Синдром Свайєра

Серед рідкісних вроджених патологій виділяється синдром Свайєра. Це захворювання вказує на порушену структуру Y-хромосоми – наприклад, відсутність певного гена або його мутацію.

Захворювання може мати кілька назв: його часто називають жіночою дисгенезією гонад або просто дисгенезією гонад. Назва синдром Свайєра походить від імені доктора Джеральда Свайєра, який вперше описав патологію ще в 50-х роках минулого століття.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епідеміологія

Синдром Свайєра зустрічається відносно рідко, хоча експерти зазначають, що інформації щодо цього виду патології недостатньо. Статистика оцінює частоту синдрому лише приблизно як один випадок на 80 тисяч новонароджених.

Синдром Свайєра пов'язаний з ланцюгом мутацій у генах Y-хромосоми. Приблизно у 15% пацієнтів, які страждають на цю патологію, є делеції в гені SRY – йдеться про хромосомні перебудови, що відбуваються з втратою хромосомної ділянки. Ген SRY (Sex Determining Region Y) локалізований у Y-хромосомі та бере участь у розвитку організму за чоловічим фенотипом.

[ 6 ], [ 7 ]

Причини синдрому Свайєра

Найпоширенішою причиною синдрому Свайєра є мікроструктурна трансформація Y-хромосоми, що супроводжується втратою гена SRY, разом з точковими мутаціями згаданої ділянки ДНК.

Ген SRY розташований на короткому плечі Y-хромосоми. Його функція полягає в кодуванні білка, який зв'язується з генами, що визначають стать майбутньої дитини на основі чоловічого фенотипу.

Мутаційні зміни в гені призводять до синтезу неправильного, «неробочого» білка. Порушується диференціація клітин Сертолі. В результаті неправильно формуються сім'яні канальці та формуються дисгенетичні гонади.

Формування інших органів репродуктивної системи відбувається за жіночим фенотипом, хоча в каріотипі є Y-хромосома.

[ 8 ], [ 9 ]

Фактори ризику

Щоб запобігти або своєчасно розпізнати хромосомні аномалії у плода під час вагітності, лікар повинен розпитати майбутніх батьків про наявні спадкові патології, умови життя тощо. Як було доведено в кількох дослідженнях, генні мутації – включаючи синдром Свайєра – значною мірою залежать від цих факторів.

Серед іншого, експерти визначили групу ризику, до якої входять:

• батьки, кожен з яких старше 35 років;
• сім'ї, які мають кровних родичів з будь-якою діагностованою хромосомною аномалією;
• батьки, які працюють у шкідливих умовах праці;
• батьки, які тривалий час проживали в регіоні з несприятливим екологічним (радіаційним) фоном.

Всі перераховані вище фактори значно підвищують ризик розвитку синдрому Свайєра та інших хромосомних аномалій у плода, особливо якщо є спадкові патології на генному рівні.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Патогенез

Патогенетичні особливості синдрому Свайєра полягають у неправильній інформації Y-хромосоми – відбувається порушення активності локусу, що визначає стать та якість розвитку яєчок. Цей локус розташований в області p11.2 Y-хромосоми. Через порушення активності спостерігається недорозвинення клітинних структур, які спочатку мали стати статевими залозами. В результаті повністю блокується вироблення статевих гормонів – як жіночих, так і чоловічих.

Якщо в організмі відсутній адекватний гормональний статевий фон, то розвиток відбувається за жіночим принципом. Виходячи з цього, новонароджена дитина з XY-хромосомами, або з фрагментарною Y-хромосомою, розвивається за жіночим фенотипом.

У дівчат із синдромом Свайєра спостерігається вроджена дисгенезія яєчників, яка виявляється переважно в очікуваний період статевого дозрівання. Навіть за наявності фаллопієвих труб і статевих органів у пацієнток не спостерігається трансформації гонад у яєчники. Розвиток матки зазвичай недостатній.

