Синдром персистуючої галактореї-аменореї: причини, симптоми, діагностика, лікування

Синдром стійкої галактореї-аменореї (синоніми: синдром Кіарі-Фроммеля, синдром Ахумади-Аргонеса-дель-Кастільо - названий на честь авторів, які вперше описали цей синдром: у першому випадку у жінок, які народжували, та в другому - у жінок, які не народжували). Галакторею у чоловіків іноді називають синдромом О'Коннелла. Основним клінічним симптомом є галакторея, яка може спостерігатися як на тлі гіперпролактинемії, так і нормопролактинемії. Нормопролактинемічна галакторея зазвичай виникає без супутньої аменореї. Гіперпролактинемічна галакторея поєднується з двома іншими клінічними проявами захворювання - порушеннями менструального циклу та безпліддям.

Причини синдрому стійкої галактореї-аменореї

Однією з основних причин синдрому стійкої галактореї-аменореї є аденоми гіпофіза - мікро- та макропролактиноми. Пухлини параселлярної та гіпоталамічної локалізації можуть провокувати синдром стійкої галактореї-аменореї. Також можливий травматичний генез захворювання (розрив ніжки гіпофіза) та запально-інфільтративний генез (саркоїдоз, гістіоцитоз-X).

Гіперпролактинемічний гіпогонадизм може спостерігатися при внутрішньочерепній гіпертензії та при синдромі «порожнього» турецького сідла.

Знання перелічених етіологічних причин визначає початкову тактику лікаря з обов'язковим неврологічним обстеженням пацієнта (рентген черепа, очного дна, полів зору, комп'ютерна томографія). Крім того, досить поширеною причиною стійкого синдрому галактореї-аменореї є тривале застосування фармакологічних засобів, що змінюють нейрохімію мозку - інгібітори синтезу моноамінів (т-метилдопа), засоби, що знижують резерви моноамінів (резерпін), антагоністи дофамінових рецепторів (фенотіазини, бутирофенони, тіоксантени), інгібітори зворотного захоплення нейронами медіаторів моноамінів (трициклічні антидепресанти), естрогени (оральні контрацептиви), лікарські засоби.

Однією з поширених причин синдрому стійкої галактореї-аменореї є декомпенсація конституційного біохімічного гіпоталамічного дефекту з розвитком недостатності дофамінергічної системи в тубероінфундибулярній ділянці. У цих випадках іноді використовуються терміни «ідіопатична гіперпролактинемія» та «функціональна гіпоталамічна гіперпролактинемія».

Зниження гальмівного впливу центральної нервової системи на секрецію пролактину в результаті несприятливого впливу навколишнього середовища (емоційний стрес - гострий або хронічний, виснажливі тривалі фізичні навантаження) може призвести до гіперпролактинемії з формуванням пролактинового синдрому.

Патогенез синдрому персистуючої галактореї-аменореї

В основі захворювання лежить гіперпролактинемія, яка є результатом порушення гіпоталамо-гіпофізарних дофамінергічних механізмів. Дофамін є фізіологічним інгібітором секреції пролактину. Недостатність дофамінергічних систем у тубероінфундибулярній ділянці гіпоталамуса призводить до гіперпролактинемії; вона також може бути спричинена наявністю пухлини гіпофіза, що секретує пролактин. У формуванні макро- та мікроаденоми гіпофіза велике значення надається гіпоталамічним порушенням катехоламінового контролю секреції пролактину, що може спричинити надмірну проліферацію циклолактафорів у гіпофізі з можливим подальшим формуванням пролактиноми.

Симптоми синдрому персистуючої галактореї-аменореї

Галакторею слід вважати різним ступенем виділення молокоподібного секрету з молочних залоз, яке триває більше 2 років після останньої вагітності або виникає незалежно від неї. Ступінь вираженості галактореї може значно варіюватися - від поодиноких крапель секрету при сильному тиску на молочні залози в області сосків до спонтанного виділення молока. Порушення менструального циклу проявляються у вигляді вторинної аменореї або олігоменореї, рідше може спостерігатися первинна аменорея. Найчастіше галакторея та аменорея розвиваються одночасно. Як правило, у пацієнток виявляється атрофія матки та придатків, монотонна ректальна температура. Слід враховувати, що в перші роки захворювання атрофічні зміни внутрішніх статевих органів можуть бути відсутніми.

