Сучасні підходи до профілактики ожиріння

Ожиріння, яке являє собою патологічне збільшення маси тіла внаслідок надмірного накопичення жирової тканини, є самостійним хронічним захворюванням і водночас найважливішим фактором ризику розвитку інсулінонезалежного цукрового діабету, артеріальної гіпертензії, атеросклерозу, жовчнокам'яної хвороби та деяких злоякісних новоутворень. Докази причинно-наслідкового зв'язку між ожирінням та серйозними порушеннями обміну речовин і серцево-судинними захворюваннями визначають важливість цієї проблеми для сучасної охорони здоров'я та дозволяють говорити про ожиріння як про серйозну загрозу громадському здоров'ю.

Поширеність ожиріння неухильно зростає у всьому світі. Доведено, що основну роль у цьому відіграють фактори навколишнього середовища, такі як надмірне споживання висококалорійної їжі, багатої на жири та легкозасвоювані вуглеводи, хаотичні дієти з переважанням рясної їжі ввечері та вночі, а також низька фізична активність. Люди схильні переїдати жирну, висококалорійну їжу, оскільки така їжа має кращий смак завдяки підвищеному вмісту жиророзчинних ароматичних молекул і не потребує ретельного пережовування. Важливу роль також відіграє активне просування висококалорійних продуктів на ринку.

Існує багато інструментальних методів, що дозволяють визначити вміст жирової тканини (біоелектричний імпеданс, двоенергетична рентгенівська абсорбціометрія, визначення загального вмісту води в організмі), але їх використання в широкій клінічній практиці не виправдане. Більш практичним і простим методом скринінгу на ожиріння є розрахунок індексу маси тіла (ІМТ), що відображає співвідношення між вагою та зростом (вага в кілограмах ділиться на квадрат зросту в метрах):

• менше 18,5 – недостатня вага;
• 18,5-24,9 - нормальна маса тіла;
• 25-29,9 - надмірна вага;
• 30-34,9 - ожиріння 1-го ступеня;
• 35,0-39,9 - ожиріння II стадії;
• > 40 - ожиріння III стадії.

Доведено, що навіть помірно підвищений ІМТ призводить до розвитку гіперглікемії, артеріальної гіпертензії та небезпечних ускладнень. Водночас визначення ІМТ є досить простою маніпуляцією, яка забезпечує своєчасну профілактику цих станів. У загальній медичній практиці рекомендується визначати ІМТ у всіх пацієнтів з подальшими заходами щодо зниження або підтримки його нормального рівня.

Окружність талії (ОТ) також важлива при оцінці абдомінального ожиріння. Багато дослідників вважають, що цей показник відіграє ще більшу роль у прогнозуванні серцево-судинних ускладнень і особливо діабету. Абдомінальне ожиріння характеризується особливим відкладенням жирової тканини у верхній частині тіла в області живота.

Абдомінальне ожиріння визначається як обхват талії > 102 см для чоловіків та > 88 см для жінок (за більш суворими критеріями - > 94 см для чоловіків та > 80 см для жінок).

Профілактика ожиріння вважається первинним профілактичним заходом, який проводиться серед здорових людей. Ці заходи є найефективнішими, коли вони спрямовані на все населення. Вони базуються на принципах здорового харчування. Медичні працівники відіграють провідну та координуючу роль у цих заходах.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Первинна профілактика ожиріння

Первинну профілактику ожиріння слід проводити у випадках генетичної та сімейної схильності, схильності до розвитку захворювань, пов'язаних з ожирінням (цукровий діабет 2 типу, артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця), за наявності факторів ризику метаболічного синдрому, при ІМТ > 25 кг/м2 ^, особливо у жінок.

Вторинна профілактика ожиріння

Вторинна профілактика також вимагає активної участі сімейних лікарів. Їхня участь дієтологів, нутриціологів, ендокринологів має сприяти ранньому виявленню ожиріння та запобіганню його наслідкам і ускладненням.