Пацієнти із синдромом Свайєра мають підвищений ризик злоякісних новоутворень гонад, приблизно на 30-60%. Щоб уникнути ускладнень, гонади слід видалити якомога раніше.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Симптоми синдрому Свайєра

До досягнення дитиною статевої зрілості симптоми синдрому Свайєра клінічно відсутні. Тільки в міру дорослішання дитини з'являються відповідні патологічні ознаки:

• відсутність або поганий ріст волосся в лобковій та пахвовій ділянках;
• недорозвинені молочні залози;
• «дитяча» матка, іноді на тлі гіпоплазії піхви;
• варіація інтерсексуального типу статури;
• атрофічні процеси в слизовій тканині статевих органів;
• недорозвинення зовнішніх статевих органів.

У пацієнток із синдромом Свайєра не настає статеве дозрівання: організм не виробляє необхідні гормони – естрогени. У більшості цих жінок взагалі відсутній менструальний цикл або спостерігаються незначні виділення, схожі на менструальні.

У пацієнтів старшого віку можуть поєднуватися синдром Свайєра та лімфангіолейоміоматоз – рідкісне полісистемне захворювання з наростаючими кістозними деструктивними змінами в легеневій тканині. Уражається лімфатична система, в органах черевної порожнини формуються ангіоміоліпоми. Патологія проявляється спонтанним пневмотораксом, наростаючою задишкою та епізодичним кровохарканням. Такі випадки поодинокі, але на них варто звернути увагу.

Особливості тіла при синдромі Свайєра

Відрізнити здорову дівчинку від дівчинки із синдромом Свайєра за зовнішніми ознаками неможливо. Пацієнтки із синдромом мають нормальну статуру, адекватні темпи росту та сформовану зовнішню статеву сферу. У багатьох із них спостерігається фізіологічно нормальний розвиток матки та придатків, але часто присутня гіпоплазія. Дисфункція яєчників спостерігається на тлі явної модифікації органів.

Після досягнення статевої зрілості зовнішні ознаки синдрому у деяких пацієнтів стають більш вираженими. Спостерігається інтерсексуальний або євнухоїдний тип статури: широкі плечі, вузький таз, високий зріст, масивна нижня щелепа, об'ємні м'язи.

Під час обстеження замість яєчників іноді виявляють елементи сполучної тканини та включення залозистої тканини. Пацієнтки із синдромом Свайєра стерильні – тобто у них немає дозрівання фолікулів, немає яйцеклітин, і вони не можуть зачати дитину природним шляхом.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Ускладнення і наслідки

Як правило, пацієнтки, які страждають на вроджений синдром Свайєра, завжди мають труднощі із зачаттям дитини. Відсутність менструального циклу, затримка статевого розвитку – ці ознаки найчастіше стають причиною звернення до лікаря, завдяки чому встановлюється діагноз синдрому.

Однак для багатьох пацієнток із синдромом бажання стати матір'ю стає реальністю – завдяки новітнім методам репродуктивної медицини. Процедура екстракорпорального запліднення з використанням донорських яйцеклітин може вирішити таку проблему.

Ще одним серйозним ускладненням синдрому Сваєра є розвиток злоякісних пухлин. Цього ускладнення також можна уникнути, якщо якомога раніше видалити гонадні тяжі, особливо якщо є ознаки вірилізації. На сьогоднішній день причина розвитку злоякісних пухлин у пацієнтів із синдромом Сваєра не встановлена. Однак прогноз після дослідницької операції у переважній більшості випадків позитивний.

[ 21 ], [ 22 ]

Діагностика синдрому Свайєра

Синдром Свайєра виявляється у переважній більшості випадків лише після досягнення пацієнткою статевої зрілості. Дівчата не демонструють адекватного статевого розвитку, і природний менструальний цикл відсутній.

У деяких випадках синдром діагностується вже на стадії дисплазії або злоякісного утворення дисгенетичних гонад. Остаточний діагноз синдрому Свайєра встановлюється після генетичного аналізу з визначенням чоловічого каріотипу у пацієнтки (46 XY).

При постановці діагнозу обов'язково враховується рівень гонадотропінів у плазмі крові (ФСГ та ЛГ), а також екскреція естрогенів та рівень естрадіолу.

