Респіраторний дистрес-синдром дорослих

Респіраторний дистрес-синдром дорослих (РДС) – це гостра дихальна недостатність, що виникає при гострому ураженні легень різної етіології та характеризується некардіогенним набряком легень, дихальною недостатністю та гіпоксією.

Синдром був описаний Есбахом у 1967 році та названий за аналогією з неонатальним дистрес-синдромом, який спричинений вродженим дефіцитом сурфактанту. При респіраторному дистрес-синдромі дорослих дефіцит сурфактанту є вторинним. У літературі часто використовуються синоніми респіраторного дистрес-синдрому дорослих: шокова легеня, некардіогенний набряк легень.

За даними Маріні (1993), у США щорічно реєструється 150 000 випадків респіраторного дистрес-синдрому у дорослих, що становить 0,6 на 1000 населення.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причина респіраторного дистрес-синдрому у дорослих

Найпоширенішими причинами респіраторного дистрес-синдрому у дорослих є:

• пневмонія (бактеріальної, вірусної, грибкової та іншої етіології);
• сепсис;
• шок (септичний, анафілактичний тощо), тривалий та важкий;
• синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (гострий та підгострий перебіг);
• аспірація блювотних мас, води (у разі утоплення);
• травма грудної клітки та компартмент-синдром;
• вдихання подразнюючих та токсичних речовин: хлору, оксидів азоту, фосгену, аміаку, чистого кисню (киснева інтоксикація);
• легенева емболія (жирова, повітряна, навколоплідна рідина);
• масивні переливання крові, які викликають множинні мікротромбоемболії в судинному руслі легень. Це пов'язано з тим, що в консервованій крові до 30% еритроцитів знаходяться у вигляді мікроагрегатів діаметром до 40 мкм, а легені, будучи своєрідним фільтром, затримують ці мікроагрегати і легеневі капіляри закупорюються. Крім того, з еритроцитів вивільняється серотонін, що викликає спазм легеневих артеріол і капілярів;
• перевантаження венозної рідини (колоїдні та сольові розчини, плазма, плазмозамінники, жирові емульсії);
• використання апарату штучного кровообігу (постперфузійний респіраторний дистрес-синдром у дорослих);
• тяжкі порушення обміну речовин (діабетичний кетоацидоз, уремія);
• гострий геморагічний панкреонекроз. У розвитку респіраторного дистрес-синдрому у дорослих при гострому панкреатиті велике значення має ферментативна інтоксикація, що викликає порушення синтезу сурфактанту. Особливо велика роль відводиться ферменту лецитиназі А, який інтенсивно руйнує сурфактант, що призводить до розвитку альвеолярного ателектазу, облітеруючого альвеоліту та сприяє розвитку пневмонії;
• аутоімунні захворювання – системний червоний вовчак, синдром Гудпасчера тощо;
• тривале перебування на великій висоті.

Патогенез респіраторного дистрес-синдрому у дорослих

Під впливом етіологічних факторів у легеневих капілярах та інтерстиціальній тканині легень накопичується велика кількість активованих лейкоцитів і тромбоцитів. Передбачається, що вони вивільняють велику кількість біологічно активних речовин (протеїназ, простагландинів, токсичних кисневих радикалів, лейкотрієнів тощо), які пошкоджують альвеолярний епітелій та судинний ендотелій, змінюють тонус бронхіальних м'язів, реактивність судин та стимулюють розвиток фіброзу.

Під впливом вищезгаданих біологічних речовин пошкоджується ендотелій легеневих капілярів та альвеолярний епітелій, різко зростає проникність судин, відбувається спазм легеневих капілярів та підвищення тиску в них, спостерігається виражена ексудація плазми та еритроцитів в альвеоли та інтерстиціальну тканину легень, розвивається набряк легень та ателектаз. Розвитку ателектазу також сприяє вторинне зниження активності сурфактанту.

В результаті названих процесів розвиваються основні патофізіологічні механізми: гіповентиляція альвеол, шунтування венозної крові в артеріальне русло, порушення відповідності між вентиляцією та перфузією, порушення дифузії кисню та вуглекислого газу.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Патоморфологія респіраторного дистрес-синдрому у дорослих

Респіраторний дистрес-синдром дорослих розвивається протягом періоду часу від кількох годин до 3 днів з початку впливу етіологічного фактора. Існує три патоморфологічні фази респіраторного дистрес-синдрому дорослих: гостра, підгостра та хронічна.

Гостра фаза респіраторного дистрес-синдрому дорослих триває 2-5 днів і характеризується розвитком інгерстиціального, а потім альвеолярного набряку легень. Набрякова рідина містить білок, еритроцити та лейкоцити. Поряд з набряком виявляються пошкодження легеневих капілярів та тяжке пошкодження альвеолярного епітелію I та II типів. Пошкодження альвеолоцитів II типу призводить до порушення синтезу сурфактанту, в результаті чого розвивається мікроателектаз. При сприятливому перебігу респіраторного дистрес-синдрому дорослих гострі симптоми вщухають через кілька днів, а набрякова рідина розсмоктується. Однак такий сприятливий перебіг респіраторного дистрес-синдрому дорослих спостерігається не завжди. У деяких пацієнтів респіраторний дистрес-синдром дорослих переходить у підгостру та хронічну фази.

Підгостра фаза характеризується інтерстиціальним та бронхоальвеолярним запаленням.