Коли люди з надмірною вагою та ожирінням худнуть, у них зменшується задишка під час фізичного навантаження, підвищується фізична працездатність, спостерігається гіпотензивний ефект, покращується настрій, працездатність та сон, що загалом покращує якість життя пацієнтів. Водночас зменшується тяжкість дисліпідемії, а за наявності діабету знижується рівень цукру в крові. Таким чином, в результаті схуднення покращується прогноз для життя та зменшується ризик розвитку серцево-судинних захворювань.

Основою методу зниження надлишкової маси тіла є збалансоване харчування за калорійністю. Необхідно пояснити пацієнту правила збалансованого харчування як за калорійністю, так і за складом. Залежно від ступеня ожиріння та з урахуванням стану пацієнта та його професійної діяльності призначається гіпокалорійна дієта на 15-30% нижче фізіологічної потреби.

Пацієнтів слід навчити розрізняти низькокалорійну, помірно калорійну та висококалорійну їжу. Продукти, рекомендовані для необмеженого споживання, повинні забезпечувати відчуття ситості (пісне м’ясо, риба), задовольняти потребу в солодощах (ягоди, чай із замінником цукру) та створювати відчуття переповнення шлунка (овочі). Раціон слід збагатити продуктами з ліполітичними властивостями (огірок, ананас, лимон) та тими, що підвищують термогенез (зелений чай, негазована мінеральна вода, морепродукти).

Програми зниження ваги повинні включати не лише дієтичні втручання, але й обов'язкові аеробні вправи для покращення або підтримки якості життя пацієнтів. Найефективніші втручання для корекції ожиріння включають поєднання активного консультування з питань харчування, дієти та фізичних вправ із поведінковими стратегіями, які допомагають пацієнту набути відповідних навичок.

Тривалість та інтенсивність вправ залежать від стану серцево-судинної системи. Необхідно обстежити пацієнта та визначити толерантність до фізичного навантаження. Найдоступнішим та найпростішим методом фізичного навантаження є дотримана ходьба або дотриманий біг у помірному темпі. У цьому випадку особливо важлива регулярність фізичних вправ, що вимагає сили волі та психологічного настрою.

Доведено, що фізична активність призводить до помірного збільшення витрат енергії та сприяє зміні енергетичного балансу. Але іноді фізична активність, незважаючи на її безсумнівну користь, не забезпечує значного зниження маси тіла, що пояснюється перерозподілом жирової маси (вона зменшується) у бік збільшення м'язової маси. Однак, незважаючи на незначне загальне зниження маси тіла при підвищенні фізичної активності, кількість вісцерального жиру зменшується, що надзвичайно важливо для зниження ризику розвитку супутньої патології та покращення прогнозу життя пацієнтів з ожирінням.

Запропонована основна мета — втрата ваги на 10% протягом 6 місяців, що призводить до зниження загальної смертності на 10%. Майже у 95% випадків знизити вагу протягом тривалого часу неможливо, оскільки ожиріння досі сприймається багатьма пацієнтами та, на жаль, лікарями як косметична, а не медична проблема. Саме тому більшість пацієнтів з ожирінням займаються самолікуванням. За даними Міжнародної робочої групи з питань ожиріння (IOTF), кожен третій пацієнт з ожирінням намагається самостійно знизити свою вагу, але без значного ефекту.

Як система харчування, так і фізичні вправи вимагають ретельного, продуманого та суворо індивідуального дозування. Але часто, коли лікар висловлює бажання схуднути, він не дає конкретних рекомендацій, залишаючи бажання схуднути не більше ніж бажанням. Також не до кінця усвідомлюється, що лікування ожиріння, як, до речі, і лікування будь-якого іншого хронічного захворювання, має бути безперервним. Тобто комплекс заходів, спрямованих на активне зниження надлишкової маси тіла, ні в якому разі не повинен закінчуватися поверненням пацієнта до звичного для нього та його родини раціону та способу життя. Він повинен плавно переходити в комплекс заходів, спрямованих на підтримку досягнутого результату.

