Тимома у дорослих і дітей

Серед досить рідкісних новоутворень фахівці виділяють тимому, яка являє собою пухлину епітеліальної тканини тимуса, одного з основних лімфоїдно-залозистих органів імунної системи.

Епідеміологія

Серед усіх видів раку частка пухлин тимуса становить менше 1%. За оцінками ВООЗ, захворюваність на тимому становить 0,15 випадків на 100 000 осіб. А наприклад, у Китаї загальна захворюваність на злоякісну тимому становить 6,3 випадки на 100 000 осіб. [ 1 ]

Тимома переднього середостіння, на яку припадає 90% усіх пухлин вилочкової залози, становить 20% пухлин цієї локалізації – у верхній частині грудної клітки, під грудиною.

В інших випадках (не більше 4%) пухлина може виникати в інших ділянках, і це медіастинальна тимома.

Причини тимоми

Біологія та класифікація новоутворень, пов'язаних з тимусом, є складними медичними питаннями, а точні причини виникнення тимоми тимусу досі невідомі. Ця пухлина зустрічається однаково у чоловіків і жінок, причому тимома частіше зустрічається у дорослих людей.

Але пухлина вилочкової залози у молодих людей, як і тимома у дітей, зустрічається рідко. Хоча вилочкова залоза (тимус) найбільш активна в дитячому віці, оскільки імунна система, що розвивається, потребує великої кількості Т-лімфоцитів, які виробляються цією залозою.

Тимус, досягаючи найбільших розмірів у період статевого дозрівання, у дорослих поступово інволютує (зменшується в розмірах), а його функціональна активність мінімальна.

Більше інформації в матеріалі - Фізіологія вилочкової залози (тимусу)

Фактори ризику

Спадкові чи екологічні фактори ризику, що сприяють розвитку тимоми, також не були виявлені. І сьогодні вік та етнічна приналежність вважаються факторами ризику, підтвердженими клінічною статистикою.

Ризик виникнення цього виду новоутворення зростає з віком: тимоми частіше спостерігаються у дорослих віком 40-50 років, а також після 70 років.

За даними американських онкологів, у Сполучених Штатах ця пухлина найчастіше зустрічається серед азіатів, афроамериканців та жителів островів Тихого океану; тимома найменш поширена серед білих та латиноамериканців. [ 2 ]

Патогенез

Як і причини, патогенез тимоми залишається загадкою, але дослідники не втрачають надії розгадати її та розглядають різні версії, включаючи УФ-опромінення та радіацію.

Тимус виробляє Т-лімфоцити, забезпечує їх міграцію до периферичних лімфоїдних органів та індукує вироблення антитіл В-лімфоцитами. Крім того, цей лімфоїдно-залозистий орган виділяє гормони, що регулюють диференціацію лімфоцитів та складні взаємодії Т-клітин у тимусі та тканинах інших органів.

Тимома є епітеліальною пухлиною та росте повільно – з проліферацією нормальних або модифікованих медулярних епітеліальних клітин (схожих на нормальні). Фахівці зазначають, що епітеліальні клітини, що складають злоякісну тимому, можуть не мати типових ознак злоякісності, що визначає цитологічні характеристики цієї пухлини. А її злоякісна поведінка, що спостерігається у 30-40% випадків, полягає в інвазії в навколишні органи та структури.

Аналіз взаємозв'язку між тимомою та іншими захворюваннями показав, що майже всі вони мають аутоімунну природу, що може свідчити про порушення толерантності імунокомпетентних клітин та формування стійкої аутоімунної реакції (клітинної аутореактивності). Найпоширенішим супутнім станом (у третини пацієнтів) є міастенія з тимомою. Міастенія гравіс пов'язана з наявністю аутоантитіл до ацетилхолінових рецепторів нервово-м'язових синапсів або до ферменту м'язової тирозинкінази.

