Резекція (аблація) ендометрія

Резекція (абляція) ендометрію

Маткові кровотечі (менорагія та метрорагія), що рецидивують та призводять до анемії, часто є показанням до гістеректомії. Гормональна терапія не завжди має позитивний ефект, а деяким жінкам вона протипоказана. Протягом багатьох років дослідники шукали різні методи лікування маткових кровотеч, щоб уникнути гістеректомії. Абляцію ендометрію вперше запропонував Барденхойер у 1937 році. Її суть полягає у видаленні всієї товщини ендометрію та поверхневої частини міометрія. Протягом багатьох років пропонувалися різні підходи для досягнення цієї мети. Спочатку розроблялися хімічні та фізичні методи. Так, Ронгі у 1947 році повідомив про введення радію в порожнину матки. Дрегмюллер та ін. у 1971 році застосували кріодеструкцію для руйнування ендометрію. Ця ідея пізніше була розвинена та вдосконалена в роботах В.Н. Запорожана та ін. (1982, 1996) та інших. Шенкер та Полішук (1973) вводили хімічні речовини в порожнину матки, щоб зруйнувати ендометрій та спричинити закриття порожнини матки. Були зроблені спроби ввести гарячу воду в порожнину матки, але цей метод не використовувався через термічні ускладнення.

У 1981 році Голдрат та ін. вперше виконали фотовапоризацію ендометрію за допомогою Nd-YAG лазера, використовуючи контактну техніку, яка передбачала руйнування всього ендометрію, що призводило до вторинної аменореї. Відтоді кількість досліджень абляції ендометрію швидко зросла.

У 1987 році Леффлер запропонував модифікацію лазерної абляції – безконтактний метод (так звану техніку відбілювання).

Згодом, з появою гістерорезектоскопа, інтерес до оперативної гістероскопії знову значно зріс, у тому числі з точки зору її використання для резекції ендометрія. Де Черні та Полан першими запропонували використовувати гістерорезектоскоп для резекції ендометрія у 1983 році. Удосконалення ендоскопічного обладнання, особливо за останні 5-10 років (генератор високочастотної напруги, набір різних електродів, пристрій для безперервної подачі рідини з постійним тиском та одночасного відсмоктування рідини), призвели до широкого використання електрорезекції ендометрія.

Наразі два найпоширеніші методи абляції (резекції) ендометрію - це лазерний та електрохірургічний.

Однак пошук нових методів триває. Так, у 1990 році Фіппс та ін. запропонували використовувати радіочастотну електромагнітну енергію для абляції ендометрію. Цей метод базується на нагріванні ендометрію (включаючи базальний шар) спеціальним провідником, що вводиться в порожнину матки. Це одноразовий провідник, на кінчику якого знаходиться пластиковий балон з 12 пластинчастими електродами (система лікування VALLEYLAB VESTA DUB).

Відомо, що за температури вище 43 °C, залежно від тривалості впливу, тканини людського організму зазнають незворотних змін в результаті денатурації білка та пошкодження клітин. Провідник VESTA вводиться в порожнину матки та нагнітається повітря до тих пір, поки електроди не опиняться в тісному контакті з поверхнею стінок матки, потім вмикається електроприлад для подачі енергії. Ендометрій нагрівається до 75 °C, час терапевтичного ефекту становить 4 хвилини при повному контакті пластин електродів з поверхнею стінок матки. Цей метод не потребує використання гістероскопії. Згідно з дослідженнями, ефективність методу досить висока, але він ще не знайшов широкого застосування, а довгострокові результати такого лікування також невідомі.

У 1995 році Лофт'є запропонував метод абляції ендометрію за допомогою нагрівального елемента всередині латексного балона. Цей балон розміщується в порожнині матки на кінчику аплікатора [Cavaterm (Wallsten MEDICAL)]. Після введення балона в порожнину матки в нього закачується гліцерин, потім вмикається нагрівальний елемент, що призводить до нагрівання гліцерину в балоні, при цьому температура на поверхні балона повинна становити 75 °C. За словами автора, цей метод показаний при неоперабельному раку матки або перфорації матки, оскільки в цьому випадку неможливо створити та підтримувати достатній тиск у порожнині матки. Зона руйнування становить від 4 до 10 мм, час аплікації, необхідний для її створення, становить 6-12 хвилин. Ряд авторів оцінюють ефективність цього методу в 90%.

