Свищі слинних залоз та їхніх вивідних проток: причини, симптоми, діагностика, лікування

Фістули підщелепної слинної залози вкрай рідкісні в мирний час.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Що викликає фістули підщелепних слинних залоз?

Фістули підщелепних слинних залоз зазвичай виникають внаслідок вогнепальних поранень підщелепної області.

Нориці привушних залоз та їх проток відносно часто спостерігаються навіть у мирний час через нагноєння залози, флегмону привушно-жувальної області, раковий або номатозний процес, випадкове пошкодження залози, в тому числі під час розтину абсцесів та інфільтратів.

Фістули привушних залоз виникають особливо часто, коли вогнепальне поранення ускладнюється багаторазово рецидивуючими флегмонами. Наслідком тривалого лікування такої рани в області залози є епітелізація ранового каналу, в який вростає епітелій шкіри обличчя та сама залоза. У цьому випадку утворюється міцно епітелізований фістульний хід, пов'язаний із залозою або її протокою.

Симптоми фістул слинних залоз

При наявності фістули слинної залози пацієнти скаржаться на більш-менш інтенсивне виділення слини з фістули, особливо під час вживання кислої, солоної або гіркої їжі.

Поза прийомом їжі виділення слини зменшується або повністю припиняється.

Особливо це турбує пацієнтів взимку (слина охолоджує шкіру, змочує комір). Вони змушені цілий рік носити пов'язку або нескінченно витирати виділену слину хусткою. Хронічний дерматит спостерігається на шкірі навколо гирла свища.

Об'єктивно, в ділянці рубцево-ураженої шкіри, виявляється точковий свищ, з якого виділяється прозора, злегка липка рідина; іноді до неї домішуються дрібні пластівці.

Якщо запальний процес у залозі ще не закінчився, слина має каламутний відтінок.

Фістули локалізуються на щоці або в жувальній ділянці, іноді за кутом нижньої щелепи або в підщелепній ділянці. Довжина фістульного ходу становить 10-18 мм.

Існують свищі привушної слинної залози та її вивідної протоки. Травма вивідної протоки призводить до утворення найстійкіших свищ, які важко лікувати.

Фістули привушної протоки можуть бути повними або неповними. Повна фістула характеризується повною облітерацією периферичного кінця протоки, внаслідок чого навіть найтонший зонд або мандрен з оливкою на кінці не може бути проведений через неї (з рота в фістулу). В результаті вся слина випивається.

Якщо пошкоджена лише стінка привушної протоки, виникає неповна фістула, при якій частина слини виділяється назовні (на шкіру), а частина в рот. У цьому випадку можна промацати периферичний кінець протоки та вивести кінець зонда в зовнішній отвір фістули.

Щоб визначити характер фістули (залозиста частина або протока, повна чи неповна), можна скористатися одним із наступних методів.

1. Огляд гирла привушної протоки або протоки підщелепної залози з ротової порожнини: якщо через неї витікає трохи слини, то фістула неповна, і навпаки.
2. Зондування фістульного ходу в напрямку гирла привушної протоки або через гирло в напрямку фістули за допомогою найтоншого очного зонда, поліамідної нитки (діаметром 0,2 мм) або шматочка балалайкової струни з припаяною до кінця олов'яною оливкою.
3. Контрастна сіалографія фістульного ходу та привушної протоки: якщо периферична частина протоки з'єднана з фістулою, на зображенні між ними буде видно смужку контрастної речовини. Якщо фістула з'єднана лише з однією з часток залози, то на сіалограмі буде видно розгалужену мережу проток лише цієї частки.
4. Введення розчину метиленового синього (1-1,5 мл) у фістулу: якщо фістула неповна, барвник з'явиться у роті.
5. Двостороннє функціональне дослідження рефлекторного слиновиділення у відповідь на харчовий подразник (сухий корм) або підшкірне введення 1 мл 1% розчину пілокарпіну. При неповній фістулі кількість слини, що зібралася в капсулі Красногорського, буде більшою на здоровому боці, ніж на ураженому. При повній фістулі слина на ураженому боці взагалі не надходитиме в капсулу.