Вони виявляють відсутність оргазму та труднощі під час статевого акту в результаті значного зниження вагінального секрету. Може спостерігатися як зниження, так і збільшення маси тіла. Гірсутизм зазвичай помірний. Відзначаються блідість шкіри, пастозність обличчя, нижніх кінцівок, схильність до брадикардії. Синдром персистуючої галактореї-аменореї може поєднуватися з іншими нейрометаболічно-ендокринними синдромами - церебральним ожирінням, нецукровим діабетом, ідіопатичними набряками.

В емоційно-особистісній сфері переважають невиражені тривожно-депресивні розлади. Як правило, захворювання починається у віці від 20 до 48 років. Можливі спонтанні ремісії.

Диференціальна діагностика

Необхідно виключити патологію периферичних ендокринних залоз, яка може призвести до вторинної гіперпролактинемії та симптомів, характерних для синдрому стійкої галактореї-аменореї. Це стосується таких захворювань, як первинний гіпотиреоз, пухлини, що продукують естрогени, синдром Штейна-Левенталя (синдром полікістозних яєчників), вроджена дисфункція кори надниркових залоз. Також слід виключити хронічну ниркову недостатність. Відомо, що у 60-70% людей з цим захворюванням рівень пролактину підвищується. Його підвищення також спостерігається при цирозі печінки, особливо при печінковій енцефалопатії. Слід виключити пухлини неендокринних тканин з ектопічною продукцією пролактину (легені, нирки). У разі пошкодження спинного мозку та грудних стінок (опіки, порізи, оперізувальний лишай), якщо в процес залучені IV-VI міжреберні нерви, може розвинутися галакторея.

Лікування синдрому персистуючої галактореї-аменореї

Терапевтична тактика залежить від причин гіперпролактинемії. При верифікації пухлини застосовується хірургічне втручання або променева терапія. За відсутності пухлини або запально-інфільтративних уражень центральної нервової системи застосування протизапальної, розсмоктуючої, дегідратуючої терапії або променевої терапії не показано. Основними препаратами для лікування синдрому стійкої галактореї-аменореї є похідні алкалоїдів ріжків: парлодел (бромокриптин), лізеніл (лізурид), метерголін, а також L-ДОФА, кломіфен.

Парлодел – напівсинтетичний алкалоїд ріжків, що є специфічним агоністом дофамінових рецепторів. Завдяки стимулюючій дії на дофамінові рецептори гіпоталамуса, парлодел має гальмівний вплив на секрецію пролактину. Зазвичай його призначають у дозі від 2,5 до 10 мг/добу, що застосовується щодня протягом 3-6 місяців. Лізеніл призначають у дозі до 16 мг/добу. Також використовуються інші алкалоїди ріжків: ергометрин, метисергід, метерголін, проте терапевтична тактика їх застосування перебуває на стадії розробки.

Терапевтичний ефект L-ДОФА базується на принципі підвищення вмісту дофаміну в центральній нервовій системі. L-ДОФА застосовується в добовій дозі від 1,5 до 2 г, курс лікування зазвичай становить 2-3 місяці. Є вказівки на ефективність препарату при нормопролактинемічній галактореї. Вважається, що цей препарат може безпосередньо впливати на секреторні клітини молочної залози та зменшувати лакторею. Якщо протягом перших 2-3 місяців застосування ефекту немає, подальша терапія недоцільна.

Кломіфен (кломід, клостилбегіт) призначають у дозі 50-150 мг/добу з 5-го по 14-й день менструального циклу, викликаного попереднім введенням інфекундину. Проводять 3-4 курси лікування. Препарат менш ефективний, ніж парлодел.

Для лікування синдрому персистуючої галактореї-аменореї використовується блокатор рецепторів серотоніну – перитол (цитрогептадин, дезерил). Ефективність препарату суперечлива: він допомагає не всім пацієнтам, і чітких критеріїв його застосування не розроблено. Краще віддавати перевагу тактиці лікування з використанням парлоделу або лізенілу.