацієнтів, які страждають на сечокам'яну хворобу, під час пальпації виявляються характерні болючі точки. До них належать реберно-вертебральна точка (в куті між 12-м ребром і хребтом), верхня та нижня сечовідні точки. Перша з них розташована біля зовнішнього краю прямого м'яза живота на рівні пупка, друга - на перетині лінії, що з'єднує передні верхні клубові ості, з вертикальною лінією, що проходить через лобковий горбок.

Визначення симптому Пастернацького та перкусія сечового міхура

Перкусія над ділянкою нирки, покритою спереду кишковими петлями, зазвичай викликає тимпанічний звук. Однак, якщо нирка значно збільшена, вона зміщує кишкові петлі, внаслідок чого під час перкусії над нею може з'явитися тупий звук.

У діагностиці багатьох захворювань нирок використовується метод постукування –визначення симптому Пастернацького. При оцінці цього симптому лікар кладе ліву руку на ділянку 12-го ребра праворуч і ліворуч від хребта і ребром долоні (або кінчиками зігнутих пальців) правої руки робить по ній короткі, легкі удари. Симптом Пастернацького зазвичай визначається в положенні пацієнта стоячи або сидячи, але за необхідності його можна перевірити і в положенні пацієнта лежачи, підклавши руки під поперекову область і натискаючи ними.

Залежно від того, чи відчуває пацієнт біль у момент ударів і наскільки вони інтенсивні, симптом Пастернацького оцінюється як негативний, слабопозитивний, позитивний та різко позитивний. Позитивний симптом Пастернацького спостерігається при сечокам'яній хворобі (особливо під час печінкової коліки), гострому пієлонефриті, паранефриті тощо. Однак слід враховувати, що позитивний симптом Пастернацького може спостерігатися при остеохондрозі хребта з вираженим корінцевим синдромом, захворюваннях ребер, поперекових м'язів, а іноді й при захворюваннях органів черевної порожнини (жовчного міхура, підшлункової залози тощо).

Метод перкусії також використовується для визначення положення верхньої межі сечового міхура. У цьому випадку, при горизонтальному розташуванні пальця плексиметра, перкусія проводиться по середній лінії у напрямку зверху вниз, починаючи приблизно від рівня пупка. У випадках, коли сечовий міхур порожній, тимпанічний звук зберігається аж до лобкового симфізу. При наповненні сечового міхура перкусія в ділянці його верхньої межі виявляє перехід від тимпанічного звуку до тупого. Випинання верхньої межі сечового міхура над лобком відзначається в см.

Аускультація нирок

Аускультація області нирок та ниркових судин є дуже важливою та обов'язковою у всіх пацієнтів із захворюваннями нирок, а також у осіб з підвищеним артеріальним тиском, асиметрією пульсу на руках, але по суті така аускультація живота в навколонирковій ділянці з обох боків має бути обов'язковою при обстеженні всіх пацієнтів.

Виявлення шуму (стенотичного систолічного) в області нирки змушує задуматися про можливе ураження ниркових артерій (вроджений або набутий стеноз ниркової артерії) або аорти в цій області (артеріїт, атеросклероз з утворенням бляшки біля відходження ниркової артерії), що потім верифікується спеціальним ангіографічним дослідженням. Артеріальний тиск слід вимірювати на обох руках (асиметрія артеріального тиску), а також на ногах.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]