Реактивна депресія

Реактивна депресія – один із видів психогенних розладів, що провокуються екстремальним шоком, commotio animi – психологічною травмою. Понад століття тому, у 1913 році, великий німецький психіатр Карл Теодор Ясперс сформулював основні критерії реактивних негативних станів. Ця діагностична тріада не втратила своєї актуальності й донині, вона доповнювалася та вдосконалювалася, але вважається базовою для всіх видів психогенних розладів, включаючи реактивну депресію:

1. Реактивний стан психоемоційної сфери провокується психічною травмою – гострою чи хронічною.
2. Травматичний фактор формує симптоми та клінічні прояви стану.
3. Реактивний розлад може припинитися досить швидко за умови зникнення провокуючого фактора.

Депресивні психогенні захворювання розвиваються як комплекс невротичних та психотичних реакцій, класифікованих як розлади настрою. Перебіг процесу безпосередньо визначається особливостями особистості людини, специфікою та варіантами розвитку травматичної події.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епідеміологія

Епідеміологічні дані щодо нозології – реактивної депресії, дуже суперечливі. Збір інформації ускладнюється багатьма причинами, основною в їхньому переліку є субклінічні прояви захворювання та пізнє звернення за допомогою до спеціаліста. Найчастіше пацієнти або намагаються самостійно впоратися з психічними потрясіннями, або в процесі хронізації та соматизації депресії звертаються до лікарів інших спеціальностей – гастроентеролога, ендокринолога, кардіолога.

Первинна диференціальна діагностика справді існує, але її використовують психіатри та психотерапевти, а не лікарі загальної практики, до яких переважно звертаються пацієнти з психогенним депресивним розладом. Як наслідок, усуваючи пред'явлені соматичні скарги, неспеціалізована терапія здатна надовго «приховувати» типові депресивні симптоми, перетворюючи гостру форму захворювання на латентну, приховану, затяжну. Ці та багато інших причин досі не дозволяють скласти повну, достовірну епідеміологічну картину, яка чітко класифікує та описує частоту психогенних депресій.

Згідно з останніми доступними даними, статистика щодо реактивної депресії виглядає наступним чином:

• Жінки страждають від психогенних емоційних розладів частіше, ніж чоловіки. Співвідношення становить 6-8/1.
• 40% депресивних розладів діагностуються через 10-12 місяців після початку захворювання. Понад 45% виявляються після невдалого лікування соматичних захворювань, пов'язаних з депресією.
• Лише 10-12% хворих людей своєчасно звертаються за спеціалізованою допомогою до психотерапевтів, неврологів та психіатрів.
• Не більше 20% пацієнтів з ознаками реактивної депресії скаржаться на погане самопочуття, найчастіше соматичного характеру (розлади шлунково-кишкового тракту, кардіо-неврологічні скарги, утруднене дихання, ковтання їжі).
• Не більше 30% усіх випадків звернення за допомогою розпізнаються лікарем як прояви психогенного розладу.
• Періодичні депресивні розлади реєструються у 9% людей, які потрапляють до уваги спеціалістів.
• Лише 22-25% пацієнтів із психогенною депресією отримують адекватну спеціалізовану медичну допомогу.
• Понад 80% пацієнтів, які страждають на реактивну депресію, лікуються не у спеціаліста, а у лікарів загальної практики.
• Поширеність діагностованих хронічних форм психогенних розладів зростає з кожним роком. У жінок цей показник становить 1,5%, у чоловіків – 0,5-0,8% на рік.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Причини реактивної депресії

Реактивні розлади зустрічаються в різних формах, які поділяються на дві широкі категорії:

• короткочасна реактивна депресія;
• тривала, хронічна психогенна депресія.

Причини реактивної депресії також поділяються, класифікуються та провокують певну клінічну картину. Загальним критерієм є одноразовий психотравматичний зовнішній вплив. Парадоксально, але депресивний розлад цього ряду також може бути викликаний позитивними подіями, що відбуваються раптово та швидко. У 1967 році Томас Холмс та Річард Рахе склали спеціальну шкалу, в якій причини реактивної депресії розташовані за ступенем значущості подій.

Умовний рейтинг факторів, що впливають на глибину депресії, виглядає так:

Одиниці змін у житті

• Втрата, смерть дорогої людини, родича, члена сім'ї.
• Раптове розставання або розлучення з партнером.
• Ув'язнення.
• Несподівана травма або хвороба.
• Різке погіршення фінансового добробуту, втрата матеріальної бази.
• Втрата роботи, звільнення.
• Вихід на пенсію, втрата звичного професійного кола спілкування та діяльності.
• Хвороба близької людини, члена сім'ї, друга.
• Проблеми в сексуальній сфері.
• Раптова зміна роботи або професійної діяльності.
• Конфлікти в сім'ї.
• Кредити та борги, які накопичуються та заважають вам зміцнити своє фінансове становище.
• Хімічна залежність членів сім'ї (співзалежність самої людини).
• Погіршення житлових умов, переїзд до іншої країни, регіону, місцевості.
• Конфлікти на роботі, тиск з боку колег-начальників.
• Відсутність соціальної активності, зміна звичного кола спілкування.
• Недосипання.
• Зміна раціону, неможливість задовольнити харчові уподобання.
• Події, що передбачають судові позови, незначні проблеми з дотриманням вимог.

Також серед причин психогенного депресивного розладу можуть бути шлюб, примирення після тривалої сварки, високі нагороди за особисті досягнення, початок навчання або, навпаки, закінчення освітнього процесу.

Підсумовуючи, всі етіологічні фактори можна назвати одним словом – психологічна травма. Вона характеризується інтенсивно забарвленим емоційним переживанням. Потрясіння можуть бути провідною причиною реактивного стану (виробляючою причиною) або підтримуючим, вторинним фактором на тлі вже сформованої, психогенної бази.

Окрім шкали Холмса та Рея, існує класифікаційний поділ етіологічних причин на дві групи:

1. Гостра, значна психогенна травма:
   • шок;
   • ситуативний, гнітючий;
   • подія, що викликає сильне занепокоєння.
2. Хронічна психогенна травма:
   • довготривалі, менш інтенсивні, ніж екстремальні події, що провокують тривогу;
   • хронічні захворювання самої людини або захворювання родичів, членів сім'ї;
   • несприятлива соціальна, економічна, сімейна ситуація тривалістю понад шість місяців.

