Склеродермия

Склеродермия - системне захворювання сполучної тканини нез'ясованої етіології, в основі якого лежить прогресуюча дезорганізація колагену. Процес складається з декількох ланок: мукоїдного набухання, фібриноїдного зміни, клітинних реакцій і склерозу.

[1],

Епідеміологія

Випадки склеродермії реєструють у всіх регіонах світу, однак поширеність захворювання в різних географічних зонах і етнічних групах неоднакова. Первинна захворюваність становить від 3,7 до 20,0 випадків на 1 млн населення. Поширеність в середньому 240-290 на 1 млн населення У Російській Федерації первинна захворюваність становить 0,39 на 1000 населення, по Москві - 0,02 випадку на 1000 населення.

За клінічними ознаками, течією і прогнозом розрізняють обмежену і системну форми.

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Обмежена склеродермія

Обмежена склеродермія проявляється у вигляді бляшечная, лінійних, глибоких вузлуватих і мелкопятністих (крапельних) поверхневих вогнищ (хвороба білих плям, білий лишай Цумбуша і ін.).

Бляшкової склеродермія

Найбільш часто зустрічається бляшечная форма склеродермії, клінічно характеризується наявністю плям різних розмірів, овальних, округлих або неправильних обрисів, розташованих переважно на тулубі і кінцівках, іноді унилатеральной. В їх зоні є поверхневі ущільнення, лише в рідкісних випадках процес захоплює глубоколежащие тканини (глибока форма). Колір елементів спочатку рожевий, потім змінюється на воскоподібно-білий в центрі вогнища. По периферії його зберігається вузьке бузкове кільце, наявність якого свідчить про активність процесу. Іноді на поверхні окремих бляшок можуть бути бульбашки. При регресі процесу залишаються атрофія, пігментація і телеангіектазії.

Одночасно можуть бути дрібні вогнища ураження типу lichen aibus Zumbusch або lichen sclerosus et atrohicus, що дало підставу ряду авторів розглядати останні як поверхневий варіант склеродермії.

Лінійна склеродермія

Лінійна склеродермія частіше виникає в дитячому віці, але може розвиватися і у літніх. Вогнища розташовуються переважно на волосистій частині голови з переходом на шкіру чола, носа, супроводжуються вираженою атрофією не тільки шкіри, але і підлеглих тканин, що надає їм схожість з рубцем після удару шаблею, іноді поєднується з атрофія лиця Ромберга. Вогнища можуть локалізуватися також на кінцівках, викликаючи атрофію глибоких тканин, а також у вигляді кільця на статевому члені.

Патоморфологія обмеженою склеродермії

У ранній стадії процесу (стадія еритеми) в дермі спостерігається виражена запальна реакція різної інтенсивності. Вона може бути периваскулярной або дифузійної, залучає всю товщу дерми і підшкірну клітковину. Інфільтрати можуть локалізуватися навколо волосяних фолікулів, еккрінних залоз, нервів і складаються в основному з лімфоцитів, гістіоцитів, іноді з домішкою невеликої кількості еозинофілів. Зустрічаються структури, що нагадують лімфатичні фолікули. При електронній мікроскопії запальних інфільтратів виявлено, що вони складаються переважно з незрілих плазматичних клітин, що містять у своїй цитоплазмі розширені цистерни гранулярних ендоплазматичної мережі і ядра з дисперговані хроматином. Серед них, крім того, знаходиться велика кількість макрофагів з великими глобулами і мієлінових фігурами. Лімфоцити за своєю структурою нагадують бластні клітини з масивної цитоплазмою і великим числом вільних рибосом. Серед описаних клітинних елементів місцями виявляється клітинний детрит. За допомогою імунологічних методів показано, що в інфільтраті переважають Т-лімфоцити. Серед клітин запального інфільтрату можна бачити тонкі новостворені коллaгeновие волокна, що представляють собою колаген III типу. При прогресуванні процесу сполучна тканина ущільнюється, з'являються ділянки гомогенізації, однак серед них багато фібробластів, глікозаміногліканів і глікопротеїдів. З плином часу колагенові волокна стають більш зрілими, їх товщина сягає 80-100 нм, методом непрямої імунофлюоресценції з використанням антитіл проти різних типів колагену виявлено, що в цей період виявляється колаген I і III типів. Гістохімічно показано наявність колагену і глікозаміногліканів типу дерматан сульфату, хоча є хондроітінсульфати - 4 або 6. Зміст гіалуронової кислоти зменшено, незважаючи на велику кількість фібробластів. Це пояснюється тим, що є різні типи фібробластів, здатні продукувати і нормальний колаген.

У пізній (склеротичній) стадії запальні явища зникають, а пучки колагенових волокон стають гомогенізований і гіалінізованих. На початку процесу вони забарвлюються еозином інтенсивно, а потім - блідо. Клітинних елементів і судин дуже мало, стінки останніх потовщені, просвіти звужені. Епідерміс зазвичай змінений мало, в запальної стадії він кілька потовщений, в склеротичній - атрофічний.

Гістогенез

У 70% хворих обмеженою склеродермією виявляють антинуклеарні антитіла, нерідко також виявляють ревматоїдний фактор, антитіла до нативної ДНК (nDNA) і антіцентромерние антитіла. TJ. Woo і JE Rasmussen (1985) виявили у 13 з 24 хворих обмеженою склеродермією антинуклеарні антитіла, у 7 з 17 - ревматоїдний фактор, у 5 з них виявлені і антинуклеарні антитіла. У 2 хворих цієї групи виявлені системні прояви (нефрит, феномен Рейно), що вказує на потенційно системний характер цієї форми склеродермії. При лінійній формі частіше, ніж при інших, втягується в процес нервова система.

