Синдром Шерешевського-Тернера

Синдром Тернера (синдром Шерешевського-Тернера, синдром Бонневі-Ульріха, синдром 45, X0) є наслідком повної або часткової відсутності однієї з двох статевих хромосом, фенотипічно визначеної як жіноча. Діагноз ґрунтується на клінічних проявах і підтверджується дослідженням каріотипу. Лікування залежить від проявів і може включати хірургічне втручання з приводу вад серця, а часто й терапію гормоном росту при низькому зрості та замісну терапію естрогенами за відсутності статевого дозрівання.

Вперше клінічно описаний російським ендокринологом Н. А. Шерешевським у 1926 році. Синдром був цитогенетично верифікований у 1959 році. Популяційна частота становить 1:5000 жінок.

[ 1 ], [ 2 ]

Епідеміологія синдрому Шерешевського-Тернера

Синдром Тернера зустрічається приблизно у 1/4000 живонароджених і є найпоширенішою аномалією статевих хромосом у жінок. Водночас 99% вагітностей з каріотипом плода 45, X закінчуються спонтанним викиднем.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Що викликає синдром Тернера?

Приблизно 50% пацієнтів із синдромом Тернера мають каріотип 45,X; приблизно у 80% випадків батьківська Х-хромосома втрачена. Більшість із решти 50% мають мозаїчний каріотип (наприклад, 45,X/46,XX або 45,X/47,XXX). Серед пацієнтів з мозаїчним каріотипом фенотип може варіюватися від типового для синдрому Тернера до нормального. Іноді дівчата із синдромом Тернера можуть мати одну нормальну Х-хромосому та одну кільцеву Х-хромосому; для формування кільцевої хромосоми вона повинна втратити частину як короткого, так і довгого плечей. Деякі дівчата із синдромом Тернера можуть мати одну нормальну Х-хромосому та одну ізохромосому, що складається з двох довгих плечей Х-хромосоми, що утворилися при втраті короткого плеча. Такі дівчата, як правило, мають багато фенотипових ознак синдрому Тернера; таким чином, здається, що поділ короткого плеча Х-хромосоми відіграє важливу роль у формуванні фенотипу синдрому Шерешевського-Тернера.

Патогенез синдрому Шерешевського-Тернера

Відсутність або зміна статевої хромосоми призводить до порушення дозрівання яєчників, відсутності або пізнього часткового статевого дозрівання та безпліддя.

Симптоми синдрому Шерешевського-Тернера

У багатьох новонароджених спостерігаються лише дуже легкі прояви; однак у деяких спостерігається виражена дорсальна лімфедема рук і ніг, а також лімфедема або шкірні складки на задній поверхні шиї. Інші поширені аномалії включають перетинчасті складки на шиї, широкі груди та втягнуті соски. Уражені дівчата мають низький зріст порівняно з членами сім'ї. Менш поширені ознаки включають низьку лінію росту волосся на задній поверхні шиї, птоз, множинні пігментні невуси, короткі четверті п'ясткові та плеснові кістки, виступаючі подушечки пальців із завитками на кінцях пальців та гіпопластичні нігті. Також відзначається вальгусна деформація кубітусу (hallux valgus).

До поширених серцевих аномалій належать коарктація аорти та двостулкового аортального клапана. Гіпертензія часто розвивається з віком, навіть за відсутності коарктації. Поширеними є аномалії нирок та гемангіоми. Іноді в шлунково-кишковому тракті виявляються телеангіектазії з подальшою шлунково-кишковою кровотечею або втратою білка.

Дисгенезія гонад (заміщення яєчників двосторонніми тяжами фіброзної строми без розвитку статевих клітин) спостерігається у 90% пацієнток, що призводить до відсутності статевого дозрівання, відсутності збільшення грудей та аменореї. Водночас у 5-10% уражених дівчат спонтанно настає менархе, і дуже рідко уражені жінки є фертильними та мають дітей.

