Синдром Стілла у дорослих і дітей

Цю хворобу вперше описав майже 120 років тому лікар Джордж Стілл. У той час синдром Стілла був визнаний формою ревматоїдного артриту. Лише в 1970-х роках Ерік Байвотерс представив медичній спільноті зібрані ним дані, які дозволили відокремити синдром Стілла від захворювань зі схожими симптомами.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епідеміологія

Згідно з даними, доступними світовій ревматології, це захворювання вражає 1 людину на 100 000. До захворювання схильні як жінки, так і чоловіки, але діти до 16 років хворіють частіше.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Причини синдрому Стілла

Численні дослідження не дали чіткої відповіді щодо етіології синдрому Стілла. Початок захворювання гострий, супроводжується високою температурою, збільшенням лімфатичних вузлів та збільшенням кількості лейкоцитів. Це свідчить про інфекційну природу захворювання. Але досі не вдалося виявити єдиного збудника. У пацієнтів міг бути вірус краснухи, цитомегаловірус, парагрип, мікоплазму або вірус Епштейна-Барр.

Лікарі припускають, що захворювання може бути спричинене спадковими факторами. Але це ще не встановлено достеменно. Вважається, що певну роль у патогенезі захворювання відіграє імунодефіцит. Існує версія, що синдром Стілла є аутоімунним захворюванням, але вона підтверджується лише іноді: якщо аналіз крові показує наявність циркулюючих імунних комплексів, які призводять до алергічного васкуліту.

[ 12 ], [ 13 ]

Симптоми синдрому Стілла

Лихоманка. Температура підвищується до 39°C або навіть вище, але не залишається постійною, як при інших інфекціях. Часто температура швидко підвищується один раз. У рідкісних випадках спостерігається два температурних піки протягом 24 годин. У більшості пацієнтів температура нормалізується між такими підвищеннями, і пацієнт почувається краще. Приблизно у 1/5 пацієнтів температура не досягає нормальних значень.

Висип при синдромі Стілла зазвичай з'являється на піку лихоманки, а потім зникає та знову з'являється. Він виглядає як плоскі рожеві плями, розташовані на руках або ногах у місцях їх прилягання до тулуба, на самому тулубі, а іноді й на обличчі. Приблизно в третині випадків синдрому Стілла висип піднімається на шкірі та з'являється там, де шкіра була пошкоджена або стиснута. Тьмяний колір висипу, його епізодичне зникнення та відсутність свербіння, сухості та інших проявів залишають висип непоміченим пацієнтами.

Іноді лікарю доводиться оглядати пацієнта після теплого душу або використовувати інше тепло, щоб виявити висипання. Але синдром Стілла також може мати атипові прояви: петехії, вузлувату еритему, випадіння волосся.

Біль у суглобах. Біль у суглобах, як і біль у м'язах, на початку розвитку синдрому пояснюється симптомами, спричиненими підвищенням температури. Спочатку артрит може проявлятися лише в одному суглобі. Через деякий час він вражає інші суглоби: не тільки в кінцівках, а й щелепу. Найбільш характерним для синдрому Стілла є артрит суглобів кисті між фалангами. Цей прояв дозволяє диференціювати захворювання від ревматоїдного артриту, ревматичної лихоманки, червоного вовчака, при яких у дітей ці суглоби не страждають.

Ураження органів лімфатичної системи. Це одночасне збільшення печінки та селезінки, а також запалення лімфатичних вузлів. Лімфатичні вузли запалюються у 2/3 пацієнтів. Збільшення шийних лімфатичних вузлів характерне для ½ випадків. При цьому лімфатичні вузли залишаються рухливими та помірно щільними. Виражене ущільнення лімфатичного вузла, збільшення лише одного лімфатичного вузла та спайка з сусідніми тканинами є приводом для звернення до онколога. Іноді запалення може супроводжуватися некротичними явищами.

2/3 пацієнтів із синдромом Стілла скаржаться на біль у горлі. Біль дає про себе знати на початку захворювання: відчуття печіння в горлі залишається постійним.

Дисфункція серця та легень. Часто проявляється як серозит, коли запалюється серозна оболонка цих органів. У 1/5 випадків виявляється пневмоніт, який не має інфекційної природи та протікає як двостороння пневмонія: з кашлем, лихоманкою та задишкою, причому антибіотики не дають результатів. Рідше при синдромі Стілла спостерігаються тампонада серця, запалення серцевого м'яза, ознаки мікробної вегетації на клапані серця та гостра дихальна недостатність.

Симптоми синдрому Стілла у дітей нічим не відрізняються від симптомів у дорослих, але вони можуть бути не такими очевидними, через що діагностика та належне лікування затримуються. Поліартрит може призвести до інвалідності у дитини. Запущені випадки синдрому Стілла в дитинстві можуть спричинити непропорційний ріст рук і ніг, що можна виправити лише хірургічним шляхом.