Також причини реактивної депресії можуть бути екзистенційно значущими (такими, що загрожують життю), такими, що руйнують уявлення про устрій світу – загальнолюдські принципи, або важливими лише для самої особистості – професійними, інтимними, що стосуються сімейних стосунків.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Фактори ризику

Психогенія була термінологічно описана ще в 1894 році Робертом Соммером, який сформулював критерії та фактори ризику розвитку істеричних реакцій. Згодом психіатри доповнили провокуючі причини як зовнішнього, так і внутрішнього рівнів, коли патогенні та екзогенні фактори тісно переплітаються та формують депресивний розлад.

Фактори ризику можуть включати:

• Вроджені, конституційні особливості організму.
• Набуті фактори – вагітність, менопауза, хімічна залежність, хронічні інфекційні захворювання.
• Зовнішні причини – недосипання, неправильне харчування, фізичне перевантаження.

Психореактивна лабільність, схильність до психогенної депресії в сучасному розумінні – це специфічні риси особистості, наявність або відсутність стратегії подолання (навичка переживання стресу, подолання травматичної ситуації).

Подолання стресового фактора – це здатність підтримувати баланс між стресовим стимулом та адекватною реакцією на нього, не завдаючи шкоди власним емоційним ресурсам. Відсутність навичок конструктивних реакцій, психологічної гнучкості та стійкості призводить до негативних наслідків для стану людини. Це може стати пусковим механізмом для розвитку хронічної форми реактивної депресії.

Відповідно, особисті фактори ризику визначаються наступним чином:

• Стратегія уникнення, втеча від стресової ситуації, активація автоматичних механізмів психологічного захисту (сублімація, проекція, раціоналізація, заперечення, репресія).
• Навмисна соціальна ізоляція, небажання звертатися за допомогою та отримувати підтримку.

Наступні фактори також можуть посилити перебіг депресивної реакції на стрес:

1. Генетична схильність до депресивних станів та реакцій.
2. Акцентування рис характеру.
3. Інтоксикація, як харчова, так і хімічна.
4. Віковий фактор – статеве дозрівання, менопауза, старість.
5. Біохімічні порушення організму, хронічні патології.
6. Черепно-мозкова травма, органічні патології головного мозку.
7. Конституційні властивості людини.
8. Порушення роботи нейромедіаторних систем мозку.

Найбільш значущими для перебігу психогенного депресивного епізоду є фактори ризику внутрішнього рівня, які негативно впливають на ефективність терапевтичних заходів та прогноз захворювання.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Патогенез

Патогенетичний опис процесу розвитку реактивних станів досі є предметом дискусій серед неврологів та психіатрів. Історично сформована думка про істероїдну основу в минулому столітті поступово доповнювалася інформацією про інші фактори, що провокують захворювання. Учні І.П. Павлова, В.Н. Мясищева в середині минулого століття переконалися, що психогенія є більшою мірою деформацією розвитку особистісних якостей, а конституційні особливості людини лише додають специфічні клінічні ознаки, але не є фундаментальними в етіологічному сенсі.

Вчення Б. Д. Карвасарського, Ю. А. Александровського та інших не менш відомих особистостей дали поштовх до глибоких досліджень самого поняття психологічної травми як основного джерела психогенних розладів. Патогенез, процес виникнення гострої депресивної реакції, сьогодні описується як поєднання преморбідного стану, конституційних властивостей людини та специфічності стресового фактора.

У загальних рисах механізм реактивної депресії можна описати як збій роботи cortex cerebri (кори головного мозку) внаслідок інтенсивного перевантаження, або порушення ритму процесу подразнення та гальмування. Така різка зміна звичного функціонування призводить до каскаду негативно забарвлених гуморальних зрушень. Надниркові реакції, вегетативні симптоми, гіперглікемія, скачки артеріального тиску, серцево-судинні дисфункції – це неповний перелік наслідків гострої реакції на раптову травматичну подію. Якщо стресовий фактор дійсно значущий для внутрішнього рейтингу людини, можлива також різка перебудова гіпофізарно-надниркового комплексу. А в поєднанні з особливостями, факторами ризику все це може перетворити гострий депресивний стан на хронічне невротичне захворювання, коли адаптивні властивості організму декомпенсовані та виснажені.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Симптоми реактивної депресії

Клінічна картина психогенного депресивного розладу дуже різноманітна та багатогранна, як і всі різновиди цієї категорії загалом. Не випадково існує вираз, що депресія має тисячу масок, часто ховаючись за симптомами соматичних захворювань. Найбільш вираженим у цьому сенсі є психогенний реактивний стан, який викликаний певним травмуючим фактом або подією. Симптоми реактивної депресії залежать від її типу – короткочасна чи тривала форма.

1. Короткочасна реактивна депресія рідко триває більше 4 тижнів. Її основними ознаками є симптоми дисоціативних розладів.
   • шокові реакції;
   • мутизм;
   • афектогенна амнезія;
   • симптоми вегетативної дисфункції – пітливість, тремор, тахікардія;
   • порушення сну та втрата апетиту;
   • панічні атаки;
   • ситуативні суїцидальні думки;
   • рухова затримка або, навпаки, афективні, розлади рухів;
   • тривожність та пригнічений психоемоційний стан.
2. Тривала психогенна депресія, яка може тривати від 1-1,5 місяців до року і більше:
   • постійний пригнічений настрій;
   • емоційна лабільність, плаксивість;
   • апатія;
   • ангедонія;
   • відсутність соціальної активності;
   • підвищена стомлюваність;
   • астенія;
   • постійні роздуми, почуття провини, самозвинувачення;
   • нав'язливі ідеї;
   • іпохондрія.

Реактивна форма характеризується різкими змінами настрою та рівня активності, але не в такій мірі, як у випадках діагностованої ендогенної депресії. Погіршення стану найчастіше відбувається ввечері та вночі, вдень же, коли є відволікаючі фактори, людині набагато легше переносити тяжкість психічної травми. Симптоми реактивної депресії тимчасово витісняються зовнішніми обставинами, щоденними турботами чи обов'язками. Хибне полегшення створює ілюзію перемоги над хворобою, але вона може чатувати та повертатися з більш болісними відчуттями. Саме тому важливо розпочати лікування при перших ознаках психоемоційного дискомфорту, безпосередньо викликаного травматичною подією.