Діагностика фістул слинних залоз

Якщо фістула локалізується попереду вушної раковини, необхідно диференціювати її від рудиментарного зовнішнього слухового проходу, який, як правило, закінчується сліпо на глибині 3-5 мм; слина з нього не виділяється.

Якщо фістула слинної залози локалізується в нижній частині привушно-жувальної області, її диференціюють від вродженої латеральної фістули зябрової щілини. Слина з цієї фістули також не виділяється.

За допомогою контрастної рентгенографії виявляється відсутність зв'язку між перерахованими вродженими аномаліями та слинною залозою.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лікування фістул слинних залоз

Лікування фістул слинних залоз є складним завданням. Велика кількість існуючих (понад 60) методів лікування пояснюється різноманітністю характеру та локалізації фістульних ходів, а також труднощами проведення низки радикальних хірургічних втручань через можливу небезпеку пошкодження стовбура або гілок лицевого нерва.

Класифікація методів лікування фістул слинних залоз

Група I – «консервативні» методи, здатні викликати тривале або постійне пригнічення або припинення функції привушної слинної залози. До них належать:

1. методи, що призводять до руйнування тканини залози або її атрофії (збільшення тиску на залозу; введення в залозу стерильної олії, сірчаної кислоти, спирту; лігування зовнішньої сонної артерії; лігування центрального кінця привушної протоки; рентгенівське опромінення залози);
2. методи постійного припинення функції залози (перекручування вушно-скроневого нерва; введення спирту в третю гілку трійчастого нерва у овального отвору; видалення верхнього шийного симпатичного ганглія; поєднання денервації та рентгенівського опромінення залози);
3. методи видалення залози (повна або часткова екстирпація);
4. методи фармакологічного пригнічення слиновиділення перед кожним прийомом їжі.

II група – методи, спрямовані на ліквідацію фістули, але не забезпечують відтік слини в рот. До них належать:

1. методи механічного безкровного закриття отвору фістули золотою пластиною, лейкопластиром; герметизація фістули колодієм; ін'єкції парафіну в тканини, що оточують фістулу;
2. методи термічного або хімічного впливу на канал фістули, що призводять до закриття просвіту фістульного ходу (застосування гарячого повітря в поєднанні з глибоким масажем; припікання фістули діатермокоагулятором, гарячою голкою або термокаутером, монобромоцтовою кислотою, спиртом, кристалами лазуриту; поєднання медикаментозного лікування з рентгенотерапією тощо);
3. методи сліпого закриття фістульного каналу хірургічним шляхом:
   • вишкрібання фістули з подальшим накладанням шкірного шва;
   • висічення фістули з подальшим ушиванням залози, фасції та шкіри;
   • закриття дефекту протоки або залози шматочком фасції з накладанням сліпих швів поверх фасції та на шкіру;
   • висічення фістульного ходу, накладання кісетного шва на пошкоджену ділянку залози, закриття її фасційним клаптем на ніжці з накладанням сліпого шва на шкіру;
   • висічення фістульного ходу та тришарове закриття фістульного отвору фасціальними клаптями із зануреними знімними металевими швами;
   • накладання занурювального кісетного шва навколо фістули та сліпого шва на шкіру над фістулою (за К. П. Сапожковим);
   • перев'язка фістульного каналу за допомогою імерсійних лігатур:
   • розтин фістули та пластика клаптем із сліпим швом;
   • висічення фістульного ходу за допомогою пластинчастого шва та зустрічних трикутних шкірних клаптів за Серром-А.А. Лімбергом або пластична операція за Буровим.

III група – методи закриття фістул, що забезпечують збереження функції залози та забезпечення відтоку слини в рот.

Серед них можна виділити кілька підгруп:

1. створення нового шляху (проходу) для відтоку слини в ротову порожнину:
   • прокол щоки розпеченою праскою або троакаром, із залишенням гумової трубки в каналі;
   • прокол щоки шовковою ниткою, залишеною в каналі;
   • подвійний прокол щоки з притисненням перенісся (з м’яких тканин щоки) дротяною петлею, шовковою ниткою, гумкою;
   • формування каналу в товщі м’яких тканин щоки для відтоку слини від зовнішньої фістули до рота та вуха;
   • дренування каналу багаторядним шовковим дренажем, армованим пластинчастим швом;
   • дренування ранового каналу з ротової порожнини металевою або тонкою гумовою (сосковою) трубкою (за А. В. Клементовим);
2. відновлення цілісності пошкодженої привушної протоки:
   • зашивання кінців протоки поверх поліетиленового катетера;
   • зшивання фрагментів проток після попереднього розширення їх кінців за допомогою нитки або паличок;
   • зшивання частин протоки поверх срібного дроту;
   • мобілізація периферичної частини протоки та підшивання її до центральної частини за допомогою кетгутової нитки;
   • зшивання кінців протоки судинним швом;
3. відновлення периферичної частини протоки пластичними засобами:
   • заміна відсутньої частини протоки ділянкою лицевої вени;
   • заміщення відсутньої ділянки протоки вільною шкірною пластикою за А.С. Яценком-Тіршем;
   • відновлення відтоку слини в ротову порожнину шляхом проколу щоки та введення в рановий канал еластичної гумової трубки, обгорнутої епідермальним трансплантатом, за Ю. І. Вернадським;
   • заміна відсутньої частини протоки шкірою зі щоки;
   • відновлення відсутньої частини протоки клаптями різної форми, вирізаними зі слизової оболонки щоки, за Г.А. Васильєвим;
4. виведення центральної частини пошкодженої протоки на внутрішню поверхню щоки шляхом її ушивання:
   • у розріз на слизовій оболонці щоки;
   • через вирізку в ділянці переднього краю власне жувального м'яза та попереду гілки нижньої щелепи;
   • у слизову оболонку щоки між заднім краєм самого жувального м'яза та гілкою нижньої щелепи;
   • формування тупого ходу в щічній м'язі та ушивання центрального відділу протоки в щілину цього м'яза;
   • підшивання проксимального кінця протоки до слизової оболонки щоки з попереднім розщепленням її на два півмісяцеві клапті;
5. методи доведення гирла фістули до внутрішньої поверхні щоки або до дна ротової порожнини:
   • пересадка мобілізованого отвору фістули на внутрішню поверхню щоки та фіксація його в цьому положенні швами до слизової оболонки;
   • зашивання отвору фістули з підщелепною протокою.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лікування хронічної неповної фістули протоки або окремої частки привушної залози

При цій формі свища може бути використано як консервативне, так і хірургічне лікування.

Консервативні методи

Пригнічення секреторної функції залози досягається введенням 0,1% розчину атропінсульфату під шкіру (0,5 мл 2-3 рази на день) або настоянки беладони всередину (5-8 крапель за 30 хвилин до їди). Одночасно призначається щадна дієта.

Ін'єкції спирту, 5% спиртового розчину йоду або діатермокоагуляція свища в фістулу. В результаті епітелій каналу відмирає, навколо свища розвивається асептичне запалення і в результаті його стінки зростаються. Припікання свища необхідно поєднувати з введенням атропіну або настоянки беладонни.

Припікання фістули. Кінець тонкого очного зонда, обгорнутий ватою, змочують у 30% розчині нітрату срібла та вводять у канал фістули 2-3 рази протягом одного сеансу, повторюючи їх через день протягом тижня. Якщо канал фістули дуже вузький і ввести в нього зонд з ватою неможливо, кінець зонда нагрівають над спиртівкою та занурюють у паличку з нітрату срібла. Потім навколо апоневротичного отвору фістули накладають кісетний шов, пропускаючи через виїмки шовкову нитку (№ 7 або № 8). Потім розпечений кінець зонда, покритий тонким шаром срібла, вводять (одноразово) в канал. Тонкий дротяний електрод діатермокоагулятора вводять у канал фістули якомога глибше та включають електричний струм на 2-3 с.

Хірургічний метод К.П. Сапожкова

Під інфільтраційною анестезією 0,5% розчином новокаїну або тримекаїну роблять овальний розріз шкіри навколо гирла фістули, вводять у нього тонкий ґудзикоподібний зонд і, використовуючи його як напрямну, ізолюють фістульний хід на максимальну глибину, після чого відсікають підготовлені тканини фістульного ходу разом з овальним обідком шкіри, що утворився під час його розтину на початку операції.

Відступивши від країв отриманої довгастої рани вгору і вниз на 2-3 см, зробіть надрізи шкіри до апоневрозу.