Хронічна фаза респіраторного дистрес-синдрому дорослих – це фаза розвитку фіброзуючого альвеоліту. Сполучна тканина розростається в альвеолярно-капілярній базальній мембрані, мембрана різко потовщується та сплющується. Спостерігається виражена проліферація фібробластів та посилення синтезу колагену (його кількість збільшується в 2-3 рази). Виражений інтерстиціальний фіброз може формуватися через 2-3 тижні. У хронічній фазі також спостерігаються зміни в судинному руслі легень – спустошення судин, розвиток мікротромбозу. Зрештою, розвиваються хронічна легенева гіпертензія та хронічна дихальна недостатність.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Симптоми респіраторного дистрес-синдрому у дорослих

У клінічній картині респіраторного дистрес-синдрому у дорослих прийнято виділяти 4 періоди. Період – латентний або період впливу етіологічного фактора. Він триває близько 24 годин після впливу етіологічного фактора. Протягом цього періоду відбуваються патогенетичні та патофізіологічні зміни, але вони не мають жодних клінічних чи рентгенологічних проявів. Однак часто спостерігається тахіпное (кількість вдихів більше 20 за хвилину).

II період – початкові зміни, розвивається через 1-2 дні від початку дії етіологічного фактора. Основними клінічними симптомами цього періоду є помірна задишка, тахікардія. Аускультація легень може виявити жорстке везикулярне дихання та розсіяні сухі хрипи.

Рентгенографія грудної клітки показує посилення судинного малюнка, переважно в периферичних ділянках. Ці зміни вказують на початок інтерстиціального набряку легень.

Аналіз газів крові або не показує відхилень від норми, або виявляє помірне зниження PaO2.

III період – розвинений період або період виражених клінічних проявів, що характеризується вираженими симптомами гострої дихальної недостатності. З'являється виражена задишка, у диханні беруть участь допоміжні м'язи, чітко видно роздування крил носа та западання міжреберних проміжків, спостерігається виражений дифузний ціаноз. Під час аускультації серця помітні тахікардія та приглушеність серцевих тонів, артеріальний тиск значно знижується.

Перкусія легень виявляє притуплення перкуторного звуку, більше в задньонижніх відділах, аускультація виявляє жорстке дихання, можуть бути чутні сухі хрипи. Поява вологих хрипів та крепітації свідчить про появу рідини в альвеолах (альвеолярний набряк легень різного ступеня тяжкості).

На рентгенограмі грудної клітки спостерігається виражений інтерстиціальний набряк легень, а також двосторонні інфільтративні тіні неправильної хмароподібної форми, що зливаються з корінням легень та між собою. Дуже часто вогнищеві тіні з'являються в крайових відділах середньої та нижньої часток на тлі посиленого судинного малюнка.

Характерною рисою цього періоду є значне падіння PaO2 (менше 50 мм рт. ст., незважаючи на інгаляцію кисню).

IV період є термінальним і характеризується вираженим прогресуванням дихальної недостатності, розвитком тяжкої артеріальної гіпоксемії та гіперкапнії, метаболічним ацидозом та формуванням гострого легеневого серця внаслідок наростаючої легеневої гіпертензії.

Основними клінічними симптомами цього періоду є:

• сильна задишка та ціаноз;
• рясне потовиділення;
• тахікардія, приглушені серцеві тони, часто різні аритмії;
• різке падіння артеріального тиску, аж до колапсу;
• кашель з виділенням пінистого рожевого мокротиння;
• велика кількість вологих хрипів різного калібру в легенях, рясна крепітація (ознаки альвеолярного набряку легень);
• розвиток ознак наростаючої легеневої гіпертензії та гострого синдрому легеневого серця (розщеплення та акцентуація другого тону в легеневій артерії; ЕКГ-ознаки - високі загострені зубці Р у відведеннях II, III, avF, V1-2, виражене відхилення електричної осі серця праворуч; рентгенологічні ознаки підвищення тиску в легеневій артерії, випинання її конуса);
• розвиток поліорганної недостатності (порушення функції нирок, що проявляється олігурією, протеїнурією, циліндрурією, мікрогематурією, підвищенням рівня сечовини та креатиніну в крові; порушення функції печінки у вигляді легкої жовтяниці, значне підвищення рівня аланін-амінотрансферази, фруктозо-1-фосфат-альдолази, лактатдегідрогенази в крові; порушення функції мозку у вигляді млявості, головного болю, запаморочення, можливі клінічні ознаки порушення мозкового кровообігу).

Аналіз газів крові виявляє глибоку артеріальну гіпоксемію, гіперкапнію, а аналіз кислотно-лужного балансу – метаболічний ацидоз.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Діагностика респіраторного дистрес-синдрому у дорослих

У 1990 році Фішер і Фоекс запропонували такі діагностичні критерії респіраторного дистрес-синдрому у дорослих:

• дихальна недостатність (сильна задишка);
• посилена робота дихання, підвищення ригідності грудної клітки;
• клінічна картина наростаючого набряку легень;
• типова рентгенологічна картина (посилення легеневих позначок, інтерстиціальний набряк легень);
• артеріальна гіпоксемія (зазвичай PaO2 менше 50 мм рт. ст.) та гіперкапнія;
• гіпертензія в легеневому колі (тиск у легеневій артерії більше 30/15 мм рт. ст.);
• нормальний тиск заклинювання в легеневій артерії (<15 мм рт. ст.). Визначення цього критерію важливе для диференціації респіраторного дистрес-синдрому у дорослих від кардіогенного набряку легень, який характеризується підвищенням тиску заклинювання в легеневій артерії;
• pH артеріальної крові менше 7,3.

Програма скринінгу респіраторного дистрес-синдрому у дорослих

1. Загальний аналіз крові та сечі.
2. ЕКГ.
3. Рентген легень.
4. Дослідження кислотно-лужного балансу.
5. Аналіз газів крові: визначення PaO2, PaCO2.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]