Також встановлено кореляцію між пухлинами цього типу та такими одночасно протікаючими аутоімунними захворюваннями, як: поліміозит та дерматоміозит, системний червоний вовчак, еритроцитарна аплазія (у половини пацієнтів), гіпогаммаглобулінемія (у 10% пацієнтів), бульозні дерматози (пухирчатка), перніциозна або мегалобластна анемія (хвороба Аддісона), неспецифічний виразковий коліт, хвороба Кушинга, склеродермія, дифузний токсичний зоб, тиреоїдит Хашимото, неспецифічний аортоартеріїт (синдром Такаясу), синдром Шегрена, гіперпаратиреоз (надлишок паратгормону), хвороба Сіммондса (пангіпопітуїтаризм), синдром Гуда (комбінований B- та T-клітинний імунодефіцит).

Симптоми тимоми

У 30-50% випадків симптоми росту пухлини в епітеліальній тканині тимуса відсутні, і, як зазначають рентгенологи, тимому випадково виявляють на рентгенограмі (або комп'ютерній томографії) грудної клітки під час обстеження, проведеного з іншої причини.

Якщо пухлина проявляється, перші ознаки відчуваються у вигляді дискомфорту та тиску в грудях та загрудинному просторі, що може супроводжуватися задишкою, постійним кашлем, болем у грудях невизначеного характеру та іншими ознаками синдрому верхньої порожнистої вени.

Пацієнти з міастенією гравіс з тимомою скаржаться на втому та слабкість (наприклад, труднощі з підняттям руки для розчісування волосся), подвійне бачення (диплопія), утруднене ковтання (дисфагія) та опущення верхніх повік (птоз). [ 3 ], [ 4 ]

Стадії

Ріст тимоми та ступінь її інвазивності визначаються стадіями:

I – пухлина повністю інкапсульована та не проростає в жирову тканину середостіння;

IIA – наявність пухлинних клітин поза капсулою – мікроскопічне проникнення крізь капсулу в навколишню жирову тканину;

IIB – макроскопічне проникнення через капсулу;

III – макроскопічне ураження сусідніх органів;

IVA – є плевральні або перикардіальні метастази;

IVB – наявність лімфатичних або гематогенних метастазів у позагрудних ділянках.

Форми

Поведінка цих пухлин непередбачувана, і більшість із них здатні розвиватися в рак і поширюватися за межі залози. Отже, тимоми можуть бути доброякісними або злоякісними; злоякісна (або інвазивна) тимома – це пухлина, яка поводиться агресивно. Більшість західних експертів класифікують тимому як злоякісну неоплазію. [ 5 ]

Об'єднавши та систематизувавши раніше існуючі класифікації пухлин тимуса, експерти ВООЗ розділили всі види тимом залежно від їх гістологічного типу.

Тип А – це медулярна тимома, що складається з неопластичних епітеліальних клітин тимуса (без ядерної атипії); у більшості випадків пухлина інкапсульована та має овальну форму.

Тип AB – це змішана тимома, яка має суміш веретеноподібних та круглих епітеліальних клітин або лімфоцитарних та епітеліальних компонентів.

Тип B1 – це кортикальна тимома, що складається з клітин, подібних до епітеліальних клітин залози та її кори, а також ділянок, подібних до мозкової речовини тимуса.

Тип B2 – це кортикальна тимома, новоутворена тканина якої має набряклі епітеліальні ретикулярні клітини з везикулярними ядрами та масивами Т-клітин і В-клітинних фолікулів. Пухлинні клітини можуть накопичуватися поблизу судин тимуса.

Тип B3 – епітеліальна або плоскоклітинна тимома; складається з пластинчасто-зростаючих полігональних епітеліальних клітин з атипією або без неї, а також непухлинних лімфоцитів. Вважається високодиференційованою тимічною карциномою.

Тип C – тимічна карцинома з гістологічною атипією клітин.

Коли тимома поводиться агресивно та інвазивно, її іноді називають злоякісною.

Ускладнення і наслідки

Наслідки та ускладнення тимоми зумовлені здатністю цих новоутворень проростати в сусідні органи, що призводить до порушення їх функцій.