Системна склеродермія

Системна склеродермія - аутоімунне захворювання сполучної тканини, основні клінічні прояви якого пов'язані з поширеними ішемічними порушеннями, зумовленими облітеріруюшей мікроапгіопатіей, фіброзом шкіри та внутрішніх органів (легень, серця, травного тракту, нирок), ураженням опорно-рухового апарату.

Системна склеродермія - генералізоване ураження сполучної тканини і судин із залученням до процесу шкіри і внутрішніх органів. Клінічно може проявлятися у вигляді дифузного ураження всього шкірного покриву з найбільш значними змінами шкіри обличчя і дистальних частин кінцівок. Стадія набряку змінюється атрофією шкіри, м'язів, лице стає амімічное, спостерігаються гіпер-і депігментація, телеангіектазії, трофічні розлади, особливо на кінчиках пальців, акроостеоліз, виразка, кальциноз (синдром Тібьержа-Вейссенбаха), контрактури. Поєднання кальциноза, феномена Рейно, склеродактилія і телеангіектазії називається CRST-синдромом, а при наявності ураження стравоходу - CREST-синдромом. Можуть спостерігатися келоідоподобние вогнища, виникнення яких розглядається як своєрідна реакція на запальний компонент у осіб, схильних до Келоїди.

Патоморфологія системної склеродермії

Зміни схожі з такими при обмеженій формі, в результаті чого їх іноді неможливо диференціювати. Однак в ранній стадії запальна реакція при системній склеродермії слабка, в більш пізніх стадіях відзначаються виражені зміни в судинах, а серед гіалінізованих колагенових волокон знаходять в більшій кількості фібробласти. Судинні зміни при системній склеродермії виражені значно, що і визначає появу феномену Рейно. Уражаються дрібні артерії і капіляри шкіри і внутрішніх органів. Стінки їх потовщені, просвіти звужені, іноді облітерірован, кількість капілярів зменшено. При електронній мікроскопії виявляють альтерацию, вакуолізацію і деструкцію ендотеліоцитів, редуплікацію базальної мембрани, подовження перицитів і наявність мононуклеарних клітин інфільтрату периваскулярно. Навколо них розташовуються активні фібробласти з вираженою ендоплазматичної мережею в цитоплазмі. Капіляри субепідермальной відділу дерми, навпаки, різко розширені з явищами проліферації ендотеліоцитів і підвищеної їх активності, що представляє собою, ймовірно, компенсаторний акт. Методом непрямої імунофлюоресценції в стінках уражених капілярів і дрібних артерій виявлені субінтімальние відкладення колагену III типу і фібронектину, однак колаген I типу відсутня. У більш пізніх стадіях системної склеродермії відзначаються атрофія епідермісу, потовщення і злиття пучків колагенових волокон з утворенням великих ділянок гиалиноза, іноді з відкладенням солей кальцію.

Гістогенез

У розвитку захворювання надається велике значення порушень синтезу колагену, про що свідчать підвищена активність фібробластів в культурі і продукція колагену в фазі загострення захворювання; посилена екскреція оксипроліну; порушення мікроциркуляції в зв'язку з генералізованим ураженням капілярної мережі і дрібних артерій; дефект імунної системи, що характеризується наявністю аутоантитіл - антинуклеарних, антіцентромерних, проти РНК (Sm, Ro (SS-A), PM-Scl-70), колагену і ін., імунних комплексів. Антитіла проти ДНК на відміну від системного червоного вовчака не визначаються. Встановлено велика частота позитивних серологічних реакцій при системній склеродермії, неоднакова асоціація різних показників з різними формами захворювання. Так, CREST-синдром асоційований з антіцентромернимі антитілами, антитіла до Scl-70 розглядаються як маркер дифузійної склеродермії. Відзначено стан імунодефіциту. Показано участь гістаміну і серотоніну в патогенезі захворювання.

Хоча і є спостереження сімейних випадків захворювання, виявлена асоціація з деякими антигенами тканинної сумісності, такими як В37, BW40, DR1 і DR5, проте роль спадкової схильності, мабуть, невелика. Чи не доведена і роль вірусної інфекції. Висловлювалася думка про зв'язок склеродермії з бореліоз, викликаним спірохетами Borrelia burgdorferi, що також поки не доведено.

Склеродермоподобная зміни спостерігаються при синдромі "еозинофілія-міалгія", що викликається прийомом продуктів, що містять L-триптофан; в пізній стадії реакції "трансплантат проти господаря"; при тривалому контакті з силіконом, органічними розчинниками, епоксидними смолами, вінілхлориду; при лікуванні блеомицином або L-5-гідроксітріптофаном.

Історія питання

Термін «склеродермія» ( «твердокожіе») ввів Gintrac в 1847 р, проте перший докладний опис захворювання належить Zacutus Lusitanus (1643). Тільки в 40-х рр. XX ст. Почалося інтенсивне вивчення вісцеральної патології при склеродермії, були описані її системний характер і склеродсрміческая група захворювань. У 1985 р відомий англійський ревматолог Е. Байотерс писав: « Системна склеродермія - загадка нашого покоління, драматична і несподівана при прояві, унікальна і містична в своїх клінічних проявах, прогресуюча і наполегливо чинить опір лікуванню, що приводить у відчай і пацієнтів, і лікарів .. . »[Bywaters Е.« Foreword History of scleroderma »in« Systemic Sclerosis (Scleroderma) ». Black Ed, C., Myers A., 1985]. За останні десятиліття стався значний прогрес у вивченні ССД як поліорганного захворювання.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]