Перші ознаки

Перші прояви психогенного емоційного розладу не завжди проявляються в клінічному сенсі. Людина з добре розвиненою стратегією подолання може не проявляти свої переживання та реакції зовні, тим самим пригнічуючи їх та створюючи ризик хронізації процесу. Це характерно для сильної половини людства, адже з дитинства хлопчиків виховують у дусі правила «чоловіки не плачуть». Приховуючи природну реакцію, відповідь на травматичний фактор, людина сама створює ґрунт для розвитку низки психосоматичних патологій. І, навпаки, своєчасна адекватна реакція на стресовий фактор значно полегшує переживання складного періоду та прискорює процес виходу з нього.

Першими ознаками реактивної депресії можуть бути наступні:

• Бажання плакати, ридати.
• Утруднення ритму вдиху та видиху.
• Психомоторне, моторне афективне збудження.
• Замерзання, ступор.
• Спазми – м’язові, судинні.
• Тахікардія, почастішання серцевих скорочень.
• Падіння або різке підвищення артеріального тиску.
• Непритомність.
• Просторова дезорієнтація.

Найпоширенішою реакцією, типовими першими ознаками екстремальної травматичної ситуації є фізіологічно природні прояви страху та мобілізація всіх ресурсів для його подолання. Діапазон інтенсивності невеликий – або гіпердинамія, активність, або ступор (гіподинамія). По суті, це відома тріада «бийся, біжіть, завмирайте». Намагатися контролювати вроджену здатність реагувати на інтенсивний фактор, що загрожує людським цінностям, безглуздо. Цю особливість необхідно знати, приймати як даність і, за бажанням, трохи коригувати за допомогою спеціальних вправ. За статистикою, лише 12-15% людей справді здатні діяти холоднокровно в екстремальній ситуації, зберігаючи раціональний погляд на події.

[ 22 ], [ 23 ]

Ендогенна та реактивна депресія

Етіологічно типи депресивних розладів поділяються на великі групи:

• Ендогенний.
• Соматогенний.
• Психогенний.

Кожна категорія має специфічні клінічні прояви, ознаки, що дозволяють диференціювати тип та призначити адекватні терапевтичні заходи. Найпоширенішими є ендогенна та реактивна депресії. Їхня основна відмінність полягає в провокуючих факторах:

• Вітальний або ендогенний депресивний розлад розвивається на тлі видимого об'єктивного благополуччя без втручання травматичного фактора.
• Психогенні розлади завжди мають основу в травматичній події, яка має значення для людини.

Відмінності між видами можна представити в такому форматі:

Ендогенна та реактивна депресія

Параметри різниці	Психогенна депресія	Вітальна депресія
Генетичний фактор, спадковість	Генетичний, спадковий фактор діагностується рідко	Спадковий фактор присутній
Наявність або відсутність психотравматичного фактора	Анамнез чітко показує зв'язок між психотравматичною причиною та початком депресії. Затяжна форма може не показувати лінійного зв'язку, але його можна виявити за допомогою анкет та тестів.	Аутохтонний розвиток симптомів без чіткого зв'язку з конкретним провокуючим фактором. Стресовий фактор може бути присутнім як частина структури депресії, але лише як один з кількох тригерів на початковій фазі розвитку стану.
Наявність психопатологічних розладів	Чітке відтворення травматичної обставини.	Відображення провокуючого фактора розмите.
Інтенсивність депресивних симптомів	Інтенсивність симптомів пов'язана з рівнем психічної травми та чутливістю людини.	Немає зв'язку чи відповідності між рівнем стресового фактора та тяжкістю депресивних симптомів. Типова депресивна тріада (астенія, інтелектуальна та моторна відсталість) не пов'язана з певним травматичним фактором.
Залежність симптомів від часу доби	Погіршення стану ввечері та вночі.	Увечері та вночі стан дещо покращується.
Збереження критики	Зберігаються критика та розуміння болючості свого стану.	Критика часто відсутня.
Наявність або відсутність гальмування реакцій	Присутній на початковій стадії захворювання.	Гальмування виражене чітко.
Віталізація симптомів, афект	Відсутній.	Відчуття меланхолії, часто повне посилення симптомів.
Розлади мислення, маячні конструкції	Рідко. Відсутнє почуття провини, є претензії до інших, до обставин. Маячні конструкції зустрічаються лише на початковій фазі, вони характеризуються специфічними описами, пов'язаними з травматичним фактором.	Самозвинувачення, комплекси неповноцінності. Марення часто бувають узагальненими, поступово стаючи складнішими.
Поведінка	Плач, афективні прояви, страхи, тривога.	Відсутність плачу, монотонні реакції, замкнутість.
Безсоння	Проблеми зі сном, особливо в першій фазі (засинання)	Раннє, тривожне пробудження, меланхолійний настрій.
Залежить від сезону	Відсутній.	Типові осінньо-весняні загострення.
Соматичні розлади	Реактивна депресія часто розвивається на тлі хронічних захворювань.	Поєднання трапляється, але рідко або без очевидного зв'язку.
Преморбідні ознаки	Люди з параноїдальними, гіпертимними та істеричними рисами характеру схильні до психогенії.	Тривожні та підозрілі особистості з підвищеним почуттям відповідальності схильні до ендогенних форм депресії.
Деперсоналізація	Слабо виражено.	Типовий прояв емоційної холодності, ангедонії.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Стадії

Психогенна група депресивних розладів – це збірна категорія типів, стадії яких відрізняються залежно від діагностичних критеріїв. Спільним етіологічним фактором є сильний, іноді екстремальний стрес, психоемоційна травма, що дозволяє описати стадії розвитку захворювання наступним чином:

• Шокові реакції.
• Депресивний афект – тривога, дистимія.
• Апатія з періодами істеричних проявів.
• Психомоторні розлади, затримка розвитку.