На сьогоднішній день серед гінекологів немає чіткості щодо термінології: що вважається абляцією ендометрію та коли використовувати термін «резекція ендометрію». Абляція ендометрію – руйнування всієї товщі ендометрію – може бути лазерною та електрохірургічною. При цій операції неможливий взяття тканини для гістологічного дослідження. Резекція ендометрію – видалення всієї товщі ендометрію – може бути тільки електрохірургічною: ріжучою петлею січуть всю слизову оболонку у вигляді стружки. При цьому типі операції є можливість провести гістологічне дослідження видаленої тканини.

Ендометрій – це тканина з високою здатністю до регенерації. Для отримання ефекту від цих методів лікування необхідно запобігти відновленню ендометрію шляхом руйнування його базального шару та залоз.

На сьогоднішній день немає чітких показань до абляції або резекції ендометрія. Водночас більшість хірургів-ендоскопістів вважають, що показаннями до цих хірургічних втручань є такі стани:

1. Рецидивуючі, рясні, тривалі та часті маткові кровотечі при неефективності консервативних методів лікування та відсутності даних про злоякісну патологію внутрішніх статевих органів у пацієнток старше 35 років.
2. Рецидивуючі гіперпластичні процеси ендометрію у пацієнток у пре- та постменопаузі.
3. Проліферативні процеси ендометрію в постменопаузі, коли гормональна терапія неможлива.

Деякі лікарі вважають, що у разі рецидивуючих гіперпластичних процесів ендометрію в постменопаузальний період доцільно поєднувати абляцію (резекцію) ендометрію з лапароскопічною аднексектомією, оскільки майже у всіх пацієнток цієї групи спостерігаються патологічні процеси в одному або обох яєчниках (зазвичай гормонсекретуючих структурах).

Деякі ендоскопісти рекомендують абляцію ендометрія при альгодисменореї, передменструальному синдромі та кровотечах, спричинених замісною гормональною терапією. Однак це питання все ще є предметом дискусій.

При прийнятті рішення про абляцію (резекцію) ендометрію, крім загального клінічного обстеження, необхідно виключити інші причини маткової кровотечі. Тому обов'язкові обстеження включають обстеження щитовидної залози, гормонального статусу та рентгенографію черепа (турецького сідла). План обстеження також включає цитологічне дослідження мазків, взятих зі слизової оболонки шийки матки, кольпоскопію та УЗД органів малого тазу вагінальними та абдомінальними датчиками, які дають додаткову інформацію про розміри матки, товщину ендометрію, наявність та локалізацію міоматозних вузлів, їх розміри та стан яєчників. При великих розмірах порожнини матки та глибокому аденоміозі зростає відсоток невдач та ускладнень.

Показання до абляції (резекції) ендометрію формулюються з урахуванням наступних факторів:

1. Небажання жінки підтримувати репродуктивну функцію.
2. Відмова від гістеректомії (бажання зберегти матку) або небезпека її проведення відкритим методом.
3. Розмір матки не більше 10-12 тижнів вагітності.

Протипоказання. Наявність фіброміом не вважається протипоказанням до абляції (резекції) ендометрію за умови, що жоден з вузлів не перевищує 4-5 см. В іншому випадку операція протипоказана. Випадання матки також вважається протипоказанням.

Абляція (резекція) ендометрію не гарантує аменореї та стерилізації; пацієнтку слід попередити про це.

Гістероскопію проводять заздалегідь для оцінки стану порожнини матки, її розмірів та контурів з гістологічним дослідженням слизової оболонки матки та цервікального каналу для виключення атипових змін у них. Жінки з встановленими атиповими змінами ендометрію та злоякісними ураженнями внутрішніх статевих органів не можуть бути піддані абляції (резекції) ендометрію.

