Саркома Юінга

Саркома Юінга є другою за поширеністю пухлиною кісток у дитячому віці.

Перші повідомлення про цю пухлину належать Лукке (1866) та Гільдебрандту (1890), проте як самостійна нозологічна форма вона була виділена Юінгом у 1921 році. Хоча автор пропонував називати її «дифузною ендотеліомою», а пізніше «ендотеліальною мієломою», нозологію назвали на честь автора – саркома Юінга.

Що таке саркома Юінга?

Наразі прийнято вважати, що саркома Юінга – це злоякісна пухлина, що розвивається в кістці та походить зі стромальних клітин кісткового мозку. Гістологічно її тканина характеризується дрібними клітинами з круглими ядрами, але без помітних цитоплазматичних меж та ядерної опуклості. Класифікація пухлин кісток ВООЗ (1993) дає таке визначення цьому новоутворенню: «Злоякісна пухлина з досить мономорфною гістологічною картиною, представлена щільно розташованими дрібними клітинами з круглим ядром, з погано помітними контурами цитоплазми та нечіткими ядерцями. У типових випадках тканина пухлини розділена фіброзними прошарками на смужки та частки неправильної форми. Щільний ретикуліновий каркас, настільки характерний для злоякісної лімфоми, у пухлині відсутній. Мітози трапляються рідко. Зазвичай спостерігаються вогнища крововиливу та некрозу».

Код МКХ-10

• C40. Злоякісне новоутворення кісток та суглобових хрящів кінцівок.
• C41. Злоякісне новоутворення кістки та суглобового хряща інших та неуточнених локалізацій.

Епідеміологія

Пік захворюваності припадає на друге десятиліття життя. Захворюваність у дітей віком до 15 років становить 3,4 на 1 000 000 дітей. Хлопчики хворіють дещо частіше. Середньорічна захворюваність коливається близько 0,6 випадків на 1 мільйон населення. Ця пухлина рідко зустрічається у людей віком до 5 та старше 30 років, пік захворюваності припадає на вік 10-15 років. Захворюваність хлопчиків і дівчаток співвідноситься як 1,5:1, тоді як різниця між захворюваністю хлопчиків і дівчаток мінімальна в молодшій віковій групі та збільшується з віком.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причини саркоми Юінга

Патогенетичне джерело довго не визначалося, аж поки цю пухлину не класифікували як новоутворення невідомого походження. Довгий час вважалося, що саркома Юінга є кістковим метастазом нейробластоми з невиявленим первинним вогнищем цього новоутворення.

Саркома Юінга тісно пов'язана з примітивними нейроектодермальними пухлинами. При цих захворюваннях виявляються ті ж хромосомні транслокації t(ll;22) або t(21;22), а також поверхневий білок p30/32 mic2 (CD99). Диференціальним критерієм є експресія нейрональних маркерів (NSE, Leu7, PGP9.5, S100). При саркомі Юінга експресується не більше одного маркера, тоді як при примітивних нейроектодермальних пухлинах експресуються два або більше.

При вищезгаданих хромосомних транслокаціях формуються гени EWS/FL11 та EWS/ERG – маркери залишкової хвороби.

Гістологічно саркома Юінга представлена дрібними круглими анапластичними клітинами з внутрішньоплазматичними відкладеннями глікогену. Імуногістохімічно виявляється мезенхімальний маркер (віментин), а в деяких випадках – нейрональні маркери (NSE, S100 тощо).

Ураження при саркомі Юінга найчастіше локалізується в ділянці діафіза довгих трубчастих кісток. Стегнова кістка уражається у 20-25% випадків, кістки нижньої кінцівки в цілому – у половині випадків захворювання. Кістки тазу становлять 20% усіх випадків пухлини, кістки верхньої кінцівки – 15%. Менш поширеними локалізаціями є хребет, ребра та кістки черепа.

Саркома Юінга характеризується раннім метастазуванням у легені, кістки та кістковий мозок.

Метастатичні ураження спостерігаються у 20-30% випадків первинних пухлин, а мікрометастази – у 90%. Метастатичні ураження лімфатичних вузлів трапляються рідко, що дає підстави розглядати саркому Юінга як переважно системне захворювання.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Як проявляється саркома Юінга?

Найчастіше первинне ураження локалізується в кістках тазу (20%) та стегновій кістці (20%), рідше - у великогомілковій кістці (10%), малогомілковій кістці (10%), ребрах (10%), лопатці (5%), хребцях (8%) та плечовій кістці (7%). Частіше уражаються плоскі кістки скелета та діафізи довгих трубчастих кісток. Водночас частота ураження діафізів довгих трубчастих кісток не перевищує 20-30%, що не дозволяє вважати таку локалізацію новоутворення характерною для даного новоутворення. При ураженні діафіза можна виділити два типи рентгенологічної картини: з утворенням шаруватого періоститу (з патоморфологічної точки зору його правильніше називати періостом) та з утворенням спікул.

• У першому випадку відбуваються повторні «прориви» окістя пухлинною тканиною, що призводить до появи рентгенологічної картини шаруватого («цибулевого») періоститу.
• У другому випадку реактивне формування кістки приймає напрямок, перпендикулярний до осі кістки.

Наявність того чи іншого типу рентгенівського знімка не впливає на прогноз захворювання.