Обов'язкові заходи щодо профілактики ожиріння

1. Регулярно оцінювати масу тіла всіх пацієнтів, визначати окружність талії. Якщо ці показники знаходяться в межах норми або знижуються, слід повідомити про це пацієнта та схвалити його поведінку.
2. Оцінка характеру харчування та харчових звичок, що мають прогностично значуще значення для розвитку ожиріння, що бажано для всіх пацієнтів незалежно від значення ІМТ.
3. Інформування пацієнтів про небезпеку надмірної ваги, особливо про ризик розвитку серцево-судинних захворювань.
4. Пацієнтам з ІМТ понад 30 слід рекомендувати зниження маси тіла до 27 або менше як довгострокову мету. Втрата ваги не повинна перевищувати 0,5-1 кг на тиждень. Якщо зміни в раціоні недостатньо ефективні, рекомендується низькокалорійна дієта.
5. Постійний моніторинг та підтримка пацієнта під час лікування ожиріння. Бажано повторно вимірювати ІМТ щотижня або принаймні кожні два тижні, перевіряти харчовий щоденник, висловлювати схвалення та підтримку пацієнту, контролювати збільшення фізичної активності та фізичних вправ.

Перелік тем для обговорення з пацієнтами з метою успішної зміни харчової поведінки

1. Ведення харчового щоденника.
2. Втрата ваги – це довгострокова зміна способу життя.
3. Зміна харчових звичок.
4. Роль фізичної активності в лікуванні ожиріння та шляхи її підвищення.
5. Аналіз ситуацій, що провокують переїдання, та пошук шляхів їх усунення.
6. Чому так важливо планувати своє щоденне меню?
7. Як правильно читати етикетки на продуктах харчування.
8. Вплив стресу та негативних емоцій на апетит.
9. Їжа як спосіб боротьби з негативними емоціями, пошук альтернативних способів боротьби з ними.
10. Здатність контролювати почуття та емоції.

Медикаментозна терапія є перспективною для вторинної профілактики та лікування ожиріння. Лікування ожиріння не менш складне, ніж лікування будь-якого іншого хронічного захворювання. Успіх значною мірою визначається наполегливістю у досягненні мети не лише пацієнта, а й лікаря. Головним завданням є поступова зміна нездорового способу життя пацієнта, корекція порушеного харчового стереотипу, зниження домінуючої ролі харчової мотивації, усунення неправильних зв'язків між емоційним дискомфортом та споживанням їжі.

Вторинна профілактика ожиріння: медикаменти

Медикаментозна терапія показана при ІМТ > 30 кг/м2, якщо ефективність зміни способу життя протягом 3 місяців недостатня, а також при ІМТ > 27 кг/м2 у поєднанні з факторами ризику (цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, дисліпідемія), якщо немає позитивного впливу зміни способу життя на масу тіла пацієнтів протягом 3 місяців. Медикаментозна терапія дозволяє підвищити прихильність до немедикаментозного лікування, досягти більш ефективного зниження ваги та підтримувати знижену масу тіла протягом тривалого періоду. Зниження ваги вирішує низку проблем, які має пацієнт з ожирінням, включаючи зменшення потреби в ліках, антигіпертензивних, ліпідознижувальних та протидіабетичних засобах.

Основні вимоги до препаратів, що використовуються для лікування ожиріння, такі: препарат повинен бути попередньо вивчений в експерименті, мати відомий склад і механізм дії, бути ефективним при пероральному прийомі та безпечним для тривалого застосування без ефекту звикання. Необхідно знати як позитивні, так і негативні властивості препаратів, що призначаються для схуднення, причому джерелом такої інформації повинні бути не рекламні брошури, а багатоцентрові рандомізовані дослідження.

Для зниження маси тіла використовуються препарати, що впливають на всмоктування жирів у кишечнику (орлістат) та діють через центральну нервову систему. Однак після припинення прийому цих препаратів маса тіла повертається до початкового рівня, якщо не дотримуватися низькокалорійної дієти.