Діагностика синдрому Стілла

Патогенез синдрому Стілла не має жодних специфічних ознак, які б дозволили точно ідентифікувати захворювання. Пацієнтам часто ставлять діагноз сепсис, хоча аналізи крові не показують наявності бактерій. Зазначається, що в деяких випадках лікар спочатку діагностував лихоманку невідомого генезу.

Тільки після кількох курсів антибіотиків та додаткових обстежень лікарі діагностують синдром Стілла у дорослих. Враховуються як прояви у вигляді високої температури, набряку суглобів, збільшених лімфатичних вузлів та болю в горлі, так і дані інструментальної діагностики: кардіограма, МРТ та УЗД. Неерозивне звуження зап'ястно-п'ясткових та міжзап'ясткових суглобів, типове для синдрому Стілла, можна виявити за допомогою рентгенографії.

Аналізи крові показують низький рівень еритроцитів та дуже високий рівень лейкоцитів. У пацієнтів підвищений рівень С-реактивного білка та феритину, а тести на антинуклеарні антитіла та ревматоїдний фактор негативні.

Для діагностики запропоновано кілька груп діагностичних ознак, але на практиці використовуються критерії Каша. Особливість захворювання полягає в тому, що майже завжди на початку розвитку синдрому відсутня повна клінічна картина. Поширеною першою ознакою є лихоманка, а інші симптоми прогресують протягом тижнів або навіть місяців. У пацієнта з набором симптомів, включаючи лихоманку, біль у м'язах і суглобах, висип і підвищений рівень лейкоцитів, малоймовірно, що розвивається якесь інше захворювання, крім синдрому Стілла у дорослих. Тому цей діагноз стоїть першим у списку захворювань диференціальної діагностики. Майже всі інші захворювання можна виключити на основі клінічних даних і простих діагностичних тестів.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Лікування синдрому Стілла

Терапія під час загострення

Зазвичай призначають нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), зокрема ацетилсаліцилову кислоту. Таке лікування не дає швидких результатів, але майже у всіх випадках можна говорити про хороший прогноз.

• Ацетилсаліцилову кислоту призначають у дозуванні 60-80 мг/кг/добу. Її приймають після їжі 3-4 рази на день. Тривалість курсу становить від одного до трьох місяців і залежить від того, наскільки добре його переносить пацієнт.
• Індометацин призначають у дозі 2-3 мг/кг/добу.
• Диклофенак приймають по 2-3 мг/кг/добу, розділивши на 2 прийоми.
• Ібупрофен призначають у дозуванні від 200 до 1000 мг/добу. Дозування залежить від віку пацієнта та розраховується з розрахунку 40 мг/кг/добу. Препарат приймають у 3 прийоми.
• Напроксен призначають по 250-750 мг/добу залежно від віку. Лікування препаратом не рекомендується пацієнтам віком до 10 років. Тривалість лікування становить від кількох місяців до кількох років.

Основною проблемою, що супроводжує застосування цих препаратів, є структурні та функціональні порушення печінки. Ці наслідки, можливо, є проявами самого захворювання, і результати печінкових проб можуть повернутися до норми, незважаючи на тривале лікування нестероїдними протизапальними препаратами. Пацієнти, які проходять лікування, перебувають під контролем функції печінки як у стаціонарі, так і після завершення курсу лікування. Ці препарати підвищують ймовірність тромбогеморагічних ускладнень.

Якщо лікування протизапальними препаратами не було успішним, якщо у пацієнта розвивається системна внутрішньосудинна коагулопатія на тлі синдрому Стілла або якщо печінкові проби показують порушення функції печінки під час терапії нестероїдними протизапальними препаратами, може знадобитися лікування гормональними препаратами. Перш за все, преднізолон зазвичай призначають по 0,5 - 1 мг на кілограм маси тіла щодня. Однак, якщо дозування зменшити, захворювання може проявитися з новою силою, і тривале лікування не запобігає подальшому руйнуванню суглобів.

Якщо синдром Стілла розвивається у формі, яка може загрожувати життю, внутрішньосуглобово вводять метилпреднізолон або бетаметазон. Дозування препаратів залежить від розміру суглоба. Препарат вводять у суглоб до 5 разів з інтервалом 5 днів, потім можна провести повторний курс.

Як лікувати хронічний синдром Стілла?

Часто причиною хронічного синдрому Стілла є артрит.