Ультразвукове дослідження дозволяє обстежити вади розвитку репродуктивних органів у разі синдрому. Додатково лікар може призначити гістеросальпінгографію.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Диференціальна діагностика

Диференціація синдрому іноді буває досить складною – перш за все, необхідно відрізнити синдром Свайєра від інших типів дисгенезу гонад. Лапароскопічна хірургія з біопсією та оцінкою каріотипу зазвичай допомагає в ідентифікації.

У пацієнтів із синдромом Свайєра немає соматичних дефектів або загальних затримок розвитку. Пацієнти часто мають нормальний ріст, але можуть мати недорозвинені вторинні статеві ознаки та значний статевий інфантилізм. Показники каріотипу – 46 XX або 46 XY.

При змішаній формі синдрому дисгенезісу можлива вірилізація зовнішніх статевих органів: клітор дещо збільшений, може спостерігатися з'єднання нижнього сегмента піхви з уретрою.

У деяких випадках виникає необхідність диференціювати синдром Свайєра від синдрому Шерешевського-Тернера, а також від затримки статевого розвитку центрального походження.

Синдром Свайєра часто плутають із синдромом Свайєра-Джеймса-Маклеода. Ці патології не мають нічого спільного та принципово відрізняються одна від одної.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Лікування синдрому Свайєра

З огляду на те, що дисгенетичні гонади мають підвищений онкологічний ризик, їх видаляють якомога раніше – у дитинстві або одразу після встановлення діагнозу синдрому Свайєра.

Після операції всім пацієнтам, починаючи з підліткового віку, призначається замісна гормональна терапія. Це дозволяє адекватно формувати вторинні статеві ознаки, а також служить профілактичним заходом проти патологій кісткової системи (остеопорозу).

Замісну терапію синдрому Свайєра бажано розпочинати у віці 14-15 років. Переважними препаратами є кон'юговані естрогенні препарати (Премарин у дозі 625 мкг щодня) та β-естрадіольні препарати (Прогінова у дозі 1 мг щодня). Допустимо нанесення естрогенних препаратів на зовнішню шкіру: у таких випадках використовується, наприклад, Дивігель.

Гормональна терапія синдрому зазвичай є довготривалою – до очікуваного нормального настання менопаузи (вік близько 50 років). Періодично під час гормонального курсу лікар оцінює адекватність індивідуально підібраної терапії.

Пацієнтки із синдромом Свайєра не мають власних яйцеклітин. Однак у деяких випадках після процедури ЕКЗ можливо доносити вагітність до кінця (використовуються донорські клітини).

Профілактика

Профілактичні заходи щодо запобігання розвитку синдрому Свайєра та інших хромосомних аномалій у плода зазвичай є складними та складаються з кількох етапів.

1. Перший етап профілактики слід проводити на етапі планування вагітності. Метою цього етапу є викорінення причин, які можуть спровокувати розвиток вроджених вад або хромосомних збоїв. Батькам майбутньої дитини слід уникати впливу всіх шкідливих факторів на її здоров'я: шкідливих промислових викидів, неякісної їжі, ліків, шкідливих звичок, побутової хімії тощо. Приблизно за пару місяців до зачаття жінці потрібно приймати спеціальні полівітаміни для вагітних, а також запобігати розвитку гострих респіраторних вірусних інфекцій та грипозних інфекцій.
2. Другий етап передбачає відвідування генетика: необхідно визначити наявність несприятливої спадковості та, за потреби, підібрати найефективніший метод сімейної профілактики.
3. Третій етап профілактики синдрому Свайєра проводиться вже під час вагітності. Жінка повинна пильно стежити за своїм здоров'ям, не палити, не вживати алкоголь, не приймати ліки без призначення лікаря. Вона також повинна правильно харчуватися, проводити достатньо часу на свіжому повітрі тощо.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Прогноз

Всі пацієнтки з діагнозом синдрому Свайєра потрапляють до групи абсолютного безпліддя. Навіть при щомісячному циклі вагітність або не настає, або її настання категорично не рекомендується через підвищений ризик різних ускладнень та аномалій у майбутньої дитини.

Більшості пацієнтів лікарі радять видалити гонади, оскільки існує високий ризик розвитку злоякісної пухлини.

Синдром Свайєра – це вроджена, невиліковна патологія.

[ 36 ]