Синдром Чарга-Стросса

Синдром Чурґа-Штрауса названий на честь вчених Чурґа та Штрауса, які вперше описали це захворювання. Захворювання є окремим типом васкуліту – алергічного ангіїту та гранулематозу – що вражає переважно судини середнього та дрібного калібру. Захворювання також поєднується з такими патологіями, як пневмонія, еозинофілія та бронхіальна астма. Раніше цю патологію вважали астматичним типом вузликового періартеріїту, але зараз її виділяють у самостійний нозологічний тип.

У 1951 році Чург і Штраус (Strauss) вперше описали цей синдром у 13 пацієнтів з астмою, еозинофілією, гранулематозним запаленням, некротичним системним васкулітом та некротичним гломерулонефритом. У 1990 році Американський коледж ревматології (ACR) запропонував наступні шість критеріїв для діагностики синдрому Чург-Штрауса:

1. Астма (задишка, хрипи на видиху).
2. Еозинофілія (більше 10%).
3. Синусит.
4. Легеневі інфільтрати (можуть бути тимчасовими).
5. Гістологічні ознаки васкуліту з екстраваскулярними еозинофілами.
6. Множинний мононеврит або полінейропатія.

Наявність чотирьох або більше критеріїв має специфічність 99,7%.

Епідеміологія

Приблизно 20% васкулітів з категорії вузлового періартеріїту – це синдром Чурґа-Штрауса. Ця патологія починає розвиватися в середньому приблизно у 44 роки. При цьому чоловіки хворіють на неї дещо частіше – у 1,3 рази.

Захворюваність на синдром Черга-Штрауса у Сполучених Штатах становить 1-3 випадки на 100 000 дорослих на рік та близько 2,5 випадків на 100 000 дорослих на рік у всьому світі.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини синдрому Чарга-Стросса

Причини цього синдрому досі не виявлені. Механізм розвитку базується на імунному запаленні, деструктивних та проліферативних процесах, а крім цього, на зниженні проникності стінок судин, утворенні тромбів, розвитку ішемії в зоні руйнування судин та крововиливу. Крім того, важливим фактором розвитку синдрому є підвищений титр ANCA, які здійснюють антигеннейтралізацію нейтрофільних ферментів (головним чином протеїнази-3, а також мієлопероксидази). Водночас ANCA викликають порушення трансендотеліального руху активованих гранулоцитів, а також провокують передчасну дегрануляцію. Через зміни в судинах в органах і тканинах виникають легеневі інфільтрати з подальшим розвитком некротизуючого вузлового запалення.

Пусковими факторами розвитку синдрому Чурґа-Штрауса можуть бути бактеріальна або вірусна інфекція (наприклад, назофарингеальна інфекція стафілококами або гепатит типу В), різні алергени, непереносимість певних ліків, вакцинація, надмірне охолодження, стрес, вагітність або пологи, а також інсоляція.

Наявність HLA-DRB4 може бути генетичним фактором ризику розвитку синдрому Чурґа-Штрауса та може збільшити ймовірність розвитку васкулітичних проявів захворювання.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Фактори ризику

Це захворювання досить рідкісне, і хоча багато людей підпадають під фактори ризику, воно розвивається лише у невеликого відсотка населення. Серед таких факторів можна виділити наступні:

• Вік – більшість пацієнтів із цим синдромом знаходяться у віковій групі 38-52 роки. Лише рідко ця патологія розвивається у людей похилого віку або дітей;
• У пацієнта в анамнезі є алергічний риніт або астма. Більшість пацієнтів із синдромом Чурґа-Штрауса раніше страждали на одне з цих захворювань (і часто воно протікало у важкій формі).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Патогенез

Патогенез захворювання ще не до кінця вивчений. Але в будь-якому випадку той факт, що воно має алергічну та імунопатологічну природу, часто виникає внаслідок бронхіальної астми, а також близьке за симптомами до вузлової форми періартеріїту, дозволяє зробити висновок, що основою його розвитку є різні імунологічні порушення.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Симптоми синдрому Чарга-Стросса

Окрім неспецифічних проявів, які також спостерігаються у випадку вузликового періартеріїту (це стан лихоманки, втрати апетиту, втрати ваги та нездужання), основним симптомом є порушення роботи легень. В результаті починається важка бронхіальна астма, відбувається потемніння в легенях, що підтверджується рентгенографією грудної клітки, яке часто швидко зникає – леткий Елімін.