Метотрексат. Для контролю артриту та хронічного системного процесу рекомендується приймати метотрексат щотижня невеликими дозами. Рекомендована початкова доза препарату становить 7,5 мг. Її можна розділити на 3 прийоми з перервою 12 годин або прийняти одноразово. Як тільки досягнуто клінічного ефекту, дозування зменшують до мінімальної ефективної дози.

• Препарат також негативно впливає на функцію печінки, але для 70% пацієнтів це лікування є ефективним. Препарат може підвищувати чутливість шкіри до ультрафіолетового випромінювання. Під час терапії метотрексатом слід уникати тривалого перебування під сонячним світлом або ультрафіолетовим випромінюванням. Для цього необхідно носити закритий одяг, сонцезахисні окуляри та використовувати сонцезахисну косметику.
• Гідроксихлорохін. У випадках хронічного синдрому Стілла середньої тяжкості (наприклад, втома, лихоманка, висип, серозит) лікування гідроксихлорохіном може бути ефективним. Препарат можна приймати одночасно з метотрексатом. Добова доза препарату становить 400-600 мг, розділена на кілька прийомів, потім дозування можна зменшити. Слід бути обережним при призначенні препарату пацієнтам з порушенням функції печінки та нирок, шлунково-кишковими розладами, неврологічними захворюваннями, псоріазом, чутливістю до хініну. Якщо пацієнт приймає ліки, побічні ефекти яких можуть впливати на шкіру або зір, також слід бути обережним при призначенні гідроксихлорохіну.

Існують дані про підвищену токсичність сульфасалазину, що обмежує його застосування.

Якщо лікування цими препаратами не приносить результатів, призначаються препарати, що пригнічують імунну систему:

• Азатіоприн – 1,5-2 мг/кг у 2-4 прийоми. Тривалість курсу визначається окремо в кожному випадку. Препарат протипоказаний при порушеннях кровотворення, порушеннях функції печінки. Ні в якому разі не можна самовільно припиняти прийом препарату, оскільки це може погіршити перебіг захворювання.
• Циклофосфамід. Для отримання імуносупресивного ефекту препарат приймають у дозуванні 1-1,5 мг на кг ваги щодня. Під час терапії циклофосфамідом рекомендується пити багато рідини. Пацієнт повинен суворо дотримуватися інструкції щодо прийому препарату; терапія повинна проводитися під наглядом лікаря. Перед початком курсу лікування необхідно контролювати показники крові, функцію печінки та нирок. Під час лікування імуносупресантами слід ретельно робити манікюр, уникати травм шкіри, ретельно чистити зуби, уникати контакту з хворими людьми, а також не вакцинуватися.

Прийом циклофосфаміду може призвести до хибнопозитивної реакції на кандидоз, туберкулінову пробу та паротит.

• Циклоспорин А. Приймати по 3 мг на кілограм ваги протягом перших 45 днів. Потім дозування можна зменшити до мінімуму, але так, щоб терапевтичний ефект зберігся. Курс лікування – до 3 місяців. Препарат пригнічує механізм антитілоутворення, уповільнює реакції Т-хелперів, вибірково та зворотно змінює функцію лімфоцитів. Препарат не впливає на процеси кровотворення та кількість і функціональну активність нейтрофілів імунної системи.

Імуноглобулін також використовується для терапії, як окремо, так і в комбінації з мікофенолатом мофетилом. Однак це лікування не завжди є успішним.

Не так давно в лікуванні синдрому Стілла почали використовувати препарати, що блокують фермент моноаміноксидазу фактора некрозу пухлини (ФНП-альфа). Ці препарати цієї групи (інфліксімаб, адалімумаб, етанерцепт) допомагають зняти запалення. Це новітні розробки в терапії, препарати дуже дорогі, не завжди дають очікуваний результат, але іноді вони можуть бути ідеальними для пацієнтів.

Також при хворобі Стілла використовується місцева терапія при лікуванні уражених суглобів: у суглоб вводяться препарати, переважно глюкокортикоїди, суглоб іммобілізують на деякий час за допомогою шини, використовується широкий спектр фізіотерапевтичних методів лікування, ЛФК, масаж. За наявності контрактур застосовується скелетне витягування, а також механотерапія на спеціалізованих апаратах.

Деякі пацієнти намагаються підтримувати свій організм вітамінами та гомеопатичними препаратами, але ефективність цих препаратів у боротьбі із синдромом Стілла не доведена і їх можна використовувати лише як підтримуючу терапію.

Хірургічне лікування

Консервативні методи лікування продовжують розвиватися, але прояви хвороби Стілла також часто лікуються хірургічним шляхом. Хірургічне втручання проводиться на ранній стадії для резекції синовіальної оболонки суглоба. Це зупиняє запальний процес, зберігаючи хрящ від неминучого пошкодження, що дозволяє зберегти суглоб і відновити його функцію.