Підготовка ендометрію. Доведено, що промінь Nd-YAG лазера та електрична енергія від електрохірургічної петлі та кульового електрода руйнують тканину на глибину 4-6 мм. Водночас, навіть під час нормального менструального циклу товщина ендометрію змінюється від 1 мм у ранній фазі проліферації до 10-18 мм у секреторній фазі. Тому для отримання оптимальних результатів абляції (резекції) ендометрію його товщина повинна бути менше 4 мм. Для досягнення цього операцію необхідно проводити у ранній фазі проліферації, що не завжди зручно як для пацієнтки, так і для лікаря.

Деякі автори пропонують проводити механічне або вакуумне вискоблювання матки безпосередньо перед операцією, вважаючи це ефективною альтернативою медикаментозному пригніченню ендометрію. У цьому випадку процедура стає дешевшою та доступнішою, а також дозволяє уникнути численних небажаних побічних ефектів гормональної терапії. Крім того, операцію можна проводити незалежно від дня менструального циклу та дозволяє провести гістологічне дослідження ендометрію безпосередньо перед його абляцією.

Однак багато хірургів вважають, що кюретаж недостатньо стоншує ендометрій, і тому віддають перевагу підготовці ендометрія за допомогою гормонів. При гормональному пригніченні ендометрію його абляцію (резекцію) можна проводити з найтоншим ендометрієм, крім того, гормональна підготовка погіршує кровопостачання матки та зменшує розміри її порожнини. Це скорочує час операції, знижує ризик значного перевантаження судинного русла рідиною та збільшує частку успішних результатів.

За словами авторів книги, гормональна підготовка необхідна, якщо планується абляція ендометрію (лазерна або електрохірургічна) та якщо матка перевищує 7-8 тижнів вагітності. Гормональна підготовка не потрібна, якщо планується резекція ендометрію з петлевими електродами.

З метою гормональної підготовки використовуються різні препарати: агоністи ГнРГ (золадекс, 1-2 ін'єкції декапептилу залежно від розміру матки), антигонадотропні гормони (даназол 400-600 мг щодня протягом 4-8 тижнів) або гестагени (норетистерон, медроксипрогестерону ацетат, норколут 10 мг щодня протягом 6-8 тижнів) тощо.

Важливі організаційні моменти (особливо для ендоскопіста-початківця): комплект необхідного обладнання, рідкі середовища для розтягування порожнини матки в достатній кількості, правильний вибір електрода та параметрів використовуваної енергії тощо.

Необхідне обладнання та інструменти

1. Гістерорезектоскоп з електродами та генератором високочастотної напруги.
2. Nd-YAG лазер з операційним гістероскопом.
3. Розчини для розширення порожнини матки та система для їх подачі під постійним тиском з одночасним відсмоктуванням (ендомат).
4. Джерело світла, бажано ксенон.
5. Відеокамера з монітором.

Рекомендується використовувати телескоп з кутом огляду 30°, але це залежить від досвіду та звичок хірурга. Використання відеомонітора та інтенсивного джерела світла має велике значення для безпеки, точності та правильності операції.

Розширювальне середовище. Більшість ендоскопістів віддають перевагу виконанню абляції (резекції) ендометрію за допомогою рідинної гістероскопії, оскільки рідина забезпечує чіткий огляд та легкий контроль операції. Тільки Gallinat рекомендує використовувати CO2 _як розширювальний агент для абляції ендометрію.

Вибір рідини для розширення порожнини матки залежить від запропонованого хірургічного методу. Електрохірургічна хірургія вимагає неелектролітних розчинів (1,5% гліцин, 5% глюкоза, реополіглюкін, поліглюкін тощо), тоді як лазерна хірургія може використовувати прості рідини - фізіологічний розчин, розчин Гартмана тощо. Для безпеки операції необхідно пам'ятати про швидкість подачі рідини та тиск у порожнині матки, постійно контролювати кількість введеної та видаленої рідини, щоб уникнути можливих ускладнень. Тиск у порожнині матки повинен бути в межах 40-100 мм рт. ст.

