Склеродермія

Склеродермія – це системне захворювання сполучної тканини невідомої етіології, в основі якого лежить прогресуюча дезорганізація колагену. Процес складається з кількох ланок: мукоїдного набряку, фібриноїдних змін, клітинних реакцій та склерозу.

[ 1 ]

Епідеміологія

Випадки склеродермії реєструються в усіх регіонах світу, проте поширеність захворювання в різних географічних зонах та етнічних групах неоднакова. Первинна захворюваність становить від 3,7 до 20,0 випадків на 1 мільйон населення. Поширеність у середньому становить 240-290 на 1 мільйон населення. У Російській Федерації первинна захворюваність становить 0,39 на 1000 населення, у Москві - 0,02 випадку на 1000 населення.

На основі клінічних ознак, перебігу та прогнозу розрізняють обмежену та системну форми.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Обмежена склеродермія

Обмежена склеродермія проявляється у вигляді бляшкових, лінійних, глибоких вузлуватих та дрібноплямистих (крапельних) поверхневих уражень (хвороба білої плямистості, білий лишай Цумбуша тощо).

Бляшкова склеродермія

Найпоширенішою формою склеродермії є бляшкова, клінічно характеризується наявністю плям різного розміру, овальних, круглих або неправильних обрисів, розташованих переважно на тулубі та кінцівках, іноді односторонньо. У їх зоні виникають поверхневі ущільнення, лише в рідкісних випадках процес захоплює глибоко розташовані тканини (глибока форма). Колір елементів спочатку рожевий, потім змінюється на воскоподібно-білий у центрі ураження. По його периферії залишається вузьке бузкове кільце, наявність якого свідчить про активність процесу. Іноді на поверхні окремих бляшок можуть бути пухирі. При регресії процесу зберігаються атрофія, пігментація та телеангіектазії.

Водночас можуть бути невеликі ураження типу lichen aibus Zumbusch або lichen sclerosus et atrohicus, що дало низці авторів підстави розглядати останній як поверхневий варіант склеродермії.

Лінійна склеродермія

Лінійна склеродермія найчастіше виникає в дитячому віці, але може розвиватися і у людей похилого віку. Ураження розташовані переважно на волосистій частині голови з переходом на шкіру чола, носа, супроводжуються вираженою атрофією не тільки шкіри, а й підлеглих тканин, що робить їх схожими на рубець після удару шаблею, іноді поєднуються з геміатрофією обличчя Ромберга. Ураження можуть також локалізуватися на кінцівках, викликаючи атрофію глибоких тканин, а також у вигляді кільця на пенісі.

Патоморфологія обмеженої склеродермії

На ранній стадії процесу (стадія еритеми) у дермі спостерігається виражена запальна реакція різної інтенсивності. Вона може бути периваскулярною або дифузною, охоплюючи всю товщу дерми та підшкірну клітковину. Інфільтрати можуть локалізуватися навколо волосяних фолікулів, екринних залоз, нервів і складаються переважно з лімфоцитів, гістіоцитів, іноді з домішкою невеликої кількості еозинофілів. Зустрічаються структури, що нагадують лімфатичні фолікули. Електронна мікроскопія запальних інфільтратів виявила, що вони складаються переважно з незрілих плазматичних клітин, що містять у своїй цитоплазмі розширені цистерни гранулярного ендоплазматичного ретикулуму та ядра з диспергованим хроматином. Серед них, крім того, є велика кількість макрофагів з великими глобулами та мієліновими фігурами. Лімфоцити нагадують бластні клітини з масивною цитоплазмою та великою кількістю вільних рибосом у своїй структурі. Серед описаних клітинних елементів іноді виявляється клітинний детрит. Імунологічні методи показали, що в інфільтраті переважають Т-лімфоцити. Серед клітин запального інфільтрату можна побачити тонкі новоутворені колагенові волокна, що представляють собою колаген III типу. У міру розвитку процесу сполучна тканина ущільнюється, з'являються ділянки гомогенізації, але серед них багато фібробластів, глікозаміногліканів та глікопротеїнів. З часом колагенові волокна стають більш зрілими, їх товщина досягає 80-100 нм, методом непрямої імунофлуоресценції з використанням антитіл проти різних типів колагену було виявлено, що в цей період виявляються колаген I та III типів. Гістохімічно показано наявність колагену та глікозаміногліканів типу дерматансульфату, хоча є й хондроїтинсульфати – 4 або 6. Вміст гіалуронової кислоти знижений, незважаючи на велику кількість фібробластів. Це пояснюється тим, що існують різні типи фібробластів, здатних виробляти нормальний колаген.

У пізній (склеротичній) стадії запальні явища зникають, а пучки колагенових волокон гомогенізуються та гіалінізуються. На початку процесу вони інтенсивно забарвлюються еозином, а потім – бліднуть. Клітинних елементів і судин дуже мало, стінки останніх потовщені, просвіти звужені. Епідерміс зазвичай незначно змінений, у запальній стадії він дещо потовщений, у склеротичній – атрофічний.

Гістогенез

Антинуклеарні антитіла виявляються у 70% пацієнтів з обмеженою склеродермією; також часто виявляються ревматоїдний фактор, антитіла до нативної ДНК (нДНК) та антицентромерні антитіла. Т. Дж. Ву та Дж. Е. Расмуссен (1985) виявили антинуклеарні антитіла у 13 з 24 пацієнтів з обмеженою склеродермією, ревматоїдний фактор у 7 з 17, а також антинуклеарні антитіла були виявлені у 5 з них. Системні прояви (нефрит, феномен Рейно) були виявлені у 2 пацієнтів цієї групи, що вказує на потенційно системний характер цієї форми склеродермії. При лінійній формі нервова система частіше залучається до процесу, ніж в інших.