Розумова відсталість зустрічається рідко, але у багатьох пацієнтів спостерігається зниження деяких перцептивних здібностей і, як наслідок, низькі бали в невербальних тестах і з математики, навіть якщо бали за вербальним компонентом тестів на інтелект є середніми або навіть високими.

• Затримка росту, часто з народження (100%).
• Дисгенезія гонад з аменореєю та безпліддям.
• Лімфатичний набряк тильної поверхні кистей і стоп (40%).
• Широка грудна клітка з поєднаною деформацією грудини.
• Широко розставлені, гіпопластичні та втягнуті соски (80%).
• Аномальної форми та виступаючих вух (80%).
• Низький темп росту волосся.
• Коротка шия з надлишком шкіри та крилоподібними складками (80%).
• Кубітус вальгус (70%).
• Вузькі, гіперувігнуті та вдавлені нігті (70%).
• Вроджені вади нирок (60%).
• Втрата слуху (50%).
• Вроджені вади серця та аорти (коарктація аорти та патологія клапанів, розширення та розшарування аорти) (20-40%).
• Ідіопатична артеріальна гіпертензія (АГ) (27%).

Діагностика синдрому Шерешевського-Тернера

У новонароджених діагноз можна запідозрити за наявністю лімфедеми або крильової складки шиї. За відсутності цих змін діагноз у деяких дітей виявляється пізніше на основі низького зросту, аменореї та відсутності статевого дозрівання. Діагноз підтверджується каріотипним дослідженням. Для виявлення вроджених вад серця показана ехокардіографія або МРТ.

Цитогенетичний аналіз та дослідження за допомогою Y-зонда проводяться всім особам з дисгенезією гонад, щоб виключити мозаїцизм з клітинною лінією з каріотипом 46, XY (45, X/46XY). Ці пацієнти зазвичай мають жіночий фенотип з різними ознаками синдрому Тернера. Вони мають підвищений ризик розвитку злоякісних новоутворень гонад, особливо гонадобластоми, тому гонадектомію слід проводити профілактично одразу після встановлення діагнозу.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Фізичний огляд

Діагноз ставиться на основі характерної клінічної картини: коротка шия з надлишком шкіри та складками крила у новонароджених дівчаток, лімфедема кистей та/або стоп, вроджені вади лівих відділів серця або аорти (особливо коарктація аорти ), затримка росту та статевого розвитку в період статевого дозрівання у дівчаток.

Лабораторні дослідження

Цитогенетичне тестування підтверджує відсутність Х-хромосоми або її структурні зміни.

Лікування синдрому Шерешевського-Тернера

Специфічного лікування цього генетичного захворювання не існує. Коарктація аорти зазвичай лікується хірургічно. Інші вади серця лікуються за допомогою динамічного спостереження та хірургічної корекції за необхідності. При лімфедемі використовуються компресійні панчохи.

Терапію рекомбінантним гормоном росту людини можна розпочати, якщо зріст нижчий за 5-й процентиль, з початкової дози 0,05 мг/кг підшкірно один раз на день. Як правило, для початку статевого дозрівання у віці від 12 до 13 років необхідна замісна терапія естрогенами кон'югованими естрогенами перорально 0,3 мг або мікронізованим естрадіолом 0,5 мг один раз на день. Потім для підтримки вторинних статевих ознак призначаються пероральні контрацептиви, що містять лише прогестин. Гормон росту продовжують приймати разом із терапією статевими гормонами до закриття зон росту, після чого терапію гормоном росту припиняють. Продовження замісної терапії статевими гормонами допомагає досягти оптимальної щільності кісток та розвитку скелета.

Синдром Тернера лікується шляхом корекції низького зросту за допомогою курсів людського соматропіну, а також шляхом розвитку вторинних статевих ознак шляхом введення естрогенів.

Який прогноз при синдромі Тернера?

Синдром Шерешевського-Тернера має сприятливий прогноз для життя та інтелектуального розвитку. Несприятливий для дітородіння.