Для електрохірургічної резекції ендометрію більшість хірургів використовують ріжучу петлю діаметром 8 мм, видаляючи тканини в радіусі 4 мм одним розрізом, що дозволяє уникнути повторного проходження тієї ж ділянки. При використанні петлі меншого діаметра (4 або 6 мм) ту саму ділянку необхідно проходити двічі для досягнення оптимального результату, що створює небезпеку під час операції. Але ці петлі зручні для роботи у важкодоступних місцях (область гирл маткових труб). Тут потрібно бути особливо обережним, оскільки товщина міометрія в цих місцях не перевищує 4 мм. Глибина пошкодження тканин опіком залежить не тільки від розміру петлі, але й від часу впливу на тканину та потужності використовуваного струму. Повільний рух петлі при великій потужності значно пошкоджує тканини. Потужність струму повинна бути 100-110 Вт у режимі різання.

Абляція ендометрію проводиться за допомогою кульового або циліндричного електрода. Його форма найкраще відповідає внутрішній поверхні матки, що дозволяє провести швидку операцію з меншим пошкодженням. При використанні кульових та циліндричних електродів використовується струм 75 Вт у режимі коагуляції.

Деякі лікарі вважають, що на початкових етапах оволодіння технікою запобігання перфорації матки абляцію (резекцію) ендометрію слід проводити під лапароскопічним контролем.

Комбіноване використання абляції (резекції) ендометрію з лапароскопією також доцільне в таких ситуаціях:

1. Резекція великих і глибоких міоматозних вузлів разом з резекцією ендометрія.
2. Стерилізація. У цьому випадку спочатку проводиться стерилізація, а потім абляція (резекція) ендометрію, щоб запобігти потраплянню рідини в черевну порожнину через маткові труби.
3. Абляція (резекція) ендометрію у пацієнтки з дворогою маткою або товстою матковою перегородкою.

Після абляції (резекції) ендометрію (як електрохірургічної, так і лазерної) повна аменорея настає не у всіх. Перед операцією жінку необхідно попередити, що гіпоменорея (значне зменшення менструальних кровотеч) вважається хорошим результатом. За даними різних авторів, аменорея реєструється у 25-60% випадків. Ефект від операції триває 1-2 роки приблизно у 80% прооперованих.

Вік пацієнтки, розмір порожнини матки та наявність аденоміозу впливають на результат операції. Найкращі результати отримують у жінок віком 50 років і старше з малими розмірами матки. Наразі з'явилося багато досліджень щодо повторної абляції ендометрію.

Навіть за повної аменореї ризик вагітності після абляції ендометрію залишається, тому пацієнткам репродуктивного віку рекомендується пройти стерилізацію перед операцією. Також існує ризик позаматкової вагітності, а у разі внутрішньоматкової вагітності через погіршення кровопостачання матки можуть виникнути порушення розвитку плода та плаценти (наприклад, зростає ризик справжнього прирощення плаценти). Жінку необхідно поінформувати про ці проблеми.

Гормональна замісна терапія не протипоказана після абляції ендометрію.

Анестезія. Операцію зазвичай проводять під загальним внутрішньовенним наркозом або епідуральною анестезією. Якщо операцію проводять разом з лапароскопією, використовується ендотрахеальний наркоз.

Техніка електрохірургічної абляції ендометрію

Пацієнтку розміщують на операційному кріслі, як при малих гінекологічних операціях. Попередньо проводять бімануальне дослідження для визначення положення матки та її розмірів. Після обробки зовнішніх статевих органів шийку матки фіксують кульовими щипцями, цервікальний канал розширюють розширювачами Гегара до № 9-10 (залежно від моделі резектоскопа та розміру його зовнішнього тіла). Пацієнтку розміщують у положенні Тренделенбурга для втягування кишечника в головному напрямку, щоб уникнути серйозних ускладнень. Перед початком роботи важливо переконатися у відсутності повітря в системі зрошення, а також у справності та цілісності електричних проводів, їх правильному підключенні.