Останні два пункти можливі у випадку затяжної форми психогенної депресії, яка вважається найскладнішою для лікування та несе ризик перетворення захворювання на хронічний, ендогенний процес. Класична схема переживання горя також підходить для емоційного опису стадій реактивних станів, спровокованих окремою стресовою подією. Її авторка, Елізабет Кюблер-Росс, сформулювала стадії реагування на сильні потрясіння ще в 1969 році:

1. Стадія повного заперечення.
2. Гнів, лють щодо зовнішнього середовища, оточення.
3. Стадія переговорів (ілюзія покращення ситуації при виконанні вигаданих умов).
4. Власне депресивний епізод.
5. Стадія покори та прийняття травматичної події.

Ці періоди яскраво описують процес переживання втрати значущих людей, екстремальних подій. Загалом клінічна картина реактивних депресивних станів може бути поліморфною, а стадія депресії, пригнічення може розпочатися одразу після психологічної травми. Це залежить від індивідуальних особливостей, преморбідних специфічних рис особистості та наявності супутніх травмуючих обставин (хронічних захворювань, негативного соціального середовища та інших причин). Якщо людина вже виснажена та позбавлена внутрішніх психічних ресурсів до «зустрічі» з психологічною травмою, її стратегії подолання не розвинені, стадії афективних реакцій можуть бути спочатку відсутніми. У таких випадках спостерігаються клінічно проявлені життєво важливі афекти (меланхолія, апатія, астенія, інтелектуальна загальмованість) та існує ризик виникнення суїцидальних думок аж до істеричних спроб самогубства. Затяжна, затяжна форма має тенденцію до послаблення реактивних симптомів та переживань, що значно ускладнює як диференціальну діагностику, так і терапію захворювання.

Форми

Одне з найпоширеніших та багатогранних захворювань, депресія, вивчається століттями. Класифікації, протоколи лікування та специфікація клінічних проявів досі змінюються. Типи реактивної депресії умовно об'єднують у дві великі категорії:

• Короткострокова форма.
• Форма пролонгованої дії.

Короткочасні психогенні стани протікають без ризику серйозних ускладнень; вони тривають від 2 тижнів до півтора місяців; важче переживаються та лікуються тривалі реактивні стани, які в свою чергу поділяються на такі типи:

1. Психогенна депресія з істерією, вибуховістю, демонстративними клінічними проявами.
2. Тривожна депресія.

Характеристики пролонгованої форми визначаються преморбідним періодом, коли особистість спочатку характеризується підозрілістю, тривогою та циклоїдністю.

Типи реактивного депресивного розладу класифікуються таким чином:

1. Справжня реактивна депресія, яка триває до 1 місяця та характеризується явними клінічними проявами.
2. Тривожна форма психогенної депресії, коли пригнічений стан чергується зі сплесками активності та призводить до астенії та вегетативних розладів.
3. Істеричний тип реактивного розладу, що характеризується театральними проявами переживань та демонстративними спробами самогубства.

Найбільш продуктивною з точки зору ефективності терапії є відкрита форма психогенії з яскравою клінічною картиною. Десимулятивні варіанти психогенної депресії, коли реакції «інкапсульовані», є найбільш тривожними з точки зору ризику фактичного суїциду.

[ 29 ]

Ускладнення і наслідки

При своєчасному зверненні за професійною допомогою симптоми реактивної депресії повністю деактуалізуються. Це значно зменшує наслідки та ускладнення для пацієнта, які можуть призвести до ендогенної форми захворювання. Зменшення переживань, за необхідності медикаментозне лікування, адекватні методи психотерапії, допомога родичів та соціального оточення – ці заходи допомагають людині впоратися з труднощами та надзвичайно сильними потрясіннями без життєзаспокоєння та виснаження.

Наслідки та ускладнення, які можуть виникнути при психогенній депресії:

• астенія;
• вегето-судинні розлади;
• панічні атаки;
• соматизація депресивного процесу;
• психогенна меланхолія;
• дистимія;
• суїцидальні думки та спроби їх здійснити.

Негативні доповнення до симптомів можна «ліквідувати» за умови довіри до спеціалістів, звернення до спеціалізованих установ та проходження комплексного лікування. Іноді достатньо відвідати психолога, який знає методику тестування, знайти клініку реактивної депресії, яка здатна надати першу психологічну допомогу та, за необхідності, направити пацієнта до лікаря для призначення медикаментозної терапії.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Діагностика реактивної депресії

Діагностувати реактивні симптоми досить легко, особливо на першій стадії, коли клінічні прояви тісно пов'язані з травматичним фактором. Більше того, діагностика може бути проективною. Якщо на місці психотравматичних подій є спеціаліст, який має базові уявлення про наслідки впливу надсильних стресорів, він має право припускати варіанти перебігу процесу та реакцій. Таким чином, ПТСР - посттравматичний стресовий розлад, має тенденцію клінічно проявлятися через роки. Раннє профілактичне лікування, профілактичні заходи та періодична динамічна діагностика дозволяють мінімізувати негативні наслідки цього синдрому. Актуальність навчання лікарів загальної практики питанням визначення депресивних ознак залишається актуальною, враховуючи статистичні дані та поширеність депресії у всьому світі. Діагностика клініки депресії, а точніше первинні анкети та фільтри, зараз вивчається лікарями першої лінії у більшості європейських країн та в США, це дає змогу своєчасно призначити профілактичне лікування та мінімізувати ризик ускладнень.

Діагностичні протоколи психогенних розладів відрізняються один від одного залежно від належності класифікаторів до певної школи психіатрії. Основою для всіх версій є вчення Ясперса, яке описує тріаду типових ознак:

• Психогенна реакція та розлад розвиваються одразу після впливу травматичного фактора.
• Симптоми розладу безпосередньо пов'язані з інтенсивністю та специфічністю травми та залежать від них.
• Процес захворювання тісно пов'язаний з актуальністю та рівнем психологічної травми; нейтралізація травматичних обставин у більшості випадків призводить до позитивного вирішення або зменшення інтенсивності симптомів.

Діагноз реактивної депресії та розладу настрою (згідно з МКХ-10) також може базуватися на трьох категоріях класифікаторів:

1. Етіологічна класифікація.
2. Клінічна класифікація.
3. Патогенетична класифікація.

У МКХ-10 психогенна депресія зазначена в розділі «Розлади настрою» в категоріях F 30–F 39, що дозволяє діагностувати захворювання відповідно до запропонованих критеріїв.