Системна склеродермія

Системна склеродермія – це аутоімунне захворювання сполучної тканини, основні клінічні прояви якого пов’язані з поширеними ішемічними порушеннями, спричиненими облітеруючою мікроангіопатією, фіброзом шкіри та внутрішніх органів (легень, серця, травного тракту, нирок), а також ураженням опорно-рухового апарату.

Системна склеродермія – це генералізоване ураження сполучної тканини та кровоносних судин, що зачіпає шкіру та внутрішні органи. Клінічно вона може проявлятися як дифузне ураження всієї шкіри з найбільш значними змінами шкіри обличчя та дистальних відділів кінцівок. Стадія набряку змінюється атрофією шкіри та м'язів, обличчя стає амімічним, спостерігаються гіпер- та депігментація, телеангіектазії, трофічні порушення, особливо на кінчиках пальців, акроостеоліз, виразки, кальциноз (синдром Тіберге-Вайсенбаха), контрактури. Поєднання кальцинозу, феномену Рейно, склеродактилії та телеангіектазії називається CRST-синдромом, а за наявності пошкодження стравоходу – CREST-синдромом. Можуть спостерігатися келоїдоподібні ураження, виникнення яких вважається своєрідною реакцією на запальний компонент у осіб, схильних до келоїдів.

Патоморфологія системної склеродермії

Зміни подібні до таких при обмеженій формі, внаслідок чого їх іноді неможливо диференціювати. Однак на ранній стадії запальна реакція при системній склеродермії виражена слабо, на пізніх стадіях відзначаються виражені зміни в судинах, а фібробласти виявляються у більшій кількості серед гіалінізованих колагенових волокон. Судинні зміни при системній склеродермії виражені значно, що визначає появу феномену Рейно. Уражаються дрібні артерії та капіляри шкіри та внутрішніх органів. Їх стінки потовщені, просвіти звужені, іноді облітеровані, кількість капілярів зменшена. Електронна мікроскопія виявляє альтерацію, вакуолізацію та руйнування ендотеліоцитів, редуплікацію базальної мембрани, подовження перицитів та наявність мононуклеарних клітин периваскулярного інфільтрату. Навколо них розташовані активні фібробласти з вираженим ендоплазматичним ретикулумом у цитоплазмі. Капіляри субепідермальної дерми, навпаки, різко розширені з явищами проліферації ендотеліальних клітин та їх підвищеної активності, що, ймовірно, являє собою компенсаторний акт. Методом непрямої імунофлуоресценції в стінках уражених капілярів та дрібних артерій виявлено субінтимальні відкладення колагену III типу та фібронектину, але колаген I типу відсутній. На пізніх стадіях системної склеродермії відзначаються атрофія епідермісу, потовщення та зрощення пучків колагенових волокон з утворенням великих ділянок гіалінозу, іноді з відкладенням солей кальцію.

Гістогенез

У розвитку захворювання велике значення надається порушенням синтезу колагену, про що свідчить підвищена активність фібробластів у культурі та вироблення колагену в гострій фазі захворювання; підвищена екскреція оксипроліну; порушення мікроциркуляції внаслідок генералізованого ураження капілярної мережі та дрібних артерій; дефект імунної системи, що характеризується наявністю аутоантитіл - антинуклеарних, антицентромерних, проти РНК (Sm, Ro (SS-A), PM-Scl-70), колагену тощо, імунних комплексів. Антитіла проти ДНК, на відміну від системного червоного вовчака, не визначаються. Встановлено високу частоту позитивних серологічних реакцій при системній склеродермії, неоднаковий зв'язок різних показників з різними формами захворювання. Так, CREST-синдром пов'язаний з антицентромерними антитілами, антитіла до Scl-70 розглядаються як маркер дифузної склеродермії. Відзначається стан імунодефіциту. Показано участь гістаміну та серотоніну в патогенезі захворювання.

Хоча є спостереження сімейних випадків захворювання, виявлено зв'язок з деякими антигенами тканинної сумісності, такими як B37, BW40, DR1 та DR5, але роль спадкової схильності видається незначною. Роль вірусної інфекції також не доведена. Висловлена думка про зв'язок склеродермії з бореліозом, спричиненим спірохетою Borrelia burgdorferi, що також поки що не доведено.

Склеродермоподібні зміни спостерігаються при синдромі еозинофілії-міалгії, спричиненому вживанням продуктів, що містять L-триптофан; на пізній стадії реакції «трансплантат проти господаря»; при тривалому контакті з силіконом, органічними розчинниками, епоксидними смолами, вінілхлоридом; під час лікування блеоміцином або L-5-гідрокситриптофаном.

Історія питання

Термін «склеродермія» («твердошкірий») був введений Гінтраком у 1847 році, але перший детальний опис захворювання належить Закутусу Лузітанському (1643). Лише в 40-х роках XX століття розпочалося інтенсивне вивчення вісцеральної патології при склеродермії, було описано її системну природу та групу склеродермічних захворювань. У 1985 році відомий англійський ревматолог Е. Байвотерс писав: « Системна склеродермія — це загадка нашого покоління, драматична та несподівана у своєму прояві, унікальна та містична у своїх клінічних проявах, прогресуюча та вперто стійка до лікування, що доводить до відчаю як пацієнтів, так і лікарів...» [Байвотерс Е. «Передмова до історії склеродермії» в «Системна склеродермія (склеродермія)». Блек Ед, К., Майєрс А., 1985]. За останні десятиліття спостерігається значний прогрес у вивченні ССД як поліорганного захворювання.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]