За допомогою гостро вигнутої голки через виїмки навколо апоневротичного отвору пазухи проводять круговий (кисетний) шов шовковою ниткою (№ 7 або № 8) і щільно зав'язують; на рану накладають занурювальні шви кетгутом, а на шкіру — сліпі шви з веною (тонкою волосінню). Для кисетних та занурювальних швів можна використовувати тривало нерозсмоктуваний хромовий кетгут, оскільки у разі нагноєння шовкового шва весь ефект від операції зводиться до нуля.

Лікування свіжої неповної фістули

У разі свіжих травматичних неповних фістул протоки або окремих часток залози можна рекомендувати два методи А.А. Лімберга (1938) або метод Серра-А.А. Лімберга-Бурова:

1. Якщо фістула включена у відносно невеликий рубець і з нього виділяється невелика кількість слини, використовується найпростіший варіант: висічення рубця разом з ходом фістули, мобілізація країв рани, накладання одного пластичного шва та звичайних вузлових швів на шкіру; у нижній частині рани залишають незашиту ділянку для тимчасового відтоку слини.
2. Якщо фістула розташована під мочкою вуха в ділянці широкого рубця, де неможливо без труднощів зрушити зустрічні трикутні клапті, то висічена рубцева ділянка з фістулою за формою нагадує трикутник. Отриману ранову поверхню покривають шкірою, змішаною за методом Бурова; у кутку рани залишають проміжок для відтоку слини.
3. При локалізації фістули в області обширного рубця її канал січуть разом з рубцевою тканиною, формують два протилежні трикутні клапті шкіри під кутом 45°, а в нижній частині рани залишають невеликий проміжок для тимчасового відтоку слини.

Таким чином, за допомогою операції за методом А. А. Лімберга або Серре-А. А. Лімберга намагаються створити такі біологічні умови, які б сприяли сприятливому загоєнню рани: по-перше, забезпечення можливості тимчасового відтоку слини назовні в післяопераційному періоді, що запобігає відокремленню (накопиченню слини) ранових поверхонь; по-друге, висічення рубцевої тканини на повну глибину зі зміщенням навколишніх нормальних тканин, зокрема шкіри, в область пошкодженої частини залози; по-третє, виключення в післяопераційному періоді препаратів, що пригнічують слиновиділення.

Описані методи найбільш ефективні при свіжих травматичних фістулах, у разі значного відтоку слини в рот та за відсутності гострих запальних явищ у зоні операції.

При тривало існуючих фістулах операцію завершують накладанням занурювальних кетгутових швів, а також сліпих швів з веною на шкірі. У післяопераційному періоді необхідно призначати препарати, що зменшують секрецію слини.

Лікування хронічних повних фістул привушної протоки

При цьому типі слинних фістул, особливо якщо вони розташовані в області великих рубців, необхідно використовувати методи пластичної реконструкції протоки за Г. А. Васильєвим, А. В. Клементовим, Ю. І. Вернадським, С. М. Соломенним та ін.

Метод Г.А. Васильєва

Під інфільтраційною анестезією виконують дугоподібні розрізи в горизонтальному напрямку, обрамляючи отвір фістульного каналу відповідно до ходу привушної протоки, таким чином, щоб передній полюс операційної рани розташовувався на 1 см попереду переднього краю самого жувального м'яза. Найкраще препарувати тканини, вводячи тонкі очні зонди в фістульний хід і привушну протоку.

Центральний відділ протоки відсікають від навколишніх тканин, а прилеглу ділянку шкіри з проходящим через неї фістульним ходом відсікають.

З ротової порожнини зі слизової оболонки щоки дугоподібним розрізом формують язикоподібний клапоть шириною близько 1 см. Основа цього клаптя повинна знаходитися на рівні переднього краю самого жувального м'яза, вище лінії прикусу зубів. Довжина клаптя залежить від розташування фістули.

Між переднім краєм самого жувального м'яза та жировою грудкою щоки робиться розріз (прокол), і через нього вирізаний клапоть виводиться в рану на щоці.