Після цього резектоскоп вводиться в порожнину матки. Детально оглядається кожна сторона матки, особливо якщо перед операцією не проводилася діагностична гістероскопія. Виявлення поліпів ендометрію або дрібних субмукозних вузлів не є протипоказанням до операції. Якщо діагностовано перегородку в порожнині матки або дворогу матку, від операції не відмовляються, але її проводять надзвичайно обережно, дещо змінюючи техніку. Якщо виявлено ділянки ендометрію, підозрілі на злоякісне утворення, проводять прицільну біопсію цих вогнищ і відкладають операцію до отримання результатів гістологічного дослідження.

Спочатку поліпи або міоматозні вузли (якщо такі є) видаляються петлевим електродом. Видалену тканину необхідно окремо направити на гістологічне дослідження. Після цього починається власне абляція (резекція) ендометрію.

Для ЕК використовується один із наступних методів.

1. Абляція ендометрію. Сферичний або циліндричний електрод використовується для здійснення прасувальних (погладжувальних) рухів у протилежних напрямках, сила струму 75 Вт, режим коагуляції.
2. Резекція ендометрію петлевим електродом. Ендометрій зрізається у вигляді стружки по всій поверхні зверху вниз, сила струму 80-120 Вт, режим різання.
3. Комбінований метод. Резекцію ендометрію задньої, передньої стінок та дна матки виконують петлею на глибину 3-4 мм. Тонші ділянки стінки матки (ділянки трубних кутів матки та бічних стінок) не резецирують, а якщо й резецирують, то малою петлею. Резецьовані шматочки тканини видаляють з порожнини матки. Потім, змінивши електрод на сферичний або циліндричний, а силу струму в режимі коагуляції – відповідно до розміру електрода (чим менший електрод, тим менша сила струму), проводять коагуляцію ділянки кутів матки, бічних стінок та судин, що кровоточать.

Після завершення операції внутрішньоматковий тиск повільно знижують; якщо виявляються якісь залишки кровоточивих судин, їх коагуляють.

Хірургічна техніка. При будь-якому з цих методів краще починати з дна матки та області трубних кутів. Це найнезручніші ділянки, тому краще їх резектувати, перш ніж шматочки видаленої тканини закриють огляд.

Робіть черпальні рухи вздовж дна матки та невеликі гоління навколо гирл маткових труб, доки міометрій не стане видимим. Важливо постійно пам’ятати про різну товщину міометрія в різних ділянках матки, щоб мінімізувати ризик перфорації або кровотечі. Маніпуляції в порожнині матки необхідно проводити так, щоб електрод постійно перебував у полі зору. В області дна матки та гирл маткових труб краще працювати кульковим електродом для запобігання ускладненням (особливо для початківців-хірургів).

Після обробки дна матки та ділянки гирла маткових труб операцію проводять на задній стінці матки, оскільки резецовані шматочки тканини опускаються до цервікального каналу та задньої стінки, погіршуючи її видимість. Тому задню стінку необхідно лікувати до того, як видимість погіршиться.

Рухаючи петлевий електрод у напрямку хірурга, ендометрій резецирують з усієї задньої стінки, потім з передньої. Резекції ендометрію до візуалізації кругових м'язових волокон достатньо у випадку стоншеного ендометрію – це глибина 2-3 мм. Глибша резекція не рекомендується через ризик травмування великих судин з ризиком кровотечі та перевантаження судинного русла рідиною.

Бічні стінки потрібно обробляти обережно та не надто глибоко, оскільки можна пошкодити великі судинні пучки. Безпечніше обробляти ці ділянки кульовим електродом. Під час операції та після її закінчення видалені шматочки тканини видаляються з порожнини матки за допомогою щипців або невеликої кюретки; робити це потрібно дуже обережно, щоб уникнути перфорації матки.