Серед основних симптомів патології – синдром ГРБ, який зазвичай є попередником появи клінічних ознак системного васкуліту. Також часто спостерігається приєднання інфекційних патологій легень з подальшим розвитком бронхіальної астми інфекційно-залежного типу, а також бронхоектатичної хвороби. Легеневі інфільтрати спостерігаються у 2/3 пацієнтів із синдромом. Приблизно у третини пацієнтів діагностується плеврит зі збільшенням кількості еозинофілів у плевральній рідині.

При ураженні шлунково-кишкового тракту починають з'являтися біль у животі, діарея, а в рідкісних випадках – кровотеча. Розвиток цих симптомів провокується або еозинофільним гастроентеритом, або васкулітом кишкової стінки. Останнє захворювання може спричинити перитоніт, повне руйнування кишкової стінки або кишкову непрохідність.

Клінічні прояви серцевих порушень зустрічаються у 1/3 усіх пацієнтів, але при розтині вони виявляються у 62% випадків, і це є причиною смерті у 23% випадків. Різні зміни показників ЕКГ спостерігаються приблизно у половини пацієнтів. Близько 1/3 усіх випадків захворювання супроводжується розвитком серцевої недостатності або перикардиту в гострій або констриктивній формі. Рідко у пацієнтів спостерігається підвищення артеріального тиску та інфаркт міокарда.

Шкірні захворювання спостерігаються у 70% пацієнтів – при СКС це більш поширений симптом, ніж при вузликовому періартеріїті. Серед проявів:

• Геморагічний висип;
• Вузли на шкірному покриві та під ним;
• Почервоніння шкіри;
• Кропив'янка;
• Мікроабсцеси шкіри;
• Ліведо ретикуляріс.

Захворювання нирок є найменш поширеним симптомом. Однак воно не таке небезпечне, як у випадку гранулематозу Вегенера або вузликового періартеріїту. Близько половини пацієнтів із цим синдромом страждають на вогнищевий нефрит, який часто спричиняє артеріальну гіпертензію. У пацієнтів з антинейтрофільними антитілами в плазмі може розвинутися некротичний гломерулонефрит.

Захворювання суглобів (такі як поліартралгія або поліартрит) зустрічаються у половини всіх пацієнтів із цим синдромом. Зазвичай у них розвивається непрогресуючий мігруючий артрит, який уражає як дрібні, так і великі суглоби. У деяких випадках спостерігається міозит або міалгія.

Стадії

Синдром Чурґа-Штрауса зазвичай проходить 3 основні стадії (умовно) у процесі свого розвитку.

У початковий період (він може тривати 30 років) пацієнти страждають від частих алергій, включаючи астму, сінну лихоманку та риніт.

На 2 стадії кількість еозинофілів у тканинах і крові починає збільшуватися. На цій стадії у пацієнтів часто діагностують синдром Леффлера, легеневу інфільтрацію з еозинофілією або еозинофільний гастроентерит.

На третій стадії у пацієнтів проявляються клінічні прояви системного васкуліту.

[ 23 ], [ 24 ]

Ускладнення і наслідки

Серед ускладнень захворювання найнебезпечнішою є пневмонія, яка розвивається під впливом Pneumocystis carini.

СКС небезпечний тим, що вражає різні органи, включаючи серце, легені, шкіру, шлунково-кишковий тракт, м’язи, суглоби та нирки. Якщо не лікувати це захворювання, воно може призвести до смерті. Можливі ускладнення захворювання:

• Порушення функції периферичних нервів;
• Свербіж та виразки шкіри, а також інфекційні ускладнення;
• Запалення перикарда, розвиток міокардиту, а крім того, серцева недостатність та інфаркти;
• Гломерулонефрит, при якому нирки поступово втрачають свою фільтраційну функцію, що призводить до ниркової недостатності.