Загальна діагностична схема реактивної депресії виглядає так:

• Опитування пацієнта, збір анамнезу та суб'єктивних скарг.
• Оцінка тяжкості клінічної картини захворювання, специфічності динаміки та з'ясування зв'язку між симптомами та травматичним фактором.
• Тестування за шкалою HAMD (Гамільтона).
• Рейтинг депресивного розладу за шкалою Бека.
• За показаннями, заповнення анкети самооцінки Цунга або анкети Айзенка.
• Для уточнення та диференціації можливе використання NEDRS – шкали для оцінки реактивного або ендогенного депресивного розладу.

Пацієнту можуть призначити додаткові аналізи, якщо депресія розвивається на тлі раніше набутих захворювань:

• УЗД щитовидної залози.
• Електрокардіограма.
• МРТ або комп'ютерна томографія за показаннями.
• Загальний аналіз крові та сечі, біохімія крові.

Психологічний акумулятор тестів як діагностичний елемент використовується лише в процесі терапії, на другому та наступних етапах. Слід враховувати, що реактивна форма депресивних розладів є дуже специфічною, а заповнення та проходження багатопитальних методик може лише ретравматизувати пацієнта.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Тести

Як правило, для діагностики реактивного депресивного епізоду тести не призначаються. Вони можуть бути корисними лише як доповнення до комплексу досліджень, коли пацієнт страждає на затяжну форму психогенії на тлі вже набутих соматичних патологій. Тести згадуються в протоколах діагностики депресії, але цей варіант більше підходить для категорії нозологій з так званої «великої психіатрії».

Які тести можуть допомогти діагностувати реактивну депресію?

• Аналізи крові для визначення рівня гормонів щитовидної залози.
• Аналіз концентрації холотранскобаламіну (вітаміну В12).
• Загальний аналіз крові та загальний аналіз сечі.
• Аналіз крові на засвоєння вітаміну B9 (фолієвої кислоти).

Одним із останніх досягнень медичної науки стало поздовжнє дослідження крові понад 5000 осіб для раннього виявлення симптомів депресії. Американські вчені визначили біологічні маркери, які показують взаємодію різних структур мозку та можуть вказувати на ледь помітні зміни в біохімічному процесі. Список досліджуваних біомаркерів:

• Епідермальний фактор росту – це білок, який відповідає за поділ, регенерацію та ріст клітин епідермісу.
• BDNF - нейротрофічний фактор мозку. Фактор, що стимулює роботу та розвиток нейронів.
• Резистин – це гормон, який активує порушення обміну речовин.
• Мієлопероксидаза, фермент, дефіцит якого порушує функцію фагоцитів.
• Аполіпопротеїн С3 – це ген, який бере участь в утворенні тригліцеридів, тим самим опосередковано відповідальний за енергетичний обмін в організмі.
• Рецептор 2 розчинного фактора некрозу пухлини є тримерним рецептором родини цитокінів.
• Глікопротеїн альфа 1 антитрипсин, рівень якого впливає на бронхолегеневу систему.
• Лактогенним гормоном є пролактин, який входить до складу передньої частки гіпофіза.
• Кортизол, який регулює вуглеводний обмін і бере участь у біохімічному процесі реагування на стресовий фактор.

Процес перевірки ефективності цих тестів все ще триває. Можливо, через кілька років лікарі матимуть надійний інструмент для ранньої діагностики реактивної депресії та інших видів депресивного розладу.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Інструментальна діагностика

Перелік додаткових методів обстеження при перших ознаках реактивної депресії може включати стандартні тести та анкети, а також інструментальну діагностику. Стан внутрішніх органів і систем або має фоновий вплив на перебіг депресивного процесу, або є первинною основою, що посилює симптоми захворювання. Крім того, призначення певної групи ліків (антидепресанти, нейролептики, седативні засоби) вимагає перевірки функції печінки, нирок та шлунково-кишкового тракту. Тому інструментальна діагностика стала не «новиною» в психіатричному діагностичному комплексі, а радше нормою, що забезпечує ефективність лікування.

Додаткові методи діагностики включають такі призначення:

• МРТ, комп'ютерна томографія головного мозку для виключення серйозних патологій (пухлин, кіст).
• ЕЕГ – для вивчення активності електричного процесу в мозку.
• УЗД органів черевної порожнини.
• Кардіограма.
• Ехокардіографія.
• Ангіографія.
• Ультразвукова доплерографія.
• Електроміографія.

Звичайно, перелічені методи використовуються досить обережно, і лише у випадках, коли диференціальна діагностика вимагає розширеного обстеження для уточнення форми, типу та специфічності депресивного розладу.

Диференціальна діагностика

Постановка діагнозу в рамках категорії «Розлади настрою» згідно з МКХ-10 не представляє особливих труднощів. Це пов'язано з чітким зв'язком між клінічною картиною та первинним стресовим фактором. Таким чином, при першій розмові, опитуванні пацієнта, лікар вже може зробити початкові висновки та призначити додаткові методи дослідження. Диференціальна діагностика в таких випадках проводиться між реактивною та ендогенною формами депресії. Також необхідно виключити більш серйозні нозології, що потребують специфічної терапії. Іноді таке обстеження проводиться в умовах стаціонару.

Що виключається при диференціальній діагностиці реактивної депресії:

• Реактивний параноїк.
• Біполярний розлад.
• Ендогенна депресія.
• Короткочасні реакції на горе.
• Тривожний розлад.
• Фобічні розлади.
• ОКР – це обсесивно-компульсивний розлад.
• Шизофренія.
• Шизоафективний розлад.
• Органічні порушення функції мозку.
• Справжня деменція.
• Залежність від психоактивних речовин.

Диференціальна діагностика проводиться за схемою, яка враховує невротичний та психотичний регістр, а також специфічні ознаки – сезонність, наявність тріади Ясперса, зв'язок з психотравматичною причиною, стабільність та інтенсивність афекту, добові коливання симптомів, суїцидальну схильність, збереження критики, життєво важливі компоненти процесу.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Лікування реактивної депресії

Якщо пацієнт звертається до лікаря в гострому періоді, одразу після травматичної події, йому може бути призначена медикаментозна терапія. Психофармакологія вважається ефективною при певних клінічних симптомах, що загрожують загальному стану пацієнта. При призначенні препаратів враховуються такі фактори:

• Патогенетичні механізми реактивного розладу.
• Тяжкість клінічних проявів.
• Вік пацієнта.
• Підлога.
• Наявність або відсутність супутніх соматичних патологій.