Орлістат може призвести до незначної втрати ваги, яка може підтримуватися протягом щонайменше 2 років при постійному застосуванні. Однак немає даних про ефективність та безпеку тривалого (більше 2 років) застосування препаратів, тому рекомендується використовувати фармакологічне лікування ожиріння лише як частину програми, що включає дії, спрямовані на зміну способу життя.

Хірургічні втручання

Хірургічні втручання, такі як вертикальна гастректомія з регульованою смугою та гастректомія з регульованою смугою, виявилися ефективними у досягненні значної втрати ваги (від 28 до 40 кг) у пацієнтів з ожирінням III стадії. Такі втручання слід використовувати лише у пацієнтів з ожирінням III стадії та при ожирінні II стадії з принаймні одним захворюванням, пов'язаним з ожирінням.

Складнощі полягають не стільки у схудненні, скільки у збереженні досягнутого результату протягом тривалого періоду часу. Часто, досягнувши успіху у схудненні, пацієнти через деякий час знову набирають вагу, і іноді це трапляється неодноразово.

Рекомендації ВООЗ щодо профілактики ожиріння включають ведення щоденника здорового способу життя для людей з факторами ризику. У щоденнику рекомендується записувати динаміку змін ключових показників (артеріальний тиск, ІМТ, об’єм тіла, рівень глюкози та холестерину в крові), щоденну фізичну активність та раціон. Ведення щоденника дисциплінує та сприяє модифікації способу життя з метою запобігання ожирінню.

Багато лікарів оцінюють ефективність певного методу лікування лише за кількістю кілограмів, втрачених за певний період часу, і вважають метод тим ефективнішим, чим більше кілограмів він дозволяє скинути за тиждень (два тижні, місяць, три місяці тощо).

Однак говорити про ефективність певного методу лікування ожиріння має сенс лише за умови, що він максимально зберігає якість життя та переноситься більшістю пацієнтів, якщо навіть його тривале застосування не супроводжується погіршенням здоров'я, а щоденне використання не викликає великих незручностей та труднощів.

Усвідомлення того, що ожиріння, можливо, більше ніж будь-яке інше захворювання, має виразно сімейний характер, відкриває нові можливості для медицини щодо його профілактики та лікування, а також профілактики та лікування захворювань, причинно-наслідкових зв'язків з ожирінням. Дійсно, заходи, спрямовані на лікування ожиріння у одних членів сім'ї, одночасно будуть заходами щодо запобігання накопиченню надмірної маси тіла у інших членів сім'ї. Це пов'язано з тим, що методи лікування ожиріння базуються на тих самих принципах, що й заходи його профілактики. У зв'язку з цим медичний персонал, працюючи з пацієнтами з ожирінням та членами їхніх сімей, повинен враховувати такі моменти:

• наявність ожиріння у одних членів сім'ї значно збільшує ймовірність його розвитку у інших членів сім'ї;
• лікування ожиріння є необхідним компонентом лікування захворювань, причинно-наслідково пов'язаних з ним (артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, цукровий діабет);
• як для лікування ожиріння, так і для його профілактики необхідно раціональне харчування та більш активний спосіб життя;
• Заходи, спрямовані як на лікування, так і на профілактику ожиріння, повинні в тій чи іншій формі стосуватися всіх членів сім'ї та бути безперервними.

Ожиріння неможливо вилікувати без участі, активної співпраці та взаєморозуміння між лікарем і пацієнтом, тому для досягнення хорошого ефекту пацієнтам просто необхідно правильно розуміти лікаря, логіку та обґрунтованість певних рекомендацій.

Таким чином, сьогодні очевидно, що лише помірне та поступове зниження ваги, усунення факторів ризику та/або компенсація захворювань, пов'язаних з ожирінням, індивідуалізація профілактики та терапії на тлі комплексного підходу, що включає нефармакологічні та фармакологічні методи, дозволять досягти довгострокових результатів та запобігти рецидивам.

Проф. А.Н. Корж. Сучасні підходи до профілактики ожиріння // Міжнародний медичний журнал - № 3 - 2012