Центральний кінець підготовленої протоки препарують поздовжньо на 35 мм і до нього підшивають клапоть слизової оболонки (П) (тонким кетгутом). Уздовж епітелізованої поверхні цього клаптя залишають вузьку гумову смужку (з рукавички), яку підшивають кетгутом до слизової оболонки щоки.

Дефект на слизовій оболонці щоки (в місці викроювання з неї клаптя) закривають, зближуючи краї рани та накладаючи кетгутові шви таким чином, щоб вивернутий клапоть не був занадто щільно стягнутий біля основи (де лежить гумова смужка).

Зовнішню рану пошарово зашивають наглухо, а в навколишні тканини вводять розчин антибіотиків, до яких чутлива мікрофлора ротової порожнини оперованого пацієнта (чутливість визначається в передопераційному періоді).

З метою підвищення секреторної функції слинної залози після операції рекомендується призначати всередину 8-10 крапель 1% розчину пілокарпіну 3 рази на день, а перед їжею протягом перших 3 днів проводити легкий масаж привушної залози для звільнення її від секрету.

Гумову смужку видаляють через 12-14 днів, коли навколо неї вже сформувався епітеліальний тракт.

Метод А. В. Клементова

Фістульний хід з прилеглою рубцевою тканиною висікають овальними розрізами. Вузьким (очним) скальпелем роблять прокол у ротовій порожнині в глибині рани. У перфорацію вводять дренажну гумову трубку (ніпель).

Зовнішню рану закривають рухом протилежних трикутних клаптів шкіри.

Гумову трубку фіксують у ротовій порожнині до країв розрізу слизової оболонки двома шовковими швами та залишають у рані на 2 тижні. Протягом цього часу штучна внутрішня фістула епітелізується, після чого трубку видаляють.

Протягом перших днів після операції під зміщеними клаптями шкіри під час їжі може накопичуватися слина. Для запобігання цьому рекомендується після операції накласти тиснучу пов'язку та призначити перорально 8-10 крапель настоянки беладонни або 0,1% розчину атропіну сульфату за 15-20 хвилин до їжі. Якщо слина все ж таки накопичується, то над серветкою, покладеною на прооперовану ділянку, проводять легкий масаж.

Метод Ю.І. Вернадського

Методика Ю.І. Вернадського подібна до методики А.В. Клементова. Різниця полягає, по-перше, у тому, що тонкий епідермальний клапоть, взятий з живота або руки пацієнта, приклеюється (клеєм) до гумової дренажної трубки. У цьому випадку зовнішня (епітеліальна) поверхня клаптя звернена до гуми. По-друге, для цієї мети використовується не тонка соскова трубка, а товстіша та жорсткіша трубка, внутрішній просвіт якої становить 4-5 мм. Це забезпечує безперешкодне проходження слини в рот і щільне прилягання ранової поверхні шкірного клаптя, приклеєного до трубки, до ранового каналу-проколу. По-третє, для спостереження за проходженням слини із залози кінець трубки виводять з ротової порожнини. Щоб запобігти потраплянню слини на шию та груди, до кінця трубки можна прикріпити ватно-марлеву подушечку, в яку слина вбирається і з якої поступово випаровується.

Через 14-16 днів трубку видаляють. Протягом цього часу новостворена протока епітелізується та вільно пропускає слину.

Після такої операції немає потреби призначати препарати, що стимулюють виділення слини або, навпаки, пригнічують його. Обов’язкове профілактичне введення антибіотиків (внутрішньом’язово).

Методика С.М. Соломенного та співавторів

Відрізняється від методу Ю. І. Вернадського тим, що замість епідермального аутотрансплантата для відновлення протоки використовується венозний аутотрансплантат, який зшивається кінець в кінець з куксою проксимального кінця вивідної протоки залози (використовуючи нерозсмоктувальний шовний матеріал та атравматичну голку).

Лікування свіжих різаних ран привушної протоки

У разі різаних ран привушної протоки її кінці можна ушити методом Казанжана-Конверса. Для цього після зупинки кровотечі з рани через гирло привушної протоки вводять тонкий (№ 24) поліетиленовий катетер. Кінець катетера, що виходить у рану, вводять у проксимальний фрагмент вивідної протоки, фрагменти протоки зближують та зашивають тонким шовком на атравматичній голці. Після цього рану на обличчі ушивають пошарово.