Надмірно малі або, навпаки, супердози препарату можуть нейтралізувати терапевтичний ефект, тому для лікаря важлива як діагностична інформація, так і визначення основної ознаки, «цільового симптому». Конкретні симптоми вважаються мішенями для фармацевтичного лікування:

• Збудження з проявами тривоги. Ажитація.
• Явні психосоматичні симптоми (гострий біль у шлунково-кишковому тракті, серці).
• Вегетативні симптоми.
• Страх.
• Високий рівень депресії (ризик самогубства).

Гострі переживання стресового фактора полегшуються за допомогою таких препаратів:

• Група нейролептиків.
• Антидепресанти.
• Стабілізатори настрою – нормотиміки.

Антидепресанти вважаються класичними засобами в лікуванні реактивної депресії. Правильно підібраний препарат у найкоротші терміни, в початковий період захворювання, дозволяє досягти результатів без явних побічних ефектів та синдрому звикання. Маркером успішності призначення є покращення настрою, загальних клінічних проявів протягом перших двох тижнів.

Лікування реактивної депресії також включає такі методи:

• Психотерапія – курс не менше трьох тижнів.
• Фізіотерапевтичні процедури.
• Дієтотерапія.
• Лікувальний масаж.
• Ароматерапія.
• Арт-терапія.
• Акупунктура, голкорефлексотерапія.
• Фізіотерапевтичні вправи.

Комплексний підхід до лікування дозволяє досягти повного одужання, практично без рецидивів.

Психотерапія реактивної депресії

У разі психогенних розладів обов'язкові психотерапевтичні сеанси. Психотерапія при реактивній депресії є ефективною та приносить пацієнту не тільки тимчасове полегшення, але й позитивний терапевтичний результат. Методи та методики, що використовуються в психотерапії, мають понад сто років. Перед вибором найбільш адекватного методу психотерапевт проводить додаткові обстеження, які визначають вектор та тривалість курсу терапії:

• Оцінка рівня психічних розладів.
• Аналіз рис особистості.
• Оцінка здатності виконувати самостійну терапевтичну роботу.
• Аналіз ресурсів та потенціалу реабілітації.
• Складання психологічного портрета пацієнта.

Клініко-психологічні обстеження не повинні тривати довго, тестування та опитування зазвичай вміщуються в один сеанс. Потім проводиться психокорекційна робота з використанням таких методів:

1. КПТ – когнітивно-поведінкова терапія.
2. ТФКБТ – когнітивно-поведінкова терапія, орієнтована на травму.
3. Міжособистісна терапія.
4. Арт-терапія.
5. Символічна драма.
6. Гештальт-терапія.

Формат психотерапевтичної допомоги може бути різним – як індивідуальні сесії, так і групова терапія. Групова допомога ефективна у випадках, коли учасники групи пережили травми, подібні за тяжкістю та структурою (стихійне лихо, горе через втрату члена сім'ї, військові дії).

Процес психотерапії супроводжується медикаментозною підтримкою у випадках афективних реакцій або суїцидальних спроб. Відмова від фармакологічної допомоги в лікуванні реактивних розладів є непродуктивною і навіть небезпечною. Психотерапія та препарати допомагають пацієнту підтримувати свій психостатус і вийти з дискомфортного, важкого стану протягом 3-4 тижнів без ризику ускладнень та хронізації захворювання.

Лікування медикаментами

Медикаментозне лікування при психогенних розладах використовується в обов'язковому порядку. Ліки виключаються, якщо людина має ефективну стратегію подолання та адекватно реагує на психологічну травму, самостійно та компетентно її опрацьовуючи. Такі випадки, на жаль, дуже рідкісні, тому ліки призначаються 90% людей, які переживають важкі переживання, реакції та тривогу.

Класичним вибором препаратів є група антидепресантів, що нормалізують рівень нейромедіаторів. Назва та вид препарату залежить від стадії, типу та специфічності реактивної депресії.

Групи антидепресантів відрізняються своїми завданнями та дією:

1. Інгібітори моноаміноксидази.
2. Трициклічні антидепресанти.
3. Селективні інгібітори зворотного захоплення нейронів (СІЗЗС).
4. Агоністи моноамінових рецепторів.

Транквілізатори, седативні засоби, нейролептики, фітотерапія та гомеопатія також ефективні в лікуванні.

Призначати ліки може лише лікар – психіатр чи психотерапевт, а не психолог, який не має медичної освіти, не сусід по будинку і не фармацевт в аптеці. Вибір такого серйозного ліки – прерогатива спеціаліста, з урахуванням усіх особливостей перебігу захворювання та властивостей організму пацієнта.

Наведені приклади наведені лише для ознайомлення та не є рекомендаціями до використання.

1. Флуоксетин. Препарат групи СІЗЗС, що покращує настрій, нейтралізує тривожність та напругу. Призначається при різних депресивних станах, нав'язливих станах, невротичних розладах. Рекомендується використовувати курсом до 4 тижнів по 1 таблетці на день. Протипоказання – нефропатія, гепатопатія, цукровий діабет та епілепсія.
2. Амітриптилін – препарат з групи трициклічних антидепресантів. Показаний при реактивній та ендогенній депресії, ефективний при лікуванні змішаних тривожно-емоційних розладів, неврозів. Дозування залежить від стану та віку. Схема призначення – 25 мг перед сном один раз на день, збільшуючи дозу до 3 прийомів на день протягом місяця. Потім дозування знову змінюють, зменшуючи її до 1 таблетки. Хід процесу повинен проходити під наглядом лікаря, який скоригує прийом препарату.
3. Гідазепам. Препарат групи денних транквілізаторів. Має хороший протитривожний, стабілізуючий ефект при астенічних проявах депресії, неврозах, психогенних формах депресії. Знімає дратівливість, покращує сон. Гідазепам можна приймати до 3 разів на день у дозуванні 0,02 мг. Курс лікування може тривати до 2-3 місяців. Протипоказання – вагітність, гепатопатології, захворювання нирок, глаукома.

Слід зазначити, що вищеописані ліки відпускаються лише за спеціальними рецептами. Це свідчить не тільки про їхню ефективність, але й про неприпустимість самолікування.