Метастази зазвичай обмежуються лімфатичними вузлами, плеврою, перикардом або діафрагмою, а екстраторакальні (поза грудною кліткою) метастази – у кістки, скелетні м’язи, печінку, черевну стінку – трапляються рідко.

За наявності тимоми у пацієнтів ризик розвитку раку зростає майже в чотири рази, а вторинні злоякісні новоутворення можуть бути виявлені в легенях, щитовидній залозі та лімфатичних вузлах.

Крім того, тимома – навіть після повної резекції – може рецидивувати. Як показує клінічна практика, рецидиви тимоми трапляються у 10-30% випадків через 10 років після видалення.

Діагностика тимоми

Окрім анамнезу та огляду, діагностика тимоми включає цілий комплекс обстежень. Призначені аналізи спрямовані на виявлення супутніх захворювань та наявності паранеопластичного синдрому, а також визначення можливого поширення пухлини. Це загальний та повний клінічний аналіз крові, аналіз на антитіла, рівень гормонів щитовидної залози та паратиреоїдного гормону, АКТГ тощо [ 6 ].

Інструментальна діагностика передбачає візуалізацію за допомогою обов'язкової рентгенографії грудної клітки (у прямій та бічній проекції), ультразвукового дослідження та комп'ютерної томографії. Також може знадобитися проведення торакальної МРТ або ПЕТ (позитронно-емісійної томографії).

На рентгенівському знімку тимома виглядає як овальна, рівномірно або злегка хвилясто окреслена тінь – часточкове ущільнення м’яких тканин, дещо зміщене вбік відносно середини грудної клітки.

На КТ тимома виглядає як велике скупчення неопластичної тканини в області середостіння.

За допомогою тонкоголкової аспіраційної біопсії (під контролем КТ) отримують зразок тканини пухлини для гістологічного дослідження. Хоча можливість найбільш точно визначити тип новоутворення можлива лише за допомогою післяопераційної гістології – після його видалення: через гістологічну гетерогенність тимом, що ускладнює їх класифікацію в певний тип.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика повинна враховувати можливість наявності у пацієнта: тимомегалії, гіперплазії тимусу, тимоліпоми, лімфоми, вузлової форми ретростернального зоба, перикардіальної кісти або туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

Лікування тимоми

Як правило, лікування епітеліальної пухлини тимуса I стадії починається з хірургічного втручання з видалення тимоми (шляхом повної серединної стернотомії) з одночасною резекцією тимуса – тимектомією. [ 7 ]

Хірургічне лікування пухлин II стадії також передбачає повне видалення тимуса з можливою ад'ювантною променевою терапією (для пухлин високого ризику).

На стадіях IIIA-IIIB та IVA комбіновано: хірургічне втручання (включаючи видалення метастазів у плевральній порожнині або легенях) – до або після курсу хіміотерапії чи променевої терапії. Перфузійна хіміотерапія, таргетна та променева терапія можуть бути використані у випадках, коли видалення пухлини не дає очікуваного ефекту або пухлина є особливо інвазивною. [ 8 ]

У хіміотерапії використовуються доксорубіцин, цисплатин, вінкристин, сунітиніб, циклофосфамід та інші протипухлинні препарати. Хіміотерапію призначають усім неоперабельним пацієнтам. [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лікування тимоми IVB стадії проводиться за індивідуальним планом, оскільки загальних рекомендацій не розроблено.

Прогноз

Тимоми ростуть повільно, і шанси на успішне вилікування набагато вищі, якщо пухлину виявляти на ранніх стадіях.

Зрозуміло, що для тимом III-IV стадії, порівняно з пухлинами I-II стадії, прогноз менш сприятливий. Згідно зі статистикою Американського онкологічного товариства, якщо п'ятирічна виживаність для I стадії оцінюється в 100%, для II стадії – в 90%, то для тимом III стадії вона становить 74%, а для IV стадії – менше 25%.