Усунення грануляційної тканини знижує аутоімунну реакцію організму, позитивно впливає на самопочуття та забезпечує стійку ремісію.

Синовектомія застосовується, якщо комплекс протиревматичних консервативних методів лікування протягом тривалого періоду часу – шести місяців або довше – не дав позитивних результатів.

Народне лікування синдрому Стілла

• Сіль. Якщо болять суглоби, народна медицина рекомендує натирати їх сіллю, яку попередньо розчинили в меді або горілці.
• Глина. Для аплікацій використовуються деякі види глини, що зустрічаються в певних місцях. Для цього потрібна жирна, пластична глина. Її розбавляють водою, помішуючи до кремоподібної консистенції. Для аплікацій глина повинна бути теплою – 40-48 oC. Аплікація робиться товщиною до 5 см. Наноситься на 15-30 хвилин. Курс лікування становить 12-20 сеансів, які проводяться через день.
• Парафін. Спочатку його розплавляють за допомогою водяної бані, а потім дають охолонути до потрібної температури. Найбільш прийнятним методом домашнього лікування є те, коли розплавлений парафін наливають у ємність, щоб зробити аплікацію товщиною 1-2 см. Застигаючу, але все ще пластичну коржик (температура 50-55 oC) виймають з ємності та роблять аплікацію, яку загортають у теплу тканину. Тривалість сеансу – від півгодини до години, рекомендується проводити парафінотерапію через день. Тривалість лікування – 10-30 сеансів. Під час кожного сеансу аплікацію накладають на 2-3 суглоби одночасно – не більше, потім чергують.
• Мед. Змішайте мед, сік алое та горілку у співвідношенні 2:1:3. Використовуйте як компрес, що допомагає зняти запалення в суглобах.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Лікування травами

• Прийняття соснових ванн. Гілки, хвою та шишки сосни заливають водою, доводять до кипіння та кип'ятять півгодини на слабкому вогні. Потім, обгорнувши ємність теплою тканиною, залишають на 10-12 годин. Хвойний відвар повинен бути коричневого кольору. Можна одразу зробити лікувальну інгаляцію, додавши у ванну 20 крапель ефірної олії сосни.
• Фізаліс звичайний знімає запалення та біль. З сухофруктів готують настій: беруть 2 столові ложки на півлітра окропу та кип'ятять 5 хвилин на мінімальному вогні. Приймають по 100 мл 3-4 рази на день за 15-20 хвилин до їди.
• Огіркова трава має протизапальну дію. Дві столові ложки трави заливають 2 склянками води та настоюють 4-5 годин. Приймають по столовій ложці 5-6 разів на день.
• Вишня. Травники рекомендують розбивати кісточки вишні, видаляти насіння, сушити, подрібнювати та робити компреси для полегшення болю в суглобах.
• Лавровий лист. Залийте 1/2 пачки сухого лаврового листа 300 грамами охолодженої кип'яченої води. Потім доведіть до кипіння і варіть на мінімальному вогні 5 хвилин. Трохи охолодіть і випийте весь відвар за один раз. Курс лікування – 3 дні.

Прогноз

Результатом синдрому Стілла може бути повне одужання, розвиток рецидивуючої або хронічної форми. Близько 30% пацієнтів одужують, часто протягом кількох місяців від початку захворювання. Близько 20% пацієнтів відчувають тривалу ремісію – до 1 року. У 30% пацієнтів симптоми вщухають, але потім виникає одне або кілька загострень. Рецидивуюча форма синдрому Стілла у 70% пацієнтів означає одноразове загострення, яке може виникнути через 10 місяців або навіть через 10 років. Неможливо передбачити, коли відбудеться рецидив, але часто він протікає легше та швидше, ніж перший епізод. У деяких пацієнтів може спостерігатися циклічний рецидивуючий перебіг захворювання з повторними нападами. Найважчою є хронічна форма, яка розвивається і в інших пацієнтів. Вона зустрічається при тяжкому поліартриті. За спостереженнями, прояв симптомів артриту в ранньому віці є несприятливою прогностичною ознакою.

Серед дорослих пацієнтів із хворобою Стілла п’ятирічна виживаність становить 90-95%. Пацієнти можуть померти через розвиток вторинної інфекції: порушення згортання крові, порушення функції серця та печінки, запальні процеси в легенях, туберкульоз.

Синдром Стілла – це рідкісне, але серйозне захворювання, яке може призвести до інвалідності. Найчастіше воно вражає молодих людей, що посилює його деструктивний характер. Компетентний та уважний лікар може відіграти вирішальну роль. Пам’ятайте, що симптоми можуть зникнути через кілька років після початку захворювання, і що більшість пацієнтів живуть повноцінним життям навіть через роки після встановлення діагнозу.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]