Вітаміни

Традиційно, при всіх формах і різновидах пригніченого настрою, при депресії, рекомендується приймати вітамінний комплекс, що включає вітаміни групи В, а також аскорбінову кислоту, вітамін Е, А та мікроелементи. Це прискорює процес виходу з реактивного стану, зміцнює ресурси організму та надає сил хворій людині.

Наведемо приклад найпопулярніших вітамінних комплексів:

• Мульти-табс комплекс B. Містить коензим вітамін B1, вітамін B6, фолієву кислоту, вітамін B2, B12, нікотинамід та пантотенову кислоту. Приймайте комплекс по 1 таблетці тричі на день до одного місяця. Препарат практично не має протипоказань, його призначають вагітним жінкам та дітям з 10 років.
• Нейровітан. Містить тіамін, октотіамін, рибофлавін, вітамін В6, ціанокобаламін. Комплекс підходить для зміцнення нервової системи, а також призначається при серцевих захворюваннях, діабеті та зниженому імунному захисті. Курс прийому – до 4 тижнів, призначається від 1 до трьох таблеток на день залежно від віку та стану пацієнта. Вітаміни можна приймати дітям, починаючи з 1 року.
• Мільгамма. Нейротропний склад покращує нервову провідність, мікроциркуляцію крові. Мільгамму призначають у формі ін'єкцій або таблеток. Курс лікування триває до 1 місяця. Препарат має протипоказання – вагітність, алергічні реакції, кардіопатія. Також його не призначають дітям віком до 16 років.

Фізіотерапевтичне лікування

Немедикаментозне лікування може мати позитивний ефект у комплексній терапії реактивної депресії. Фізіотерапевтичні методи здавна використовуються для полегшення симптомів неврозів та розладів настрою.

Фізіотерапевтичне лікування психогенних захворювань, рекомендоване офіційними протоколами:

• Латеральна фізіотерапія (світлотерапія). Виконується за допомогою спеціального приладу та окулярів, де кожна лінза розділена за кольором. Праворуч червона, ліворуч зелена – для полегшення астенії, фобій. Навпаки – для лікування тривоги, збудження. Курс складається з 6-7 процедур.
• Акупунктура або голкорефлексотерапія.
• Електросон.
• Су-Джок терапія.
• Терапевтичний розслабляючий масаж.
• Ароматерапія.
• Гальванічний комір за Щербаком. Метод впливу на центральну нервову систему та вегетативну нервову систему.
• Мезодіенцефальна модуляція (вплив електричних сигналів на певні ділянки мозку).
• Легка ароматерапія.
• Ванни з розслаблюючими трав'яними настоями.

Слід зазначити, що фізіотерапевтичне лікування реактивної депресії не може бути базовим; воно лише доповнює широкий спектр можливостей та прискорює процес одужання.

Народні засоби

Багато людей намагаються самостійно нейтралізувати больовий стан, тривогу, роздратування, гнів після психологічної травми, використовуючи народні засоби. Цей варіант іноді ефективний, якщо реактивна депресія протікає швидко, без складних симптоматичних проявів. З безпечних методів можна рекомендувати лише найпростіші поради, які входять до народних засобів:

• Помірна фізична активність.
• Розширення асортименту їжі в бік вітамінізації. Чим більше вітамінів та мікроелементів отримує організм, тим більше у нього сил та ресурсів для боротьби з хворобою.
• Свіже повітря – щодня і якомога більше.
• Більше сонячного світла. Якщо погодні умови або пора року не дозволяють насолоджуватися сонцем, можна використовувати кольоротерапію. Яскраві гарячі відтінки – червоний, помаранчевий, жовтий, можуть подолати апатію. Синій, світло-блакитний, світло-фіолетовий – знижують дратівливість і збудження.
• Теплі ванни, наповнені морською сіллю або ефірною олією. Апельсинова, лавандова, соснова або ялицева олії вважаються антидепресантами.
• Ароматерапія. Сеанси лікування практично безкоштовні та можуть бути організовані вдома. Достатньо нанести ароматичну олію на внутрішній згин ліктів, на нижню частину потилиці (ближче до шиї). Також можна використовувати аромалампи, за умови відсутності алергії.

Традиційне лікування депресії також передбачає використання відварів та трав'яних настоїв. Однак фітотерапію не можна вважати абсолютно безпечною; рецепт та вибір лікарської рослини повинен складати спеціаліст, який має знання та досвід у цій галузі.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Лікування травами

Найвідомішою та найшанованішою рослиною лікарів у лікуванні депресії є звіробій. Лікування травами без нього неможливе, і звіробій можна використовувати як окрему траву, так і у складі трав'яного збору. Звіробій – улюблена рослина Гіппократа, він писав про неї багато століть тому. Дивом до наших днів збереглися записи з рецептами тих років, які стали основою для розвитку фармакології загалом, і виробництва ліків від депресії зокрема.

Звіробій – небезпечна рослина, як і всі антидепресанти, що виробляються на основі його екстракту. Терапевтичний ефект досягається відносно швидко, але також можливі ускладнення та побічні ефекти. Приклад максимально щадного рецепту, який вимагає індивідуального коригування.

• 1 чайну ложку сухих квіток звіробою заливають 250 мл окропу.
• Настоюйте відвар не більше 5 хвилин, поки він не стане світло-жовтим.
• Приймати настій по 1/3 склянки тричі на день до їди, за 25-30 хвилин.
• Необхідно щодня готувати свіжий продукт.
• Курс фітотерапії звіробоєм становить 21 день.
• При найменших ознаках небажаних побічних ефектів лікування звіробоєм слід припинити. Він може спровокувати зниження артеріального тиску, алергію.

Ефективною може бути також меліса лікарська. Вона усуває безсоння та покращує загальний психоемоційний стан. Рецепт відвару такий:

• 1 столову ложку сухого листя та квіток меліси заливають 300 мл холодної води.
• Суміш доводять до кипіння і кип'ятять 2-3 хвилини.
• Відвар охолоджують до теплого стану та проціджують.
• Додайте 1 чайну ложку меду до трав'яного відвару.
• Трав'яний настій вживають 2-3 рази на день, незалежно від прийому їжі.
• Курс лікування мелісою може тривати до 2 місяців.

Лікування травами та трав'яні настої можуть доповнювати основну терапію, але не замінювати її повністю.