Може бути використана інша методика, при якій виконується повна резекція ендометрію по всій його довжині (від дна до шийки матки), без переміщення ріжучої петлі в корпусі резектоскопа, а повільно видаляючи сам резектоскоп з порожнини матки. Ця процедура призводить до утворення довгих фрагментів тканини, які закривають огляд, і їх необхідно видаляти з порожнини матки після кожного розрізу.

Перевагою цієї методики є те, що порожнина матки завжди вільна від резецованих тканин.

Недоліком є те, що резектоскоп потрібно виймати кожного разу, що подовжує операцію та збільшує кровотечу.

При будь-якому з методів резекцію ендометрія необхідно зупинити за 1 см до досягнення внутрішнього зіву, щоб уникнути атрезії цервікального каналу.

Особливу увагу слід приділяти пацієнткам із рубцем у нижньому сегменті матки після кесаревого розтину під час резекції ендометрію. Стінка в цій ділянці може бути стоншеною, тому резекція має бути надзвичайно поверхневою або слід проводити поверхневу коагуляцію кульовим електродом.

У разі посилення судинної кровотечі, щоб не підвищувати надмірний тиск у порожнині матки, доцільно під час операції періодично вводити в шийку матки препарати, що скорочують міометрій, невеликими дозами. Деякі лікарі рекомендують для цієї мети розводити 2 мл окситоцину в 10 мл фізіологічного розчину, а потім вводити цей розчин у шийку матки за потреби, по 1-2 мл за раз.

Техніка лазерної абляції ендометрію

Під час операції пацієнтка та хірург повинні носити спеціальні окуляри. Спочатку проводиться загальний огляд порожнини матки з оцінкою стану ендометрію, рельєфу стінок матки, розмірів порожнини матки та наявності будь-яких патологічних включень. Потім через хірургічний канал гістероскопа проводиться лазерний світловод.

Існує два методи лазерного впливу: контактний та безконтактний.

Контактна техніка. Лазерний наконечник прикладається до поверхні ендометрію в області гирл маткових труб, лазер активується натисканням на педаль і світловод простягається по поверхні ендометрію в напрямку шийки матки. При цьому права рука постійно натискає та тягне світловод, а ліва рука тримає гістероскоп. Важливо пам'ятати, що випромінюючий кінець світловода повинен завжди знаходитися в центрі поля зору та контактувати зі стінкою матки (він світиться червоним світлом і добре видно). При цьому утворюються паралельні борозни жовтувато-коричневого кольору. Зазвичай такі борозни спочатку створюються навколо гирл маткових труб, потім на передній, бічній та (в останню чергу) задній стінках матки, поки вся порожнина матки не перетвориться на борознисту поверхню жовтувато-коричневого кольору. Внутрішню поверхню матки обробляють до рівня внутрішнього зіву, якщо очікується аменорея, а якщо ні, то лазерний промінь зупиняють на відстані 8-10 мм від внутрішнього зіву.

Під час випаровування утворюється багато газових бульбашок та дрібних фрагментів ендометрію, які погіршують видимість. У такій ситуації необхідно почекати, поки всі вони не змиються потоком рідини та видимість покращиться.

При цьому методі, через малий розмір випромінюючого кінця лазерного світловода, операція є трудомісткою, що вважається його недоліком.

Безконтактна техніка. Випромінюючий кінець лазерного світловода проходить над поверхнею стінки матки якомога ближче, не торкаючись. У цьому випадку необхідно намагатися направити світловод перпендикулярно до поверхні стінки матки. Послідовність обробки стінок матки така ж, як і при контактній техніці. При впливі лазерної енергії ендометрій біліє та набрякає, як при коагуляції. Ці зміни менш виражені, ніж при контактній техніці. Порожнина матки невелика, тому досить важко вивести лазерний світловод перпендикулярно до поверхні, особливо в області нижнього сегмента матки. У зв'язку з цим часто використовується комбінація двох технік: контактної та безконтактної.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]