Стратифікація ризику

Французька група з дослідження васкуліту розробила п'ятибальною (п'ятифакторною) систему, яка прогнозує ризик смерті при синдромі Чурґа-Стросса, використовуючи клінічні ознаки. Ці фактори:

1. Зниження функції нирок (креатинін > 1,58 мг/дл або 140 мкмоль/л)
2. Протеїнурія (> 1 г/24 години)
3. Шлунково-кишкова кровотеча, серцевий напад або панкреатит
4. Ураження центральної нервової системи
5. Кардіоміопатія

Відсутність будь-якого з цих факторів вказує на легший перебіг, із п’ятирічним рівнем смертності 11,9%. Наявність одного фактора вказує на тяжкий перебіг захворювання, із п’ятирічним рівнем смертності 26%, а два або більше вказують на дуже тяжкий перебіг захворювання: смертність 46% протягом п’яти років.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Діагностика синдрому Чарга-Стросса

Серед основних діагностичних критеріїв є такі симптоми, як еозинофілія, бронхіальна астма та алергія в анамнезі. Крім того, еозинофільна пневмонія, нейропатія, запалення навколоносових пазух, екстраваскулярна еозинофілія. Якщо у пацієнта є щонайменше 4 з цих захворювань, можна діагностувати СКС.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Тести

Кров береться на загальний аналіз: для діагностики захворювання має бути перевищення еозинофілів на 10% вище норми, а також прискорення процесу осідання еритроцитів.

Загальний аналіз сечі повинен виявити наявність білка в сечі, а також збільшення кількості еритроцитів.

Трансбронхіальна біопсія шкіри та підшкірної клітковини: у цьому випадку має бути виявлена виражена еозинофільна інфільтрація в стінках дрібних судин, а також некротичні гранулематозні процеси в органах дихання.

Імунологічний аналіз для виявлення підвищеного рівня антитіл ANCA. Основна увага приділяється підвищенню рівня загального IgE, а також перинуклеарних антитіл з антимієлопероксидазною активністю.

[ 35 ], [ 36 ]

Інструментальна діагностика

КТ легень – процес передбачає візуалізацію паренхіматозних скупчень, розташованих переважно на периферії; також помітно, що стінки бронхів потовщені, з розширенням у деяких місцях, помітні бронхоектази.

Мікроскопія ексудату в плевральній рідині, а також лікувальна бронхоскопія для виявлення еозинофілії.

Проведення ехокардіограми для виявлення симптомів мітральної регургітації, а також розростання сполучної тканини з появою рубців у серцевому м'язі.

Диференціальна діагностика

Необхідно диференціювати СКС від вузликового періартеріїту, гранулематозного васкуліту, хронічної еозинофільної інфільтрації легень та еозинофільного лейкозу.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Лікування синдрому Чарга-Стросса

Лікування СКС комплексне – у процесі терапії використовуються цитостатики та глюкокортикостероїди. Загалом, лікування подібне до принципів терапії вузликового періартеріїту.

Лікування медикаментами

У разі ураження шлунково-кишкового тракту, а також легень, нирок та шкіри лікування слід розпочати з преднізолону. Терапевтична доза становить 60 мг/добу. Через 1-2 тижні такого прийому відбувається перехід до періодичного застосування преднізолону з поступовим зниженням дози. Через 3 місяці, якщо відзначалося покращення стану, дозування продовжують зменшувати, доводячи її до підтримуючої дози, яку залишають на тривалий період.

Якщо преднізолон не мав ефекту, а також у разі появи симптомів дифузного розладу ЦНС, недостатності кровотоку та порушень провідності, гідроксисечовину призначають всередину в дозі 0,5-1 г/добу. Якщо кількість лейкоцитів знизилася до 6-10x109/л, необхідно перейти на використання препарату за схемою кожні 2 дні, на третій день або припинити його прийом на 2-3 місяці. Також можна використовувати інші цитостатики – такі як циклофосфамід або азатіоприн.

Якщо у пацієнта бронхіальна астма, призначають бронходилататори.

Як профілактичний засіб проти розвитку тромбоемболічних ускладнень застосовують антикоагулянти або антиагреганти (такі як ацетилсаліцилова кислота в дозуванні 0,15-0,25 г/добу або курантил в дозуванні 225-400 мг/добу).

Систематичний огляд, проведений у 2007 році, показав ефективність високих доз стероїдів.

Вітаміни

Оскільки кортикостероїди негативно впливають на міцність кісток, необхідно заповнювати втрату, приймаючи необхідну кількість кальцію, а також вживаючи приблизно 2000 МО вітаміну D на день.

Прогноз

Синдром Чурґа-Штрауса без своєчасного лікування має несприятливий прогноз. У разі поліорганного ураження захворювання прогресує дуже швидко, збільшуючи ризик смерті внаслідок порушення функції серця та легень. Адекватне лікування дозволяє забезпечити 5-річне виживання у 60-80% пацієнтів.

Основними причинами смерті при синдромі Чурґа-Штрауса є міокардит та інфаркт міокарда.

[ 42 ], [ 43 ]