Гомеопатія

Гомеопатія може бути включена до комплексу терапевтичних заходів для нейтралізації депресивних симптомів. Дослідження ефективності гомеопатичних засобів тривають, як і суперечки щодо їхньої законності в принципі. Достовірної інформації про ефективність нетрадиційного лікування немає, хоча лікарі-гомеопати активно стверджують протилежне. Однак пацієнти, яких врятувала гомеопатія, також захищають альтернативні методи та стверджують, що їхній стан покращився без використання синтетичних препаратів.

Зупинимося на тому, що гомеопатія має право на існування, хоча б як доповнення до основних методів терапії. Наведений нижче список не призначений для самолікування і не є рекомендацією, він надається лише з ознайомчою метою.

Гомеопатія в лікуванні реактивної депресії:

• Нервохель Н. Препарат на основі ігнатії. Ігнатія ефективна для зняття спазмів, депресії, подразнення та безсоння. Нервохель також містить бромід, який, очевидно, має позитивний седативний ефект, фосфорну кислоту, суху речовину з бурси каракатиці, валеріаново-цинкову сіль. Препарат призначають у формі таблеток, по 1 таблетці тричі на день при легких формах депресивного розладу. У більш серйозних ситуаціях фахівці рекомендують розсмоктувати таблетку кожні 15 хвилин протягом 1,5-2 годин. Препарат не має негативних побічних ефектів, його призначають дітям з 1 року, винятком можуть бути лише вагітні жінки та матері, які годують своїх малюків грудьми.
• Арніка гірська. Засіб, скоріше, є рослинним препаратом, оскільки його виготовляють з рослини, що росте в Альпах. Раніше арніку використовували як ліки від синців та забоїв. Пізніше спектр її застосування розширився, і сьогодні гомеопатія рекомендує арніку гірську як препарат, що покращує емоційний стан. Протипоказання – алергія на компоненти, вагітність та дитячий вік до 10 років. Прийом – по 15-20 крапель тричі на день протягом 10 днів, якщо препарат випускається в рідкій формі. Таблетки арніки призначає гомеопат залежно від індивідуальних особливостей пацієнта.
• Нукс воміка, до складу препарату входять бріонія, чілібуха, колоцинтус, лікоподиум. Нукс воміка добре допомагає при депресивних симптомах, безсонні, збудженні. Препарат не призначають вагітним жінкам та дітям до 1 року. Дозування підбирає лікар, але інструкція містить такі вказівки: дорослим пацієнтам – по 10 крапель тричі на день, добова доза Нукс воміка розводиться у воді (100 мл). Немовлятам до одного року – 6-9 крапель, дітям від 2 до 6 років – 12-15 крапель. Препарат слід використовувати через годину після їжі. Тривалість курсу визначить лікар-гомеопат.

Профілактика

Уникнути психотравматичних подій неможливо, тому профілактикою розвитку реактивної депресії є тренінг, набуття психічної стійкості, розвиток стратегії подолання. Крім того, турбота про власні ресурси – як фізіологічні, так і психоемоційні – допомагає адекватно сприймати удари зовнішнього світу та компетентно реагувати на стресові фактори.

Порада, яка допоможе зміцнити нервову систему та психіку, – це профілактика, яку потрібно робити систематично.

• Перш за все, слід подбати про якісний сон. Сон повинен тривати не менше 7 годин. У гострій стадії депресивного стану сон можна продовжити до 10-12 годин. Це допомагає відновити енергію та сили.
• Профілактикою депресивних розладів є оточення. Людина – соціальна істота. Підтримка друзів, родичів та близьких членів сім'ї іноді є найкращими ліками та першою психологічною допомогою.
• Важливо дозволити собі висловлювати емоції, будь то горе чи відчай. Тіло, через сльози, допомагає людині пом'якшити душевний біль. Стримування сліз – це придушення травми, заганяння її всередину.
• Вода, повітря та світло. Ці поради не нові, але ефективні вже багато років. Наш організм влаштований так, що миттєво та з вдячністю реагує на воду, комфортно влаштовані процедури та гарне, приємне освітлення. Якщо є можливість, варто вирушити на море або прогулятися берегом річки. Зміна обстановки сама по собі є терапевтичною, а в поєднанні зі свіжим повітрям вона подвійно ефективна.
• Краще відкласти всі серйозні, доленосні рішення доти, доки організм не відновиться та не з'являться емоційні ресурси. Тактика турботи про себе полягає в тому, щоб робити дрібні, прості, легкі речі.
• Фізична активність. Посильне навантаження, спортивні заняття – це методики, спрямовані не на зміцнення м’язів, а на дихання, яке неминуче активізується при виконанні вправ. Дихальні техніки – чудовий спосіб покращити та стабілізувати свій емоційний стан.

Реактивну депресію набагато легше запобігти, а точніше, зупинити на першому етапі розвитку. Найкращий спосіб зробити це – дотримуватися психічної гігієни та не забувати про профілактику.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Прогноз

Прогноз лікування реактивної депресії в більшості випадків може бути позитивним за умови раннього звернення до фахівців. Самостійні спроби вийти з життєвого глухого кута також можуть бути успішними, але лише у випадку психологічної травми низької інтенсивності та тяжкості. Однак зростання депресивних форм і типів, збільшення кількості прихованих і реактивних психогеній свідчать про те, що проблема залишається актуальною та вимагає більш уважного, серйозного ставлення до неї. Те, що раніше було суто психіатричним завданням, зараз буквально стає проблемою номер один у всьому світі, включаючи ВООЗ.

Своєчасна диференціальна діагностика, раннє виявлення, надання першої психологічної допомоги, підтримка, призначення адекватних терапевтичних заходів – це той комплекс, який дозволяє людині досить успішно впоратися з травматичною подією та проявами реактивної депресії. В іншому випадку захворювання набуває затяжного характеру, що несе ризик неврозу та переходу стану в хронічну соматичну форму. Відповідно, цей варіант розвитку захворювання вимагає тривалішого процесу лікування, зусиль як від пацієнта, так і від лікаря. Тому, навіть якщо ви самостійно впоралися з першими ознаками реактивного стану, вам слід звернутися до психотерапевта, медичного психолога для якісної опрацювання психологічної травми та позбавлення від її наслідків.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]