У 70-80% випадків ураження довгих трубчастих кісток саркома Юінга розвивається в метадіафізарних зонах. У цьому випадку відзначається клінічна та рентгенологічна картина, подібна до остеогенної хондросаркоми та МФГ кістки.

Симптоми саркоми Юінга неспецифічні. Переважають місцеві симптоми у вигляді набряку та ущільнення тканин. Біль у місці розвитку пухлини часто стає першим симптомом, що спонукає до звернення до лікаря. З часом характер болю змінюється з періодичного на постійний, його інтенсивність зростає. Ці симптоми зумовлюють необхідність диференціальної діагностики з остеомієлітом. Якщо уражені нижні кінцівки, може розвинутися кульгавість, а якщо уражений хребет – неврологічні симптоми у вигляді парезу та паралічу кінцівок. Системні прояви (погіршення загального стану, підвищення температури) спостерігаються на запущених стадіях захворювання.

Класифікація

Низка провідних дослідників (Соловйов Ю.М., 2002) наразі класифікують саркому Юінга як групу злоякісних дрібнокруглих блакитноклітинних пухлин. До неї також належать нейробластом, периферична нейроепітеліома, позакісткова саркома Юінга, злоякісна дрібноклітинна нейроектодермальна пухлина грудно-легеневої області у дітей (пухлина Аскіна), примітивні нейроектодермальні новоутворення м’яких тканин та кісток.

Існування двох градацій можна вважати законним:

• Саркома Юінга (вражає лише кістки);
• Периферична примітивна нейроектодермальна пухлина (пПНЕП) не вражає кістку.

Гістологічно ці пухлини утворюють єдину групу та відрізняються локалізацією первинного ураження в тому чи іншому типі тканини. Тому часто вживаний термін «ПНЕП кістки» слід замінити терміном «саркома Юінга кістки». У свою чергу, термін «саркома Юінга м’яких тканин» також є неспроможним. Термін «пухлина Аскіна» означає пухлину з гістоструктурою ПНЕП, що розвинулася в грудно-легеневій ділянці, без вказівки на джерело росту в кістці або м’яких тканинах.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Діагностика

Окрім ретельного збору анамнезу та фізикального обстеження, важливу роль у діагностиці саркоми Юінга відіграють візуалізаційні дослідження.

Радіологічну оцінку проводять за тими ж критеріями, що й для остеосаркоми. Характерною радіологічною ознакою саркоми Юінга є періостальна реакція у вигляді пластинчастих нашарувань («цибулевої лушпиння»). Можуть бути виявлені кісткові спікули. Для уточнення ступеня ураження та залучення навколишніх тканин рекомендується КТ або МРТ.

Сцинтиграфія кісток має важливе значення в діагностиці метастазів у кістки.

Приблизно у 20% пацієнтів під час первинного обстеження виявляються метастази. Близько половини з них – це метастатичні ураження легень. Приблизно 40% – це множинні метастатичні ураження кісток та дифузні метастатичні ураження кісткового мозку. Лімфогенні метастази відзначаються приблизно у 10% випадків. Ураження ЦНС не є типовими для первинного лікування, але можливі у запущених випадках.

Саркома Юінга діагностується так само, як і пухлини кісток. Особливу увагу слід звернути на мієлограму: за її допомогою можна діагностувати метастатичні ураження кісткового мозку при цій пухлині. У сироватці крові можливе підвищення активності ЛДГ, хоча це не є обов'язковим. У деяких пацієнтів виявляється підвищення активності нейрон-специфічної енолази (НСЕ) сироватки крові.

Морфологічне дослідження біоптату новоутворення, поряд зі звичайною світловою мікроскопією, включає додаткові діагностичні процедури, зокрема імуногістохімію. Воно є безцінним для диференціації захворювання від інших дрібнокруглих блакитно-клітинних пухлин. Цитогенетичне дослідження виявляє персистуючу хромосомну транслокацію t(ll;22)(q24:ql2) у більшості клітинних ліній. Це відрізняє новоутворення від більшості інших новоутворень, у яких така сталість цитогенетичних змін не виявляється.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Лікування

Лікування саркоми Юінга комплексне: воно включає хіміотерапію, променеву терапію та хірургічне втручання. У сучасних протоколах лікування використовуються внікристин, алкілуючі агенти (циклофосфамід, іфосфамід), інгібітори топоізомерази (зтопозид), антрациклінові антибіотики (доксорубіцин), актиноміцин-D. Ефективна доза променевої терапії становить 60 Гр. При плануванні органозберігаючої операції – 451 рубль.

Пацієнтам групи високого ризику – з пухлинами в неоперабельних місцях (хребет, кістки тазу, кістки черепа), первинно генералізованими новоутвореннями, у випадках резистентності саркоми Юінга до стандартних схем хіміотерапії – призначають високодозову хіміотерапію з трансплантацією кісткового мозку.

У разі метастазів у легенях показано їх хірургічне видалення.

Який прогноз для саркоми Юінга?

Загальний 5-річний рівень виживання при саркомі Юінга при програмному лікуванні становить 50-60%. Цей показник у групі високого ризику з високодозовою хіміотерапією та трансплантацією кісткового мозку становить 15-30%. Прогноз погіршується, якщо саркома Юінга велика, локалізована проксимально в кінцівці (порівняно з дистальною), має високий рівень ЛДГ (більше 200 МО), є чоловічою особою та віком до 17 років. Прогноз летальний при неоперабельних легеневих метастазах, метастазах у кістки та лімфатичні вузли.